实验诊断学教案.docx

1、实验诊断学教案(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！)(撰稿人：钟宁 王岩)概论：实验诊断（laboratory diagnosis）主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料(一)临床检验的进展和现状 随着近几十年来医学基础学科和边缘学科如分子生物学、细胞学、遗传学、免疫学、生物化学、核医学等，以及计算机、生物医学工程等的基础理论和技术的飞速发展，与临床检验之间的联系更为广泛密切，相互交叉渗透日益深人，实验手段和内容不断丰

2、富，已使临床检验逐渐从临床医学领域中分离出来，形成了一间现代医学中新兴的独立的学科。配备微型电脑的各种自动化检测仪，逐步在全国各级医疗机构普及应用，使临床医学检验的面貌日新月异，发生了根本的变化。己从手工操作发展到快速的高度自动化分析;从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定量试验;从应用常量标本一次检测一个项目发展到应用微量或超微量标本一次检验多个项目;从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤就可检测的无创伤性检测方法等。大型实验室还设置电子计算机终端，以完成检验资料的处理、贮存和检索。在有条件的医疗机构，有关专业学科还建立起相匝的临床实验室，开展高难新尖实验项目的研究和推广，从而使检验内容更臻

3、先进完善，诊断水平不断提高，使临床医学检验成为发展最为迅速、应用高新精尖技术最为集中的学科之一。这些变化推动临床检验在疾病的诊断和防治中发挥着日益重要的作用。(二)实验诊断学与检验医学 实验诊断学与检验医学虽然同属临床医学检验的范围但两者的研究和教学的目的各有所侧重。实验诊断学是以检验的临床应用为目的，而检验医学则是以检验方法的研究和改进为目的。实验诊断学是临床医学各专业诊断学教学的主要内容，为基础课与临床课之间的桥梁课程，是解释疾病规律以及诊断和防治疾病最基本的理论和方法。教学重点是使学生掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用 通过检验结果所反映的机体功能状态、病理变化或病因等客观资料，

4、进行全面系统的综合分析，来判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评估等。检验医学则是着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容。红细胞计数(red blood cell count)(一)原理 用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。(二)方法 显微镜计数法。(三)参考值成年男性 4.05.51012L 成年女性 3.551012L初生儿 671012L(四)临床意义1.红细胞减少指单位容积血液内的

5、红细胞数和血红蛋白含量低于参考值的下限。(1)生理性减少婴幼儿由于生长发育迅速和血容量的增加常导致造血原料的相对不足，如未能注意补充可致贫血。妊娠，特别是中、后期妊娠，为适应胎盘血循环的需要，血浆容量明显增加而导致血液稀释及造血原料相对不足均可导致贫血。某些老年人造血功能减退而出现贫血。(2)病理性减少见于各种原因寻致的贫血，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障碍、红细胞破坏或丢失过多等。2.红细胞增多指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量高于参考值的上限。(1)相对性增多见于血浆中水份丢失过多血液浓缩而使其有形成分相对增多。如大面积烧伤、连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿以及消化道恶性肿瘤晚期长期

6、不能进食等。(2)绝对性增多指由于某些原因引起血液中红细胞绝对值增加。生理性增多多与机体缺氧、血中促红细胞生成素水平升高，骨髓加速释放红细胞等有关.见于高原生活、胎儿和新生儿、剧烈的体力劳动等。病理性增多见于严重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法鲁四联症、严重的肺气肿、肺源性心脏病。肺动静脉瘘等。真性红细胞增多症为干细胞疾病，其特点为血容量持续不断地增加，红细胞数可达(710)1012L，血红蛋白可高达170250gL之间。血红蛋白测定(一)原理 血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，后者与氰结合形成稳定的棕色氰化高铁血红蛋白(HiCN)，HiCN在规定的波长和液层厚度的条件下具

7、有一定的消光系数，据此可求出血红蛋白浓度。(二)方法 氰化高铁血红蛋白法(三)参考值成年男性120165gL成年女性110150gL初生儿170200gL(四)临床意义 同红细胞计数。但在各种贫血时红细胞与血红蛋白的减低不一定呈平行关系。染色血涂片成熟红细胞形态学检查各种贫血时，随着贫血程度的加重成熟红细胞常可出现大小、形态、染色等形态学方面的改变，这些变化对于推断贫血的原因有一定参考价值。(一)红细胞大小和血红蛋白含量方面1.红细胞大小方面正常红细胞(normocyte)平均直径7.5m小红细胞(microcyte)直径10m巨红细胞(megalo cyte)和超巨红细胞(extra meg

