断层解剖学试验操作指导山东大学课程中心.docx

1、断层解剖学试验操作指导山东大学课程中心断层解剖学实验指导李振平 刘树伟 丁 娟山东大学医学院2005.4.前 言一 .断层解剖学实验操作指导的目的和任务在掌握系统解剖学、局部解剖学知识的基础上，对照学习人体横、矢、冠连续断层标本与活体B超、CT、MRI图像，掌握人体主要结构在连续断层中的形态及位置变化规律，为疾病的现代医学影像学诊治和外科手术打下坚实的基础。二. 断层解剖学实验操作指导的基本要求和内容提要绪 论1、掌握人体断层解剖学的定义、特点、研究范围和应用意义。2、掌握人体断层解剖学的常用术语。第一章 头 部一、掌握头部断层解剖学常用基线。Reid基线(Reids base line, R

2、BL) ；Frankfort平面(Frankfort horizontal plane，FHP)上眶耳线(supraorbitomeatal line, SML)连合间线(intercommissural line) 二、触摸骨性标志眉弓 ；额结节；顶结节；颧弓；翼点；乳突；枕外隆突；上项线三、颅骨、脑主要沟回、四、颅脑连续断层标本观察：第三节 颅脑连续横断层标本一、矢状缝层面关键结构：顶骨，矢状缝。二、上矢状窦和大脑上静脉层面 关键结构：上矢状窦，大脑上静脉。三、中央旁小叶层面关键结构：额内侧回，中央旁小叶，楔前叶。四、经中央沟上部层面 此断层为Reid基线上方第13断层，经额骨和顶骨。关键

3、结构：中央沟，额叶，顶叶。五、经中央旁小叶下部层面 此断层为Reid基线上方第11断层，经额骨、顶骨和中央旁小叶。 关键结构：中央前回，中央后回，中央旁小叶。六、经扣带回上部层面此断层为Reid基线上方第10断层，经扣带沟、扣带回和顶枕沟。 关键结构：扣带回，额叶，顶叶，枕叶。七、经半卵圆中心层面 此断层为Reid基线上方第9断层，经骈胝体上方及扣带回下部。 关键结构：半卵圆中心，大脑镰。八、经侧脑室上部层面 此断层为Reid基线上方第8断层，经侧脑室上部和胼胝体干。 关键结构：胼胝体干，侧脑室，尾状核。九、经第三脑室上部层面此断层为Reid基线上方第7断层，经室间孔。 关键结构：基底核，内囊

4、，侧脑室，第三脑室。十、经 松果体层面 此断层为Reid基线上方第6断层，经内囊、丘脑间粘合和上丘。 关键结构：基底核，内囊，松果体。十一、经前连合层面 此断层为reid基线上方第5断层，经前连合和上丘。 关键结构：前连合，中脑，小脑。十二、经鞍上池层面 此断层为Reid基线上方第4断层，经乳头体。关键结构：乳头体，中脑，小脑。十三、经视交叉层面 此断层为Reid基线上方第3断层，经视交叉和漏斗。 关键结构：视交叉，漏斗，第四脑室。十四、经垂体层面 此断层为Reid基线上方第2断层，经垂体和蝶窦。关键结构：垂体，海绵窦，脑桥，小脑。十五、经颈动脉管层面 此断层为Reid基线上方第1断层，此断面

5、经蝶窦。 关键结构：颈动脉管，蝶窦，额窦，筛窦。十六、经枕骨大孔 此断层为reid基线下方第l断层，经枕骨大孔。关键结构：下颌头，延髓，筛窦、。第四节 颌面部横断层标本一、经上直肌和上斜肌二、经视神经和视交叉此断层为Reid基线上方第4断层，经视神经和视交叉。关键结构：筛窦、眼球、泪腺、视神经，视交叉，中脑，小脑幕。三、经海绵窦此断层为Reid基线上方第3断层，经海绵窦。关键结构：蝶窦、海绵窦、筛窦、眶、眼球、颞骨、脑桥、小脑。四、颅底此断层为Reid基线上方第2断层，经颅底。关键结构：筛骨、筛窦、碟窦、筛窦、鼻中隔、脑桥、小脑，颞骨。五、经下颌骨髁突此断层为Reid基线上方第一断层，此断面经

