重症血流动力学治疗北京共识第一部分.docx

1、重症血流动力学治疗北京共识第一部分重症血流动力学治疗北京共识（第一部分） 一、概述血流动力学(hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成。这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。(一)治疗理论的形成随着血流动力学理论不断完善与临床操作技术的发展，血流动力学已经不

2、仅可以揭示血液在循环系统内部的运动，而且可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。由于血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度1。血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范。血流动力学不仅有助于确定治疗方向的，而且可以通过生理指标发现具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择，并通过相应目标值的连续变化对治疗方法进行限定和定量调整。如，休克治疗的目的是改善组织灌注。临床上通常用血乳酸或乳酸清除率作为反映组织代谢供需平衡的指标2。实际上，乳酸增

3、高仅反映了组织代谢的状态，并未提示应该采用的治疗方法。同样，血流动力学的其他参数，如血压、心输出量、动脉氧含量等，直接地反映了机体某个具体部位发生的改变及其程度，提示应该采用的治疗方法。但这些指标并不提示治疗方法的强度应达到何种程度才能满足组织代谢的需求。血流动力学有效地将这两部分结合在一起，即从整体上以最终目的为导向，又在干预措施的可操作位点上进行定量调控，使整个治疗过程趋于最佳化。不仅限于休克治疗，血流动力学对其他重症治疗如，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AK1)、严重感染、血液净化等也有着明确的调节、规范作用。治疗目的确定了整体治疗策略的方向，系列的目标确定了治疗的方法选择

4、和程度，从而形成了以血流动力学理论为基础，以机体状态为导向的连续治疗流程。不难看出，血流动力学的作用已经是对整个治疗过程的把控，从本质上实现了目标导向的、个体化治疗。(二)治疗的目标导向性在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的方向，避免了简单的对症治疗;由于掌握了治疗的强度，定量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求3。血流动力学中氧输送理论不仅描述导致机体相关损伤的系列病因，而且推进了初始病因的发现，并具体指导如何正确地实施治疗措施4。如，血

5、压下降是临床常见问题，治疗方案的确立应以问题导向开始:心输出量和外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周循环阻力明确地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对问题的追踪直接走向心脏前负荷及心肌收缩力的测量。若发现中心静脉压增加，而心脏容积负荷下降，强烈提示心肌顺应性下降，此时，临床医生已越来越接近导致低血压的原因。若用超声测量下腔静脉内径变异度，可直接提示此时液体治疗的有效性；心包内积液的发现可能提示血压下降的初始病因。结合这些指标已经足以判断此时进行心包穿刺引流的必要性。或许，判断的结果提示:调整呼吸机的设置，降低胸腔内压是此时纠正病因的最佳选择。从这个过程中不难看出，

6、一系列参数的整合完整地展示了低血压的原因，并直接引导出治疗方法。倘若这个过程继续发展，血乳酸或混合静脉血氧饱和度作为反映低血压后果的指标，直接将血压降低的程度引向机体氧供需平衡的改变。之后出现的临床判断可以引出非常直接、具体的病因治疗。可以是：维持目前的呼吸机条件，接受目前程度的低水平血压；或者是：提高血压到足以维持组织灌注的个体化目标。(三)治疗过程的可控性在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。在血流动力学治疗的连续过程中，不同的时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目

7、标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展。组织灌注导向的治疗是以组织灌注相关指标作为治疗目的或终点。但是，代表组织灌注的参数并不是在病程任何时间点上均具有同样的实际应用价值。若将心脏腔室的压力和容积参数作为液体复苏的目标则有着更直接、更具体的关联性。这些指标可作为第一时间点目标，用于判断容量补充的有效性。实现这个目标，并不代表组织灌注已经改善，但明确体现了治疗过程已经向改善组织灌注迈出了第一步。之后，在这个新的基础之上，血流动力学治疗根据进一步的指标，依然按照改善组织灌注的方向继续进行，确定新的目标，选择新的方法。从这个治疗过程中可以看出，改善组织灌注是整个治疗的终点，是方向5。向这个终点

