内科疾病鉴别诊断 1.docx

1、内科疾病鉴别诊断 1内 科 常 见 病 鉴 别 诊 断一、急性上呼吸道感染鉴别诊断： （一）、过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至12h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 （二）、流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 （三）、急性传染病前驱症状：如麻疹、脊

2、髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。 二、急性支气管炎鉴别诊断（一）、上呼吸道感染：鼻咽部症状为主，一般无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干湿罗音。 （二）、流行性感冒：为流感病毒引起，起病急骤，呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛，进而衰竭等，有流行趋势。较易与急性气管支气管炎区别。三、慢性支气管炎鉴别诊断（一）、支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别，后者多在青少年发病，可有家族史与过敏史，临床上以喘息为主，咳嗽较轻，到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，发作缓解

3、后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易，但支气管哮喘后期，常合并慢性支气管炎，两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。 （二）、肺结核：虽有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状，咯血较慢性支气管炎多见，痰检可见抗酸杆菌。 （三）、支气管扩张症：具有慢性咳嗽，但病人有大量脓痰，反复咯血等特点，查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影可确诊。 （四）、肺癌：多发生于40岁以上男性，有长期吸烟史

4、者，若有刺激性咳嗽伴有痰中带血。X线检查可发现块状阴影等，痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。四、阻塞性肺气肿鉴别诊断： （一）、支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。（二）、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部

5、以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。（三）、肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。经X线检查和痰菌检查可以明确诊断。 （四）、肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断：（一）、冠状动脉硬化性心脏病：冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于

6、40岁以上的患者，若冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史，心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型STT波改变，室性心律失常多见，而肺心病房性心律失常较为常见，随着呼吸衰竭与肺部感染的控制，心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时，应密切观察图形演变过程，并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症，此项亦是两者鉴别之要点。（二）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。

7、本病患者有周围性紫绀，但血气分析PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。六、支气管扩张症鉴别诊断：（一）、慢性支气管炎：本病是中老年常见病，虽有慢性咳嗽，但反复咯血不多见，尤其是大咯血更少见。湿罗音多在两肺底及后背下部闻及，咳后可消失，不固定。（二）、肺结核：虽有慢性咳嗽及反复咯血，但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻，并且无大量脓痰，肺结核常有全身结核中毒症状，如低热，盗汗、食欲下降、消瘦等，X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中，应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管，可引起结核性、局灶性支气管扩张，其内的小血管可遭损害，可反复咯血。结核性局灶性支气管扩

8、张多在肺上野结核病灶附近。（三）、肺脓肿：起病较急，全身中毒症状明显，如畏寒、高热，精神不振，食欲差。突然咳出大量脓臭痰，X线检查可见密度较高的炎症阴影，其中可见伴有液平面的空洞，抗生素治疗可使炎症消退。（四）、先天性肺囊肿：肺部X线检查可见多个边缘清楚，壁较薄的圆形阴影，其周围无浸润病变，支气管碘油造影有助于诊断。七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断：（一）、干酪型肺炎：即大叶浸润型肺结核，有时酷似肺炎球菌肺炎，其不同点是：病程长，有结核中毒症状；常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散；痰涂片抗酸杆菌阳性。（二）、早期急性肺脓肿：肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似，但具有：病程中均出现大量脓臭痰并常

9、伴咯血；肺内出现空腔和液平；病程长，完全吸收需6周以上。（三）、其他感染性肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰；革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌分离；支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。（四）、肺癌：支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。（五）、其他

10、疾病：病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐，应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别；胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病，一般经X线及全面检查多能鉴别。八、肺脓肿鉴别诊断：（一）、细菌性肺炎：与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似，其主要不同点为：热型稽留热为肺炎的特点，肺脓肿多呈弛张热；痰量和性状肺炎常有血痰而无大量脓臭痰；X线肺炎一般不出现空洞和液平；病程经有效治疗肺炎多在2周内吸收，肺脓肿需时长。（二）、空洞型肺结核：与肺脓肿好发部位相似，继发感染时亦有毒血症状，应加以鉴别：结核多缓慢起病，常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；痰量少无臭味，反复痰检可查得抗酸杆菌；X线所见空洞多无液平，常有增殖

11、、渗出病变并存并有卫星病灶。（三）、空洞型肺癌：支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞，支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿，应与原发吸入性肺脓肿鉴别：肺癌无明显毒血症状，即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻，脓痰量小；癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显；抗生素疗效差；纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。（四）、支气管肺囊肿当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆，但前者炎症反应和中毒症状较轻；随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征；若既往有X线胸片参考则鉴别更易。九、肺结核鉴别诊断：(一)、肺癌：特别应与型肺结核的单纯肺门或