6、Reid基线。关键结构：髁突、翼腭间隙、鼻中隔、上颌窦、翼腭间隙、颅底、脑桥、小脑脚。六、经枕骨大孔上方此断层为Reid基线下方第一断层，经枕骨大孔上方。关键结构：小脑扁桃体、颈静脉孔、鼻咽、鼻泪管、咽旁（外侧）间隙、腮腺、颞下间隙。七、经寰枕关节此断层为Reid基线下方第2断层，经寰枕关节。关键结构：上颌窦、咽隐窝、腮腺、寰椎、颞下间隙、小脑扁桃体、小脑延髓池。鼻中隔外侧是下鼻甲，下鼻道外侧邻上颌窦，上颌窦后外侧邻颞下间隙，由内侧至外侧依次学翼内肌、翼外肌、下颌骨冠突和髁突、颞下间隙、颞肌及咬肌腱八、经寰枢关节此断层为Reid基线下方第3断层，经寰枢关节（图1-30）。关键结构：寰枢关节、腮

7、腺、翼下颌间隙、咬肌间隙。九、经枢椎体上份此断层为Reid基线下方第4断层，经枢椎体上份。关键结构：腭扁桃体、腮腺、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙。十、经枢椎体下份此断层为Reid基线下方第5断层，经枢椎体下份。关键结构：腭扁桃体、腭垂、腮腺、舌、咽外侧间隙。十一、 经第3颈椎体此断层为Reid基线下方第6断层，经第3颈椎体。关键结构：舌、咽、下颌下间隙、咽后间隙。十二、经颈3、4椎间盘此断层为Reid基线下方第7断层，经颈3、4椎间盘。关键结构：舌、舌下间隙。十三、经第4颈椎体此断层为Reid基线下方第8断层，经第4颈椎体。关键结构：舌下间隙、颌下间隙、下颌下腺、颈总动脉分叉。十四、经舌骨体此

8、断层为Reid基线下方第9断层，经颈4、5椎间盘和舌骨体。关键结构：喉、舌骨、会厌。第五节 头部连续矢状断层标本一、头部正中矢状面右面观 此断面为正中矢状面的右面观。 关键结构：胼胝体，大脑半球，第三、四脑室，垂体。二、 头部正中矢状面左面观 关键结构：胼胝体，扣带沟缘支，穹窿，中央沟。三、内囊膝层面正中矢状面右侧第2断层，经内囊膝 关键结构：大脑沟、回，内囊，小脑幕，海绵窦。四、苍白球层面 正中矢状面右侧第3断层，经苍白球。 关键结构：大脑沟、回、内囊，小脑。五、壳层面 正中矢状面右侧第4断层，经壳。 关键结构：大脑沟、回，小脑，面颅。六、颈内静脉层面 正中矢状面右侧第5断层，经颈内静脉 关

9、键结构：大脑沟、回，小脑，翼内肌，翼外肌。七、茎突层面正中矢状面右侧第6断层，经茎突。 关键结构：大脑沟、回，小脑，腮腺，翼外肌。 八、颞下颌关节内侧份层面 正中矢状面右侧第7断层，经颞下颌关节内侧份。 关键结构：大脑沟、回，小脑，腮腺。九、 颞下颌关节外侧份层面 正中矢状面右侧第八断层，经颞下颌关节外侧份。关键结构：大脑沟、回，颞下颌关节，腮腺。十、外耳道层面 正中矢状面右侧第九断层，经外耳道。 关键结构：颞骨鳞部，颞肌，腮腺第六节 头部连续冠状断层标本一、 额窦和大脑额极层面 关键结构：额窦，大脑额极，鼻中隔。二、额嵴层面 关键结构：额叶，眶，鼻腔。三 、筛骨鸡冠层面 关键结构：额叶，眶，

10、鼻腔，上颌窦，口腔。 四、上颌窦中份层面 关键结构：额叶，眶，鼻腔，鼻旁窦，口腔。五、上颌窦后份层面 关键结构：前额区，扣带回，眶，鼻腔，上颌窦，口腔。六、大脑颞极层面关键结构：前额区，扣带回，眶，颞极，翼腭窝。七、胼胝体膝层面关键结构：胼胝体膝，侧脑室前角，前床突，翼外肌。八、垂体层面 关键结构：垂体，Broca 区，隔区，伏隔核，内囊。九、乳头体层面 关键结构：大脑沟、回，海马，内囊。十、红核和黑质层面 关键结构：大脑沟、回，侧脑室，内囊，红核，黑质。十一、小脑中脚层面 关键结构：大脑沟、回，颞横回，内、外侧膝状体，下橄榄核。十二、松果体和四叠体层面 关键结构：大脑沟、回，松果体，四叠体。