8、努力的过程是由许多不同的治疗阶段组成，每个阶段有自己的目标。这些目标与终点可以不完全一样，但总体方向与终点一致。因此，血流动力学治疗不仅实现了对治疗方向的把握，而且完成了对治疗过程的调控。可见，血流动力学通过确定治疗目标、选择治疗方法、调节治疗程度，严格、定量地控制着治疗的整体过程。目前，对血流动力学治疗概念的理解和方法的掌握广泛地影响着医务人员的临床行为，影响着重症医学的临床、科研和教学工作。在临床概念、治疗策略和方法上的统一规范已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治疗共识。二、重症血流动力学治疗共识的形成方法经多位重症医学专

9、家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了由来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组(CHTGroup)，讨论重症血流动力学治疗相关问题及筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面内容:血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、

10、血流动力学治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。在协作组的指导下，21位专家组成共识工作组，每3位专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个专题组有1位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014

11、年10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并将100条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于2014年11月30日完成。重症血流动力学治疗共识意见的再评定标准基于专家自

12、身的认同度，以及专家对相关文献回顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，0-9分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统计学合理性。每条共识意见的推荐强度以xs表示。2014年12月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成3人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新文献，报工作组集中讨论后完成共识意见及其描述的基本定稿书写。之后再次邀请专业医学编辑进行修改完善。2015年1月初最终形成目前文稿。三、血流动力学无处不在血流动力学指标是重症患者的病理生理改变及临床过程进展的体

13、现，这些指标不但能客观反映患者疾病的状态与演变过程且能帮助临床医师揭示疾病本质、寻找出治疗突破点。血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。因此可以说血流动力学无处不在。1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学推荐强度:(8.610.77)分血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特点及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律，涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。临床上通常通过对血流动力学指标的评估来揭示机体的生理或

14、病理改变，了解病情的发展过程。在调整血流动力学时，不仅要关注循环系统指标，器官功能及组织灌注指标均可以是血流动力学变化的反应和目标。2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程推荐强度:(8.620.55)分血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，以动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。3.血流

15、动力学监测不等同于血流动力学治疗推荐强度:(8.590.80)分单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，及时提供血流动力学治疗的目标或目的，但缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，各种监测手段(如Swan-Ganz导管或超声)的实施与指标获得并不改善患者的预后6-7。血流动力学治疗以血流动力学指标为依据，以组织灌注为导向来实施。实施具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键8。4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程推荐强度:(8.161.39)分在重症患者的治疗过程中，从器官功能到细胞代谢的每一个环节，从最初的抢救复苏疾病的僵持调整恢复期的每一个阶段，均需要进行血流

16、动力学评估及调整，因此血流动力学治疗自始至终均在重症治疗中起着关键作用。如感染性休克患者，从早期感染的控制、复苏阶段的容量不足合并分布因素，需要液体复苏及提高血管张力，到优化阶段需要更精细的血流动力学调整，即使到稳定阶段和简化治疗阶段，下调血管活性药物剂量及脱水时，也需要血流动力学的治疗。目前的血流动力学包括了宏观的大循环监测及微观的微循环甚至线粒体功能的评估。因此在重症治疗的全过程中均有血流动力学的存在。5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后推荐强度:(8.081.42)分2012年SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南指出早期复苏方案有利于改善器官功能，降低感

17、染性休克患者的病死率，该指南推荐在3h内完成初始的液体复苏4，9。准确意味着液体复苏是在充分评估容量反应性的情况下进行，最大限度地降低容量过负荷的风险及时体现着复苏的时机及速度，最大程度降低患者低灌注的时间。掌握了这个原则，可以使早期复苏的目标更加明确，根据患者疾病的不同状态，针对性制定不同的液体治疗方案，寻找最适的容量状态，有利于保证复苏的质量，降低复苏的风险。6.应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能和微循环的影晌推荐强度:(8.191.27)分血管活性药物除了直接调节血管张力外，对循环中的其他组成部分也有影响。肾上腺素能药物还可以通过收缩容量血管，提高平均体循环充盈压，使非张力容量