8、alocyte)前者直径15m，后者20m。红细胞大小不等(anisocytosis)指红细胞之间直径相差悬殊(相差一倍以上)的情况，常见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血。2.血红蛋白含量方面正常色素性(normochromic)红细胞经瑞姬氏染色后呈淡琥珀色，中心13处着色较淡为生理性中心淡染区。低色素性()在并不厚的血涂片上成熟红细胞之间平行叠连呈串状排列。主要见于高球蛋白血症（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症）、高纤维蛋百原血症等。 7.红细胞形态不整(poikilocytosis)指成熟红细胞形态发生各种明显变异而言，如三角形、泪滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等。畸形红细胞增多主要

9、见于较严重的巨幼细胞性贫血及DIC时。(三)红细胞内出现异常结构1.嗜碱性点彩(basophilic stippling)指瑞氏染色条件下红细胞胞质内存在的嗜碱性黑蓝色颗粒，实为残存的核糖核酸等嗜碱性物质。常见于重金属中毒及较严重的增生性贫血等。2.染色质小体(Howell-Jolly bodies)系位于成熟或幼红细胞胞质中的紫红色圆形小体，直径多为12m，可一个或数个，其本质为细胞核的残余物.常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除后。3.卡博氏环（Cabots ring）为一紫红色细圈状结构多位于嗜多色性红细胞及点彩红细胞的胞质中，可能为幼红细胞核膜的残余物也可能为胞质脂蛋白变性所致。常

10、见于溶血性贫血、较严重的巨幼细胞性贫血等。4.有核红细胞（nucleated erythrocyte） 由于髓血屏障的存在，正常成人外周血不见有核红细胞。在溶血牲贫血(包括急、慢性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血)及造血系统恶性疾患(如各种类型的白血病及骨髓转移癌等)等常于外周血中见到数量不等的幼红细胞。白细胞计数和白细胞分类(White blood cell count and differential count)(一)原理 将全血用稀酸溶液稀释一定倍数并破坏红细胞后充入血细胞计数池内，显微镜下计数一定体积内的白细胞数，经换算求出每升血液内的白细胞数。(二)方法 显微镜计数法(三)参考值白细胞计

11、数成人410109L新生儿1520109L白细胞分类中性杆状核粒细胞1%5%中性分叶核粒细胞50%70%嗜酸性粒细胞0.5%5%嗜碱性粒细胞0%1%淋巴细胞20%40%单核细胞3%8%(四)临床意义1.中性粒细胞增多、减少的临床意义由于中性粒细胞在白细胞中所占百分率最高(50%70%)，因此它的数值增减是影响白细胞总数的关键。(1)中性粒细胞增多生理性增多见于胎儿、新生儿，妊娠5个月以上白细胞增多可达15109L，分娩时疼痛和产伤可使其进一步增高，如无合并10症于产后2周左右恢复正常;剧烈运动、严寒、暴热等刺激也可见白细胞增多。以上一过性白细胞增多在去除影响因素后不久则可恢复正常，系边缘池内的

12、白细胞过多地进入循环池所致，而持续时间较长的白细胞增多则与贮备池加快释放等有关。病理性增多A.反应性增多最常见于急性化脓菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。其白细胞总数的增高视感染范围、严重程度及机体反应性如何而有所不同.轻度感染时白细胞总数可正常，分类时可见中性粒细胞百分率增高;中度感染时白细胞多l0109个L并可伴轻度核象左移；重度感染时白细胞明显增高常20109个L并出现明显的核象左移。感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大手术后、心肌梗塞等均可见白细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。大

13、量血细胞破坏内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速增高，达20109L，且可出现于血红蛋白降低之前。急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞)增多。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。B.肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者白细胞一般100109L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。(2)中性粒细胞减少某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(