12、支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块，其边缘可见压痕，或呈分叶状，边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞，如有多为偏心空洞，其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面，资料完整两者鉴别尚不困难。(二)、细菌性肺炎：肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤，全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌，对抗菌药物较敏感，症状及病灶在短期内会有明显变化，缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核。(三)、肺脓肿：伴有空洞

13、的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急，中毒症状较重，咳大量臭痰，X线检查空洞多在肺下叶，空洞常可见液平面，其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。(四)、细支气管肺泡癌：双肺满布小结节状病灶，颇似粟粒型肺结核；但细支气管肺泡癌无结核中毒症状，双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大，呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。(五)、结节病：本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病，肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高，但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大，需与肺门淋巴结结核相鉴别

14、。结节病结素试验多为阴性，抗原试验（Kveim试验）及活组织检查有助于鉴别诊断。十、结核性胸膜炎鉴别诊断： （一）、非结核性的炎性积液：急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液，多发生于肺部严重感染或败血症，如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出，但仅有10发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎，细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重，胸液白细胞计数可达500010000mm3，中性粒细胞90以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。 （二）、系统性红斑狼疮：约有半数病人出现胸液，消散的较快，亦可复现。胸液内以淋巴细胞为主。并可发现抗核抗体（ANA）增高，补体C3、C4下降，可找到

15、红斑狼疮细胞。本病特征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损，对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。 （三）、过敏性胸膜炎：可找到致敏原，胸膜炎、胸液多为一过性，吸收的快，胸液中嗜酸粒细胞增多。十一、消化性溃疡鉴别诊断：（一）、非溃疡性消化不良：非溃疡性消化不良是指有消化不良症状，但无溃疡或其它器质性疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查却无溃疡发现。表现为餐后上腹饱胀不适、嗳气、反酸、恶心和上腹痛等。患者常有神经官能症表现。 （二）、慢性胃、十二指肠炎：常有慢性上腹痛，有的病例与消化性溃疡相似，经X线检查和胃镜检查可明确诊断。 （三）、胃癌：常在

16、中年以后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪便潜血持续阳性，血沉增快。X线钡餐和胃镜检查对鉴别诊断可起决定性作用。一般中、晚期胃癌的诊断困难并不大，有的早期胃癌，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，故主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查和活检病理检查，以明确溃疡的性质，以免将早期胃癌误诊为良性溃疡。 （四）、胃粘膜脱垂：本症可有上腹痛，但无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位时可减轻疼痛。诊断主要靠X线钡餐检查和胃镜检查。钡餐检查可显示十二指肠球部有香蕈状或降落伞状缺损阴影。胃镜检查可见数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。 (五)、钩虫病钩虫病在可引起十二指肠炎，甚至出现黑便而酷似消

17、化性溃疡。胃镜检查在十二指肠可见到钩虫和出血点。粪检钩虫卵阳性。此时须先经过驱虫治疗，若症状消失则符合钩虫病的诊断。十二、肠结核鉴别诊断：（一）、右半结肠癌：右半结肠癌，特别是升结肠始段者，可有右下腹痛、肿块和排便异常，但结肠癌有以下特点：年龄较大，常在40岁以上。无结核病史、无低热、盗汗等结核中毒症状，但可有进行性消瘦与贫血。肿块常坚硬，而粘连、固定不如肠结核严重，常无压痛。X线及纤维结肠镜检查可见结肠癌征象，肠镜下取活组织病理检查可确诊。 （二）、肠阿米巴病：肠阿米巴病常累及右半结肠，其临床表现与肠结核相似，但肠阿米病常有阿米巴感染史，粪便中可查到阿米巴原虫或包囊，直肠及乙状结肠镜检查可证

18、实诊断，抗阿米巴治疗有效等均与肠结核不同。十三、急性胰腺炎鉴别诊断： （一）、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：常有消化性溃疡病史；有明显化学性腹膜炎的症状、体征，腹肌紧张常呈板状腹；穿孔性腹膜炎也可有血清淀粉酶增高，但很少超过500单位；立位腹部X线透视可见膈下游离气体。 （二）、胆石症与急性胆囊炎：常有胆绞痛发作史；疼痛位于右上腹可伴有局部压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性；发作时可有黄疸；X线及B超检查可有胆石症、胆囊炎征象。 （三）、急性肠梗阻：呈阵发性腹绞痛伴便秘或不排气；除少数麻痹性肠梗阻外大部分患者肠鸣音亢进并可闻气过水声；腹部X线平片显示肠梗阻征象。（四）、急性心肌梗塞：常有冠心