18、转化为张力容量10。当应用血管收缩药物时后负荷增加，心脏射血受抑制，如心脏代偿能力不足，心室-动脉偶联的平衡被打破，导致循环进一步恶化。休克患者常存在微循环障碍，应用血管活性药物在调节血管张力的同时，需要注意可能对微循环带来的影响11。因此调整血管活性药物时除了关注血管张力的变化，对循环其他环节的作用也十分必要。7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分推荐强度:(7.141.74)分血流动力学紊乱是ARDS的重要病理生理特征。首先，肺脏局部血流动力学改变是ARDS形成机制的重要组成部分其次，ARDS诱发的肺动脉高压、右室后负荷增加不但

19、会引起右室扩张，且通过改变收缩末期左右心室的压力梯度，诱发室间隔矛盾运动，对左心功能亦产生影响12。甚至在肺毛细血管通透性显著增加时，导致液体再分布及肺水肿的发生。在ARDS的治疗过程中，及时发现肺动脉高压和右心功能不全，评估容量状态，尽快纠正血流动力学紊乱，避免在低氧血症基础上的低灌注对机体的二次打击，是治疗ARDS的重要组成部分。8.肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估推荐强度:(8.470.97)分肺复张时由于胸腔内压迅速升高，引起回心血量减少，易导致心脏前负荷下降，心输出量下降，如患者处于低容量状态，则更易出现血流动力学不稳定13。另外，在复张过程中由于胸腔内压的变化，如患者存在右

20、心功能不全，则由于心室相互作用而引起循环进一步波动。因此，肺复张操作前应评估患者容量状态及心功能能否耐受肺复张操作，在肺复张过程中，应密切注意对循环的影响，避免严重并发症的发生。9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足推荐强度:(7.681.58)分当患者容量过负荷时易出现低氧血症，尤其当患者存在心功能不全时，这种现象更加常见。但除此之外，对于容量不足，甚至出现低血容量休克的患者，由于容量的缺乏会引起心输出量下降，通气血流比例失调，导致缺氧的发生。因此，在进行脱水治疗各种原因的肺水肿时，避免造成低容量状态，影响心输出量，进而加重缺氧的发生。10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全

21、身血流动力学的影响推荐强度:(7.001.94)分各种原因引起的肾脏低灌注可促进肾球旁细胞分泌肾素。肾素进入血液后，使血中由肝生成的血管紧张素原水解为血管紧张素1，再受肺所含的转化酶作用被水解为血管紧张素H。血管紧张素H能使全身小动脉收缩而升高血压，此外，肾脏低灌注还可促进肾上腺皮质分泌醒固同，作用于肾小管，起到保纳、保水、排钾的作用，引起有效血容量增多。且近期有研究发现，血管紧张素H能改善感染性休克患者的低血压状态14。因此AK1时肾脏所分泌的激素变化会直接影响全身的血流动力学状态。11.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响推荐强度:(8.301.13)分腹腔内

22、压的升高减少腹腔内和腹膜后器官的血流量，降低腹腔灌注压，引起肠缺血坏死、AK1等损害15。另外，腹腔内压升高引起回心血量减少，心输出量下降，导致全身组织和器官的低灌注;同时降低肺顺应性和潮气量，升高气道峰压引起低氧血症，更加重了其对组织和器官的损害16。且肠黏膜屏障功能受损，细菌移位，可造成全身感染，引起外周血管阻力降低，感染性休克。可以讲腹腔内高压是严重的全身问题，不及时解决腹腔内高压，不仅是腹腔内器官灌注受损，而是全身血流动力学均将受到影响。12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段推荐强度:(8.321.06)分血液净化是通过体外装置来清除患者血液里的某些有害物质