14、如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒感染时如无并发症均可见白细胞减少。某些血液病 如再生障碍性贫血及非白血性白血病，此时白细胞可10%。B.寄生虫病特别是肠道寄生虫如钩虫、蛔虫感染等。C.某些皮肤病湿疹、天疱疮、银屑病、剥脱性皮炎等可见血中嗜酸粒细胞轻或中度增多。D.某些传染病一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少唯猩红热时嗜酸粒细胞增多，可能系乙型溶血性链球菌能产生活化补体的酶继而引起嗜酸粒细胞增多。肿瘤性或持续性增多A.某些恶性肿瘤尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病及某些上皮系肿瘤，肺癌时也可见嗜酸粒细胞增多。B.某些血液病慢性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞可10%，并可见其幼稚型;罕见的嗜酸粒细胞

15、性白血病，其白血病性嗜酸粒细胞可达90%，出现较多的幼稚型，并可见形态学改变。(2)嗜酸粒细胞减少 由于嗜酸粒细胞在白细胞中所占百分率较低故其减少多无临床意义。在长期应用肾上腺皮质激素时由于它抑制组胺合成可间接导致嗜酸粒细胞减少。3.嗜碱粒细胞增多、减少的临床意义(1)嗜碱粒细胞增多见于慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多，可达10%或更多。罕见的嗜碱性粒细胞性白血病嗜碱粒细胞异常增多，可达20%以上，多为幼稚型。骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多。(2)嗜碱粒细胞减少 由于嗜碱粒细胞所占百分率甚低故其减少多无临床意义.于速发型过敏性反应如寻麻疹、过敏性休克、促肾上腺皮质激素和糖皮

16、质激素应用过量以及应激反应等可见嗜碱粒细胞减少。4.淋巴细胞增多、减少的临床意义(1)淋巴细胞增多生理性增多 出生后一周的婴儿淋巴细胞可达50%以上，可持续到67岁，其后逐漱接近成人的数值。病理性增多A.相对增多 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等因中性粒细胞明显减少以致淋巴细胞百分率相对增高。B.绝对性增多 某些病毒或细菌所致的传染病如风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳等常见淋巴细胞增多；某些慢性感染如结核病恢复期亦可见淋巴细胞增多；急、慢性淋巴细胞性白血病时前者以原幼淋巴细胞为主，后者则以白血病性成熟淋巴细胞为主，并均可导致白细胞总数增高.白血病性淋巴肉瘤时

17、多以原、幼淋巴细胞为主。(2)淋巴细胞减少 主要见于长期接触放射线和应用肾上腺皮质激素之后，在急性化脓性感染时由于中性粒细胞明显增高导致淋巴细胞相对减少。5.单核细胞增多、减少的临床意义(1)单核细胞增多生理性增多 出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达15%，儿童亦可较成入稍高。病理性增多。A.某些感染 如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期均可见单核细胞增多.活动性结核如严重的浸润性肺结核、粟粒性结核等单核细咆百分率可明显增高，可达30%以上而使白细胞总数可达20109LB.某些血液病 粒细胞缺乏症的恢复期可见一过性单核细胞增多;恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征

18、(MDS)等单核细胞也可增多；急性单核细胞性白血病时白细胞总数增高且出现大量原始、幼稚单核细胞，成熟单核细胞亦可增多。(2)单核细胞减少的意义不大。中性粒细胞的核象变化(一)核象左移外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移.核象左移最赏见于急性化脓性感染，急性中毒、急性溶血时也可见到。核象左移根据其程度可分为：轻度核象左移仅见杆状核粒细胞增，6%。中度核象左移杆状核粒细胞10%半少数晚幼粒、中幼粒细胞。重度核象左移(类白血病反应)杆状核动力粒细泡25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。(二)核象右移正常人血

19、中的中性粒细胞以分三叶者为主，若5叶者3%时称为核象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致.在应用阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等抗代谢药物及炎症的恢期时也可见到核象右移现象。白细胞常见的病理形态(一)中性粒细胞的病理形态1.大小不均(anisocytosis)指中性细胞体积大小悬殊的情况而言。常见于一些病程较长的化脓性炎症。其发生机理可能是在内毒素等作用下骨髓内中性粒细胞的前细胞发生顿挫性不规则分裂的后果。2.中毒颗粒（toxic guanulation)中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑蓝色颗粒

