1、医师变更执业注册申请审核表1医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写,表35由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、
2、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多,可另加附页。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮 政编 码原执业级
3、别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字: 年 月 日原执业机构意见印 章负责人: 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人: 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 印 章负责人: 年 月 日拟执业机构意见级 别:类 别:拟聘用科目:印 章负责人: 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级 别:类 别:拟聘用科目: 印 章负责人: 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号:机关地
4、址及邮编:级别:类别:聘用的科目: 印 章负责人: 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注姓名性别出生年月医师资格证书编号医师执业证书编号工作单位联系电话原执业范围拟变更执业范围以下内容由培训机构填写河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书培训时间年 月 日至 年 月 日培训鉴定 科室主任(签字): 年 月 日考核结果 培训机构盖章培训机构负责人(签字) : 年 月 日培训编号培字 号附件: 医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检 医院公章)身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻
5、喉听力左右 医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹 部 包 块其 他外 科身 高 厘米体 重千克医师意见: 签名:皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体 检 结 果结果:(请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果)健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示: 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章医师签名: 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名: 填报日期: 年 月 日
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1