23、，随着技术与方法的进步，己越来越广泛的应用于肝肾功能不全的患者。血液净化除了能部分替代器官的功能外，在血流动力学调整方面有重要作用，如血液净化可以作为较快调整容量状态至目标值的有效手段。另外，血液净化可以清除炎性介质，利于循环的稳定17。血液净化在纠正酸碱平衡方面也是有效方法，利于维持血管活性药物的敏感性，改善全身的血流动力学状态。可以讲，血液净化是血流动力学治疗不可或缺的手段。13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施推荐强度:(8.510.87)分严重感染和感染性休克时，感染是导致血流动力学紊乱的根本原因。目前己有许多研究证实，尽早控制感染源有利于改善患者的预后1

24、8。2012年SSC指南推荐:在诊断感染性休克1h内给予抗生素治疗，更强调了控制感染源的重要性4。临床常见的现象是，感染灶的及时清除或应用有效抗生素可导致血流动力学的明显改善。究其原因是打断了内毒素的持续释放及炎症反应持续存在，缓解了由其导致的血管张力下降、血管通透性增高、心肌抑制等血流动力学改变。因此，尽早去除感染灶及应用有效的抗生素是血流动力学治疗的重要措施。14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据推荐强度:(7.701.41)分当面对严重感染的患者时，往往在第一时间很难获得病原学资料，需要给予经验性抗感染治疗，而恰当、及时的经验性抗生素方案能明显降低感染患者的病死率

25、19。除了考虑病原流行情况及药理学特点外，血流动力学状态也是选择抗生素时需要考虑的重要因素。对己出现血流动力学紊乱的感染患者，应选择抗菌力强、较广谱的抗生素，甚至多种抗生素联合用药，以避免治疗力度不够或覆盖不全而错过最佳治疗时机。15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现推荐强:(7.861.36)分由于脑氧耗量在人体各器官氧耗量中占有很大的比重，因此人脑对缺氧的敏感性最高，耐受度最低。当出现全身低灌注时，早期即可以引起意识状态的改变20。因此当出现突发意识改变时，除外缺血缺氧性等全身低灌注因素尤为重要。具体机制包括通过自由基的释放、炎性因子合成增加、脑血流紊乱等。故对出现意识淡漠或躁动等

26、表现的患者，需警惕可能为休克前期的表现。16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功能推荐强度:(7.811.31)分由于机体的代偿机制，休克早期内脏血管选择性收缩以保证重要器官的灌注，胃肠道勃膜的缺血缺氧直接引起上皮坏死、脱落，肠道黏膜屏障功能受损，通透性增高，造成J性胃肠道损伤21-22。而肠道菌群的失调和细菌移位以及炎性因子的直接损伤作用也在这一过程中起不同的作用23。及时纠正血流动力学紊乱，不仅有利于改善胃肠道的灌注，也有利于肠勃膜屏障的维护，同时也是避免肠道菌群移位造成全身感染的重要措施。17.应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应推荐强度:(7.921.36)分镇痛镇静药物由于对交感神经的抑制，甚至直接导致血管张力下降或心肌抑制等而产生血流动力学效应。因此，适当的镇痛镇静既可以稳定血流动力学状态，减少应激反应，降低全身的氧耗量，又可以提高患者的舒适性，增加对治疗的耐受性，从而保证整体治疗措施的顺利实施24。但镇痛镇静治疗不当也可能会导致血压下降、心脏功能抑制，造成更严重的低灌注，从而使血流动力学恶化25-26。因此给予镇痛镇静治疗时，应根据病情特点和药理学特性，选择适当的药物、剂量和给药方式，尽量减少其对血流动力学的不利影响。在用药过程中也应密切关注血流动力学变化，及时调整治疗方案。