11、十三、胼胝体压部层面 关键结构：大脑沟、回，胼胝体压部，小脑幕。十四、侧脑室后角层面关键结构：大脑沟、回，视辐射，小脑。十五、小脑镰层面关键结构：大脑沟、回、小脑幕、小脑镰。十六、窦汇层面关键结构：大脑沟、回，窦汇。五、影像学实验：在阅片灯上，对照观察颅脑CT、MRI（横、矢、冠）图像：1. 颅骨、脑主要沟回、基底核区、脑室、蝶鞍区 2.成对脑池：大脑纵裂池、大脑外侧窝池、大脑脚池、环池、脑桥小脑角池。 3.不成对脑池： 背侧：胼胝体周缘池、帆间池、大脑大静脉池、四 叠体池、小脑上池、小脑延髓池、小脑溪。 腹侧：终板池、交叉池、脚间池、桥池、延池。 4. 颌面部（眶、颞骨、鼻、鼻旁窦、咽、口底

12、、唾液腺、筋膜及其间隙）第八节 脑血管的应用解剖一、脑血管标本观察：颈内动脉、椎动脉、大脑前、中、后动脉的分段名称、分支、行径和分布。二、影像学实验：在阅片灯上，利用MR T2加权（横、矢、冠）图像，对照辨认：颈内动脉、椎动脉、大脑前、中、后动脉的各段表现。第九节 开颅取脑颅被拱形的颅顶骨覆盖，它为一牢固的三层结构。 头皮，通常有头发覆盖。浅筋膜(皮下组织)坚韧而致密，血管，神经走行其中。肌层：由前方的额肌和后方的枕肌组成，两肌间有帽状腱膜相连。腱膜下组织，为疏松结缔组织。颅骨外膜：紧紧的覆盖着颅顶骨，该膜经腱膜下组织与帽状腱膜相连；在缝处与其内的结缔组织相附着，该组织限制了额、枕肌的运动。血

13、管、感觉神经，由外周到达颅顶，该结构位于颅顶浅筋膜内，你可能没有时间解剖颅顶部的神经血管，然而必须意识到其丰富的血管和神经的存在。 一、颅顶结构 做下列皮肤切口：在中线上由外鼻经颅顶至枕外隆凸；在左、右侧从颅顶切至耳前上点；从枕外隆凸向左右侧到乳突。翻下四个皮瓣，用你的手指或刀柄松解腱膜下组织，在颅侧面将其与颞筋膜和颞肌分离开，颅皮瓣内含血管和神经，枕肌位于后皮瓣内，额肌位居前皮瓣，检查帽状睫膜和与它相连的枕额肌，确认头皮广泛而丰富的血液供应。 下一步，观察帽状腱膜，它紧扣颅顶。用快刀将其从上向下游离至颞筋膜，不要切除颞筋膜，此时可见缝线分隔每块颅骨。在尸体和颅骨上辩认下列结构：冠状缝，分隔额

14、骨与两块顶骨；矢状缝，分隔左右顶骨；前囟，该点为冠状缝与矢状缝的相会处；人字缝，分离不成对的枕骨和两块顶骨；人字缝尖，该点为矢状缝与人字缝相会处；额缝，由鼻骨向上延伸很短的距离。 二、 颅底结构 (一) 切除颅盖： 依照颅骨，去除颅盖，注意颅顶骨由三部分组成，很致密的颅骨外板，坚硬而致密的内板，板障，一层象三明治样的海绵骨，夹在颅骨内、外板之间，内含板障静脉。观察颞区无板障，(此处被厚的颞肌所覆盖)。回到尸体标本，拉头皮前半至面部，后半至枕骨，用下列方式思考颞肌： 用快刀沿颞线切开颞筋膜，即在颞肌的上缘、后缘做半圆形切口，在颞肌和骨壁之间插入刀柄，向下游离颞肌到颧弓。刮净骨面，用一橡皮带或细绳