19、病史，疼痛部位常在胸骨后或心前区；有特殊的心肌梗塞的心电图表现；血清及尿淀粉酶不高而有血肌酸磷酸激酶（CPK）和肌酸磷酸激酶同工酶（CPKMB）及血谷草转氨酶活性增高。（五）其他急性胰腺炎尚应注意与急性胃肠炎、肠系膜血管栓塞等病相鉴别。十四、急进性肾小球肾炎鉴别诊断： （一）、与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。 （二）、与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。 （三）、重型链球菌感染后肾小球肾炎本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程48周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。 （四

20、）、与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别此外，军团病（legionnaire）引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。十五、细菌性痢疾鉴别诊断： （一）、阿米巴痢疾：起病一般缓慢，少有毒血症症状，里急后重感较轻，大便次数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科-雷登氏结晶体，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查，见粘膜大多正常，有散在溃疡。本病易并发肝脓肿。（二）、流行性乙型脑炎：本病表现和流行季节与菌痢（重型或中毒型）相似，后者发病更急，进展迅猛、且易并发休克，可以温盐水灌肠并做镜检

21、及细菌培养。此外，本病尚应与沙门氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大肠杆菌腹泻、空肠弯曲菌肠炎、病毒性肠炎等相鉴别。慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。（三）、霍乱：来自疫区 ,或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病 ,先泻后吐 ,常无鉴别恶心腹痛等症状 ,粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。十六、心肌梗塞的鉴别诊断：（一）、心绞痛：心肌梗塞时胸前区疼痛的性质与心绞痛很相似，但在多数情况下心肌梗塞所致的胸痛更为严重、持续时间更长、无明显诱因；心肌梗塞常并发心律失常、左心衰、低血压甚至休克。根据以上特征不难鉴别，但与中间

22、综合征进行鉴别常有困难。当病人伴有发热、血沉加速、血清心肌酶活性增高、心电图有特征性表现和动态演变时，急性心肌梗塞的诊断即可成立。（二）、急性心包炎：本病有不同程度胸痛，严重时甚至并发休克。心包炎引起的疼痛可波及整个胸部或仅局限于胸骨部、上腹部、肩胛间区，亦可放射至颈部及两肩。咳嗽、吞咽、深呼吸或身体前倾常使疼痛加剧。此外，心包炎病人在起病当天即可有高热，体检时可闻响亮心包摩擦音，多数导联心电图ST段抬高，但很少超过5mm，也不会表现为单向曲线；aVR、V1导联ST段压低，但其他导联无相应压低的表现，这些特点有助于与急性心肌梗塞进行鉴别。心包炎病人在多数导联（aVR、V1例外）可见T波倒置，除

23、非伴有明显心肌炎，T波倒置深度通常不超过35mm；心包炎病人QT间期正常且常有低电压。以上心电图特征对心包炎的诊断具有重要意义。 （三）、急腹症：部分急性心肌梗塞病人可表现为上腹痛、腹肌紧张、压痛及呕吐等，临床上与急性胆囊炎、胆绞痛、溃疡穿孔、急性胰腺炎等极为相似。根据详细病史、体检、心电图及血清心肌酶活性测定可作出鉴别。 (四)、主动脉夹层动脉瘤：本病疼痛性质与心肌梗塞相似，但无逐渐加重，逐渐缓解的特点，即疼痛一旦出现便迅速达到高峰；心电图无特征性心肌梗塞的表现及演变规律。十七、心绞痛的鉴别诊断：（一）、心脏神经官能症：病人常诉心前区疼痛，位于心尖部或乳头下，位置局限，表现为针刺样，持续仅数

24、秒钟，含用硝酸甘油无效或立即见效、或10分钟以上才见效；患者常有叹息状呼吸、手心和腋下多汗、心悸、失眠、注意力不集中等。 （二）、心肌梗塞：急性心肌梗塞的疼痛特点与心绞痛十分相似，但有如下区别：急性心肌梗塞的疼痛更严重、持续时间更长、硝酸甘油不能使之缓解；胸痛的发作通常与劳力无关；病人辗转不安，而典型心绞痛发作时，病人大都被迫停止活动；急性心肌梗塞时常伴有不同程度的左心功能不全、低血压甚至休克、心律失常等。 （三）、主动脉瓣疾病：较明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全均可引起心绞痛，根据体检不难作出鉴别。若年龄在40岁以上，主动脉瓣病变较轻但有心绞痛者则应考虑伴有冠心病。此类病人如考虑施行主动脉瓣手术

