完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docx

1、完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号口 口 口 口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 年 月填写说明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：1、 医疗机构执业许可证（复印件）2、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等）3、 本机构医学伦理审查报告4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况）5、 与本项目相关的管理

2、制度和质量保障措施6、 与本项目相关的知情同意书模板7、 开展本项目的风险评估与应急预案8、 相关的临床试验研究报告飞医疗机构基本情况称 名质 性宀K: 院 医 科 专 院 K 性 合 综 级 等 院 医宀K: 等 级址 地 位 单码 扁 政 RP话 电 系 联话 电 系 联人 系 联 目 项话 电 系 联箱 子 电真 传积 面 地 占 总人 张 数 位 床 米 方 平应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情主要技术人员情况1.项目人员总体情况职 称总 计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职

3、 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称学 历 学 位总计人数博士硕士学士 /本科专科其他主 要 人 员 情 况姓 名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间2.项目负责人简况姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a） 时间：b） 地点：c） 指导医师：d） 操作例数：e） 参与例数：f） 其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工

4、作人员简况 A姓 名性 别出生年 月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a） 时间：b） 地点：c） 指导医师：d） 操作例数：e） 参与例数：f） 其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况 B姓 名性 别出生年 月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4何时何地开始从事本项目的专业工作5.本项目专业培训（进修）情况g） 时间：h） 地点：i） 指导医师：j） 操作例数：k） 参与例数：l） 其他需说明情况：6.专业工

5、作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5.主要工作人员简况 C姓 名性 别出生年 月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7何时何地开始从事本项目的专业工作8.本项目专业培训（进修）情况m） 时间：n） 地点：O） 指导医师：P） 操作例数：q） 参与例数：r） 其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区 个其它场所情况（包括专用实验室等）1名称 ；2名称 ；3名称 ；4名称 ；总面积 平方米设 备 情 况名称必备设备应有设备相关诊 疗项目综合 技 术 情 况已开展项目

6、开展时间独立病床 张平方米。 平方米。 平方米。 平方米。型号及产地台数工作量（例 /年）手术成功率（%）备注（存活情 况）四、相关辅助设施情况手术至工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关 设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积 平方米病床张 卫生标准 类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数相关实 验至工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务

7、职称专业从事专业年限参与本项 目例数影像检 查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积 平方米卫牛标准 类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专业年限参与本项 目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3.禁忌证4.不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法费用、疗程等方面）8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人:科室负责人:法定代表人:单位公章