15、环绕颅的周围，前方在眶上缘至少2cm，后方在枕外隆凸上方约2cm，以此为标记环绕颅顶盖用铅笔画线。沿此线用锯先锯开外板，翻转尸体由面到枕有湿的红骨，表明，锯已至板障，尤其注意，此处骨壁薄，如果你锯透内板，勿伤及硬脑膜或脑，因此用凿子斜插入锯口轻轻敲击，直到颅盖能松动，用手指，刀柄或钳子小心打开颅盖，不必过度用力猛拉，乃致硬脑膜或脑损伤 (二) 开颅之前先楔形切除枕骨 此时楔形切除枕鳞可为开颅提供许多方便条件：脑与脑膜能更易检查其位置，能证实窦汇和横窦。切除小脑以后，脑干和脑神经出现，可做研究，最后更易切除脑。事先切除部分枕骨，也便于研究颅骨的有关界标：乳突；枕外隆凸；枕骨大孔。检查枕骨内面：上

16、矢状窦沟，左右横窦沟，两个小脑窝为横窦和两小脑半球所在，在颅骨上用铅笔画出人字缝的切线，在枕骨与顶骨之间，下一步，确定枕骨大孔外侧缘，由左右侧连接人字缝即枕部的切线。 翻转尸体呈俯卧位： 分离枕骨后方的肌肉，清晰辩认枕骨和寰椎间隔，保护椎动脉，用剪刀小心的从两侧椎动脉之间横行切开寰枕后膜，刮除附于枕骨的肌肉。用铅笔标出动脉到B的弧形线。用小锯沿此线部分切除枕鳞，注意保护硬脑膜和椎动脉。检查切除骨片的内面；两小脑窝的上方为小脑半球，左右横窝沟内的横窦为静脉通道。 (三) 脑膜 脑被三层被膜所覆盖，它们是：硬膜为外膜，蛛网膜位于中层，软膜，为软而透明的薄膜紧贴脑组织的表面。名词解释：硬膜厚而致密，

17、蛛网膜、软膜薄而透明，三层被膜均与脊髓的被膜相续。 硬膜由两层组成，粗糙的外层形成颅骨的内骨膜，内层光滑，除形成硬脑膜窦的地方以外，两层均不能分开。在尸体上检查粗糙的外层覆盖在大脑和小脑半球的表面，观察脑膜中动脉及其分支，该动脉为硬脑膜供血而大量血液也到颅骨，供助放大镜检查，颅骨内面的脑膜中动脉，注意其大量小分支进入骨质。 在某些区域，两层硬脑膜形成静脉窦，确认上矢状窦和左、右横窦，剪开上矢状窦后，检查并验证血流方向从前向后逐渐增加，在横断面上它呈三角形，其外侧部为外侧隐窝。有菜花状团块突入其中即蛛网膜粒。 两侧硬脑膜从大脑和小脑半球以下列方式返折，经冠状缝做硬脑膜切口，小心勿伤及深面的蛛网膜

18、，先做一小口，再插入剪刀，在上矢状窦和横窦周围约2cm处切开硬脑膜，暴露大脑镰，注意硬膜内层是光滑的，向下沿横窦边缘，切开硬脑膜，你可大大的暴露了范围，并小心游离寰椎后弓，切除硬脑膜，但保留两小脑半球之间的部分，即小脑镰。随之蛛网膜被暴露，宽阔的蛛网膜下腔位于蛛网膜与软脑膜之间。蛛网膜为蜘蛛网状的，薄而无血管的一层膜，它松松的环抱于脑的周围。蛛网膜下隙内含脑脊液，在活体上它有吸收作用，在尸体上它消失了，将大脑半球的某部分复原如下：用注射器针头斜刺蛛网膜，向该间隙注入5-10ml液体(有色的或纯水)，该液体即覆盖于脑沟和脑回，光滑的蛛网膜盖于脑的沟裂表面，宽阔的蛛网膜下隙称之为池，找到最大的小脑