25、，应常规进行冠状动脉造影。尚应指出，这类病人进行运动负荷试验时有可能诱发晕厥或严重心律失常，所以应严格禁止。 （四）、二尖瓣脱垂：本病可能有胸痛症状，但往往缺乏典型心绞痛的特点，常规导联心电图检查时有13病人显示下侧壁心肌缺血性STT改变，25病人踏车试验阳性；冠状动脉造影除少数病人可见冠状动脉痉挛外，无狭窄表现，超声心动图对本病的诊断有重要价值。 （五）、肥厚性心肌病：由于心肌肥厚而增加对氧的需求，在供不应求的情况下即可诱发心绞痛。超声心动图可对本病作出明确诊断。 （六）、肺血栓栓塞：创伤、长期卧床、静脉插管所致下肢深静脉血栓脱落，各类心脏病合并心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎为常见原因。患者

26、可有胸骨后疼痛，酷似心肌梗塞，临床常有呼吸困难及咯血，应用硝酸甘油无效。X线摄片及肺动脉造影可助确诊。 （七）、肋间神经痛：当带状泡疹累及肋间神经时可引起同侧肋间神经痛，当持续性烧灼痛或刺痛，身体转动、咳嗽和用力呼吸可使疼痛加剧，沿神经走向有压痛，当皮肤病变出现时很易作出诊断。脊椎骨关节炎时可引起双侧肋神经痛，其疼痛性质与特点与上述相同。十八、急性胃炎的鉴别诊断（一）、急性腐蚀性胃炎：有服强酸（硫酸、盐酸、硝酸）、强碱（氢氧化钠、氢氧化钾）或来苏尔等历史。服后引起消化道灼伤、出现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困难，频繁恶心、呕吐。严重者可呕血，呕出带血的粘膜腐片，可发生虚

27、脱、休克或引起食管、胃穿孔的症状，口腔、咽喉可出现接触处的炎症，充血、水肿、糜烂、坏死粘膜剥脱、溃疡或可见到黑色、白色痂。 （二）、急性阑尾炎：本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐、但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。 （三）、胆囊炎、胆石症：有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、 背部。查体时注意巩膜、皮肤黄疸。右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。（四）、其他 大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期可有不同程度的腹痛、恶心、呕吐。如详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别

28、。十九、脑动脉硬化症鉴别诊断（一）、神经衰弱：脑动脉硬化症早期有神经衰弱样综合征。但神经衰弱主要表现在精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的精神障碍。这些症状不能归于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张或精神压力。（二）、颅内占位性病变：颅内肿瘤、癌瘤转移、硬膜下血肿等颅内占位性病变可出现精神症状及局限性神经系体征，有的甚至出现中风样发作，但常缺乏脑动脉硬化症的体征；而颅内占位性病变常伴进行性颅内压增高征象，头颅CT，脑脊液、脑血管造影及脑电图检查，占位性病变患者有相应的异常发现。（三）、药物中毒。长期服用各种大剂量的安定剂、镇

29、静剂如巴比妥类或溴化物类药物，降压药物和治疗震颤麻痹药物的患者，临床上可出现类似脑动脉硬化症的症状与体征。但根据病史及有关实验室检查，易于鉴别。二十、类风湿性关节炎鉴别诊断：（一）、感染性关节炎：有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍，关节腔穿刺液呈化脓性改变，涂片或培养可找到细菌，X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。（二）、风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、

30、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。（三）、结核性关节炎：为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。（四）、系统性红斑狼疮：本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，雷诺氏现象常见，而皮

31、下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。（五）、痛风：痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在357mol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。二十一、伤寒的鉴别诊断（一）、病毒感染：临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人，疑诊为肠道病毒。腺病毒等病毒感染。这类

32、病毒感染小儿多见；但常在1-2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短，不用抗菌素也可自愈。 （二）、疟疾：每日体温波动较大，热退时多汗，贫血较明显，血片检查可找到疟原虫。用抗疟药试验治疗可使热度消退。 （三）、钩端螺旋体病: 急性起病，有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似。但此病患者有流行地区疫水接触史，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著，以及腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，尿量减少，血清免疫学试验呈阳性。 （四）、斑疹伤寒：多发生在冬春季，有被虱叮咬史，起病急，高热常带寒战，脉搏较快，皮疹出现较早