20、。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等。3.空泡变性(vaculoation)中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果。最常见于严重感染特别是败血症时。Jordan异常时无任何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空泡，此为家常族性异常。4.核变性(degeneration of nucleus)核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎时则核的轮廓不清.临床意义同空泡变性等。(二)淋巴细胞的病理形态1.异型淋巴细咆(abnormol

21、lymphocyte)导型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到.Downey根据异型淋巴细胞的形态将其分为以下三型：I型(空泡型)最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一般无颗粒。型(不规则型)胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。型(不成熟型或幼稚型)胞体较大，核大呈圆形

22、或椭圆形，染色质较细致，可有12个核仁.胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。一般的病毒感染异型淋巴细胞可2%，但一般10%，有辅助诊断的意义。2.具有卫星核(sattllet nucleus)的淋巴细胞即在淋巴细胞的主核旁边另有一个游离的小核。其形成系当染色体受损后，在细胞有丝分裂末期，丧失着丝点的染色单体或其片断被两个子代细胞所排除而形成卫星核.此种细胞常见于接受较大剂量的电离辐射之后或其他理化因子、抗癌药物等对细胞造成损伤时。常作为致畸、致突变的客观指标之一。红细胞比积(Hematocrit)测定(一)原理

23、将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和时间离心沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。(二)方法 温氏法(三)参考值男性42%49%女性37%43%(四)临床意义1.红细胞比积增高见于(1)各种原因导致的血液浓缩如大面积烧伤，连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿等。(2)真性红细胞增多症。(3)新生儿。2.红细胞比积减低见于各种贫血。红细胞平均数值测定(一)原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数。(二)计算方法及参考值1.平均红细胞体积(Mean corpuscula

24、r volume，MCV)指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。每升血液中的红细胞体积(L)1015MCVfl每升血液中的红细胞数量参考值 8292fl2.平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular ，MCH)指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位。每升血液中血红蛋白浓度(g)1012MCHpg每升血液中红细胞数量参考值 2731pg3.平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular concentration，MCHC)指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克升(gL)表示。每升血液中血红蛋白浓度(gL)MCHCgL每升血液中红细胞比积(

25、LL)参考值 320360gL(三)临床意义 根据MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。贫血的形态学分类鉴别表贫血形态与分类MCV(8292fl)MCH(2731pg)MCHC(320360gL)*病因大细胞性贫血9231320360缺乏叶酸、维生素B12如营养性巨幼细胞性贫血、妊娠期巨幼细胞性贫血、恶性贫血等正常细胞性贫血82922731320360急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等单纯小细胞性贫血8227320360见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等小细胞低色素性贫血822710%。(2)缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血在给予

26、铁剂、维生素B12、叶酸治疗之后,可见网织红细胞明显增加。2.网织红细胞减低提示骨髓造血功能低下,见于再生障碍性贫血。红细胞沉降率测定红细胞的沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血流中的红细胞由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷而使其相互排斥，彼此分散悬浮而下沉缓慢。影响血沉增快的主要因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成。已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态等也可影响血沉。(一)原理 将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上l小时，读取红细

27、胞下沉后暴露出的血浆段高度。(二)方法 Westergren法(三)参考值成年男性015mm H*3血细胞分析仪则采用了激光流式细胞分析、细胞化学染色、细胞分光光度术等多项技术。Technicon H*3的分析参数可达四十余项，对红细胞除可作一般分析外尚可对单个细胞内血红蛋白含量、浓度、细胞大小不等、高低色素性变化做出定量描述，而且可测定网织红细胞的数量、形态、体积、血红蛋白含量及浓度等.对白细胞可分出三类5种并提示幼稚细胞数量，还可对核象左移、核象右移、过氧化物酶染色强度作定量描述，而且还能分析淋巴细胞亚群等。此类综合型仪器的性能代表了当今血液细胞分析仪的最新发展趋势，但价格昂贯，在临床常规血液学检查方面尚难普及。血液细胞分析仪(以电阻型为例)各项分析参数的临床意义(一)红细胞分析参数的临床意义1.定义及参考值范围(1)红细胞数量(red blood cells，RBC)(2)血红蛋白浓度(，HGB，Hb)(3)红细胞比积( corpu