19、延髓池，它位于小脑后方与延髓之间。软脑膜，于一侧大脑半球，切除蛛网膜确认软脑膜，它是一层细软的膜，紧贴于脑的沟，裂内，膜内有供应脑的血管。观察大脑的静脉，注入上矢状窦。(四) 暴露脑干和第四脑室 保持脑结构的完整是有用的，它可用以将来进一步详细研究，如果不需保留小脑，可仅保留脑、脑干及第四脑室，目的是暴露脑干及由其发出的脑神经，小脑盖于脑干的后方，以下列方式切除小脑右半，用刀在小脑正中线上小心的切开小脑蚓部，向下至窦汇和小脑镰右侧，避免切入延髓。距正中线旁开5mm处切除小脑组织，轻轻地移去小脑，即部分地看到第四脑室。将小脑切成几个薄片，最后切除右小脑半球的剩余部分，脑干右半和第四脑室已暴露。

20、仅在右侧确认下列重要结构： 椎动脉经枕骨大孔入颅腔。滑车神经.()为脑神经中最纤细的神经，它附于中脑四迭体的下方。三叉神经.()；为脑干发出的最粗大的脑神经。面神()和前庭蜗神经(听神经)经内耳门入内听道。有三条脑神经集中穿过颈静脉孔：舌咽神经()迷走神经()和副神经()。(五) 硬脑膜皱襞：硬脑膜内层向内形成了几个不完整的皱襞，要检查：小脑幕；小脑镰；大脑镰。在尸体上，检查小脑幕下表面(右侧半球已被切除)它分隔了小脑与大脑枕极，在解剖位置上又承托了枕极的重量。观察其后缘，它包含有横窦，复习它的枕骨内面沿横窦沟延伸，其前缘游离形成小脑幕切迹，环绕中脑。小脑镰较小，其前方的游离缘位于正中线上，在

21、后方分隔小脑半球。大脑镰为大而厚的膜，呈矢状位，位于两大脑半球中间，它前连筛骨鸡冠，后接小脑幕的中央，其上缘内含上矢状窦，沿上矢状窦沟由颅顶内表面观察其延伸，于左右侧切断大脑上静脉，它们均注入上矢状窦，游离大脑镰，一般部分地提起后观察其下缘，它位于胼胝体的上方。下矢状窦恰位于其下缘内，它与大脑大静脉共同汇入直窦，该窦斜行向后走行于大脑镰与小脑幕之间，最后汇入窦汇。(六) 切除脑： 先把脑膜与颅骨游离开，然后从后面横断下列三结构：在寰椎水平面横断脊髓及位于枕骨大孔两侧的椎动脉，右侧小脑半球已被切除，紧贴脑干切断下述脑神经：滑车神经、三叉神经、展神经、面神经，后部的迷走神经、副神经、舌下神经，仍需

22、暴露右侧的嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经，血管、硬脑膜襞，此时观察其骨性标志和某些软结构。分离颅骨，辩认下列结构：鸡冠、筛板、视神经管、颈内动脉沟、颞鳞部。对照图谱确认下列软的结构： 嗅球和嗅束、视神经、漏斗、左、右颈内动脉、动眼神经、展神经。 解剖步骤：翻转尸体面向上，用1-2个手从后面检查；额极，由前向后掀起大脑镰、额叶底部，注意嗅球和嗅束。抬起额叶可见漏斗和视交叉视神经，颈内动脉，动眼神经，并切断：用弯剪刀沿其外缘、后缘剪断小脑幕，观察展神经。(七) 大体观察一侧大脑半球：额极，颞极、枕极、外侧沟，中央沟，额极为最大的极。参照颅骨辩认颅底三个窝：颅前窝、颅中窝、颅后窝，将脑放入尸体的

23、颅腔，分辨：额极、额叶位于颅前窝；颞极、部分颞叶位于颅中窝；枕极与部分枕叶、小脑位于颅后窝。检查脑底面，它由蛛网膜覆盖，切除之，可见脑底动脉，两条椎动脉和两条颈内动脉共同构成willis环。左右小脑下后动脉来自椎动脉，左右椎动脉合成基底动脉，基底动脉分支：小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。注意：动眼神经位于大脑后动脉与小脑上动脉之间，每侧颈内动脉发眼动脉、大脑中动脉和大脑前动脉。由前、后交通动脉，大脑前、后动脉，颈内动脉组成，willis环；大脑内侧面，由大脑前、后动脉供应，依顶枕沟为界。大脑中动脉广泛的分布至大脑半球外侧面和岛叶。在脑底面辩认12对颅神经。(第1-12颅神经)。三、观察颅

24、底内面 颅底分颅前窝、颅中窝和颅后窝。 1.颅前窝 颅前窝通过三个嵴较明显的可与颅中窝分开：锐利的左右蝶骨小翼后缘和交叉前沟前缘。确认颅前窝的三个骨性结构：蝶骨、鸡冠、筛骨筛板、额骨眶板、(构成眶腔的顶)。回顾软结构与骨性标志的大体关系，嗅球位于筛板上；大脑镰，延伸至鸡冠三角，大脑半球的额极位于额骨的眶板上。 2. 颅后窝： 颅后窝为颅底三窝中最大最深的窝，依鞍背和颞骨岩部上缘与颅中窝分隔，其底的中央为枕骨大孔，该平面是延髓与脊髓的相续处。斜坡为脑干所在处。小脑和大脑枕极早已检查过。辩认下列开口： 舌下神经管：由舌下神经穿过。颈静脉孔：有第舌咽神经；迷走神经；副神经和颈内静脉穿过。内耳门：有面

25、神经、前庭蜗神经及迷路动脉穿过。翻转尸体，循面神经至其穿出的孔，注意三叉神经向上弯曲至岩骨最内侧部上缘，该神经穿小脑幕至颅中窝的三叉神经腔。切开横窦延至乙状窦，小脑幕的岩骨上缘为岩上窦，该窦连结海绵窦与横窦。最后辩认展神经残端，它穿过硬脑膜。 3. 颅中窝 参照颅底观察下述：颅中窝的主要组成部分为蝶骨和颞骨，每侧蝶骨大翼均含有新月形的孔，左、右颅中窝被大脑半球的颞叶所占据，辩认下列主要的孔或标志： 眶上裂：由动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经、交感神经纤维和眼上静脉穿过；圆孔：上颌神经穿过；卵圆孔：下颌神经穿过；棘孔：脑膜中动脉穿过；垂体窝：脑垂体所在；交叉前沟：通每侧视神经管；视神经管：有视

26、神经和眼动脉穿过；鞍背；破裂孔：位于垂体窝与岩尖之间；颈动脉沟：颈内动脉穿过。 四、蝶鞍区的观察翻转尸体辩认，视神经穿过视神经管，此时移动脑，垂体连于垂体柄，该腺体位于环形硬膜隔的下方，并被鞍隔覆盖。切开硬膜暴露血管和神经：岩上窦向前至海绵窦，海绵窦为大而重要的，在冠状切面上可见窦内走行的颈内动脉和脑神经，在颅后窝提起展神经、动眼神经切开硬膜追踪其入海绵窦，提起三叉神经，它经岩骨上缘，约1cm长，被蛛网膜所包裹。由蝶骨大翼切除硬脑膜，暴露三叉神经节及其三个分支，追踪其下颌支，入卵圆孔，上颌神经入圆孔，追踪眼神经至眶上裂，清理颈内动脉，证明它的窦内走行及与动眼神经、滑车神经、展神经的关系。五、眶

27、区的观察（一 ）眶与眶内容物眶呈四面锥体形，它有四个壁、一尖、一底，底即眶口，眶尖朝向后，通过视神经管与颅中窝相通，两眶的内侧壁互相平行，相距约25mm，两眶的外侧壁向后的延长线相交成直角。在颅骨标本上辨认下列结构：视神经管：在蝶骨小翼与蝶骨体的结合部；眶上裂：在蝶骨大、小翼之间；眶下裂：位于蝶骨大翼与上颌骨之间；眶下沟：眶下壁上面的浅沟，向前与眶下管、眶下孔相通连；筛前、筛后孔：眶内侧壁上的小孔，内有眶与颅前窝之间的小神经通过；眶外侧壁：厚而坚韧；通过观察眶的毗邻，理解下列事实：1. 通过眶顶的异物将进入颅前窝；2. 通过眶下壁的异物将进入上颌窦；3. 通过菲薄的眶内侧壁-纸样板的异物将进入

28、鼻腔的筛窦。临床联系：牢记眶的毗邻，认清这样的事实：由前向后通过眶的尖锐的物体（如铅笔、钉子或子弹）将通过眶上裂进入颅中窝，医生遇到这种贯通性的损伤，他（她）必须清楚哪些结构可能被损伤。眶腔内衬眶骨膜，在视神经管和眶上裂，眶骨膜与硬脑膜相连续。（二）眶的解剖（上方入路）操作步骤：沿蝶骨小翼的后缘和筛板的侧缘切开硬脑膜，将其从颅前窝底撕除。2. 去除眶顶：用凿子或其它金属器械将眶顶敲碎，然后小心的一小块一小块地去除眶顶骨板。尽可能的向前去除眶顶，但要保持眶上缘的完整性。在眶顶前部可暴露额窦，观察其粘膜衬里。在眶顶内侧可暴露前、后组筛窦，观察其粘膜。去除眶顶，即可暴露坚韧的眶骨膜，此膜紧贴于眶顶下

29、面，并包裹所有的眶内容物。向后外去除蝶骨小翼，暴露眶上裂和视神经管。3. 通过眶上裂在眶顶和眶骨膜之间插入一根探针，保留探针于原位，去除构成眶上裂上缘的蝶骨小翼，在探针的引导下，小心去除眶顶和视神经管的外侧壁。4. 在近眶顶前缘处，横行切开眶骨膜，并沿中线处从前向后再做一纵切口，翻开或去除眶骨膜瓣，即可从上方暴露眶内容物。5. 寻找纤细的滑车神经的颅内段，小心地向前追踪之，可见此神经沿海绵窦外侧壁，在颈内动脉的外侧前行。在眶上裂内，此神经与额神经紧密相邻，入眶后紧贴眶骨膜下方，斜向前内方达上斜肌上缘并进入该肌，仔细分离并追踪该神经。6. 追踪额神经：额神经发自三叉神经眼支，通过眶上裂入眶，紧贴

30、眶骨膜下方前行，后分为较粗的眶上神经和较细的滑车上神经两支。眶上神经向前经眶上切迹（或眶上孔）至额、顶部皮肤。滑车上神经向前内行，分布于鼻背和内眦部皮肤。注意保留伴随的动脉。7. 纤细的泪腺神经在额神经的外侧经眶上裂入眶，沿眶顶外侧部斜向前外达泪腺。仔细追踪之，并注意保护伴随的泪腺动脉。8. 用镊子仔细剔除疏松的脂肪组织小叶，暴露并修洁表浅的上睑提肌，并轻轻牵拉该肌，验证其上提上睑的作用。9. 尽可能在上睑提肌前部切断该肌，向后翻起，暴露下面的上直肌。修洁上直肌，在近其止端处切断该肌，向后翻起，注意动眼神经的一支从该肌的下面进入该肌，支配该肌。10. 检查、追踪上斜肌，向前修洁至滑车。上斜肌腱

31、绕过滑车，然后成一锐角弯曲向后外，止于眼球上面的后外侧部。11. 此时应检查四直肌的起点-总腱环,此腱环围绕在视神经管及其内容物的周围，并跨越了眶上裂的内侧端，外直肌两个头附着于总腱环。外直肌两头之间的窄隙内有鼻睫神经、展神经、和眼静脉通过，因而具有重要的临床意义。，找、辨认外直肌及其起始腱上头，经两头之间轻轻插入一探针，仔细切开上头和总腱环，检查通过外直肌两头间的所有结构。(1) 鼻睫神经：三叉神经眼支的分支，追踪其至眶内，当其越过视神经上方时，发出2-3支睫状后长神经达眼球后部。鼻睫神经继续向前内行，经上斜肌和内直肌之间达眶内侧壁。仔细剔除该神经及其伴行血管周围的脂肪组织，寻找鼻睫神经的分支：筛前神经穿筛前孔入颅腔，然后穿筛板入鼻腔，分布于鼻腔粘膜；最后发出终末支外鼻支，分布于鼻尖部。展神经：辨认展神经的颅内段，该神经穿经海绵窦，沿颈内动脉外侧至眶上裂，穿该裂入眶，沿外直肌内侧面前行并达该肌。动眼神经：在颅腔内，动眼神经经前、后床突之间穿入硬脑膜，在海绵窦外侧壁内前行达眶上裂，分为上下两支。上支支