药品经营许可证GSP认证证书变更申请表.docx

1、药品经营许可证GSP认证证书变更申请表药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: 药品经营许可证(编号： ) (盖章) GSP认证证书(编号： )项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：邮编：仓库地址经营范围变更原因及自查结果发证机关意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前内打“”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。受理编号：药品经营许可证换证申请表申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管

2、理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载：申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规

3、章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名： 日期： 企业名称： 注册地址： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况原审批登记事项企业名称注册地址仓库地址许可证号经营方式零售 零售连锁经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人企业负责人质量负责人GSP认证通过 未通过GSP认证证书编号企业换

4、证基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式零售 零售连锁经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人学历从业资格企业负责人学历从业资格质量负责人学历从业资格药品验收员学历从业资格药品养护员学历从业资格处方审核员学历从业资格处方审核员学历从业资格人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日药品零售企业换证审核意

5、见现场验收情况验收时间验收组员验收结论 年 月 日组长：组员：符合广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）。认证机构审核意见根据药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标准。（盖章）工作站负责人： 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市局公众网换证核准事项企业名称许可证编号注册地址有效期至仓库地址经营方式零售 零售连锁经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药

6、制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人企业负责人质量负责人市级食品药品监督管理部门意见审核意见 （盖章） 年 月 日审批意见 （盖章） 年 月 日药品经营许可证、GSP认证证书补发申请表广东省阳东县食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因） ，遗失 药品经营许可证（编号： ）正本副本、 药品经营质量管理规范认证证书（编号： ），已在 年 月 日阳江日报刊登遗失作废声明，现申请给予补发。 特此申请 法定代表人（负责人）签字： 申请企业（盖章） 年 月 日备注发证机关意见 年 月 日填表说明:1、在需申请补发证照前的“”内打“”；2、证书编号应填写准确、完整

7、；3、企业法人的非法人分支机构补发药品经营许可证、GSP认证证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。药品经营许可证、GSP认证证书注销申请表广东省阳江市食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因） ,现申请注销：药品经营许可证（编号： ）、 药品经营质量管理规范认证证书（编号： ）。 特此申请 法定代表人（负责人）签字： 申请企业(盖章) 年 月 日备注发证机关意见 年 月 日填表说明:1、在需申请注销证照前的“”内打“”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构注销药品经营许可证、GSP认证证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见（法定代表

8、人签字、盖公章）。企业法定代表人简历表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号码联系电话住 址教育情况年 月所读院校所学专业学 历工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日企业负责人简历表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号码联系电话住 址教育情况年 月所读院校所学专业学 历工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实

9、，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日企业质量负责人简历表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号 码从业年限住 址联系电话教育情况年 月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日企业质量管理机构负责人简历表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业

10、资格身份证号 码从业年限住 址联系电话教育情况年 月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日企业处方审核人员简历表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号 码从业年限住 址联系电话教育情况年 月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及

11、时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日受理编号： 药品零售企业筹建申请表申请人须知：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4

12、纸。5、申请人应自收到阳东县食品药品监督管理局同意筹建药品零售企业批件后方可开始筹建，否则不得筹建。筹建期间不得从事药品经营活动。6、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。7、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）： 日期： 拟办企

13、业名称： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申 请 人拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营方式零售 零售连锁拟经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药拟经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟法定代表人学历从业资格拟企业负责人学历从业资格拟质量负责人学历从业资格拟质量管理机构负责人学历从业资格拟药品验收员学历从业资格拟药品养护员学历从业资格拟处方审核人学历从业资格拟处方审核人学历从业资格营业场所仓库情况营

14、业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况人员情况从业人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它拟配置设备及数量拟法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日药品零售企业筹建审核意见经办人审核意见签名： 年 月 日股室审核意见 签名： 年 月 日局领导审批意见 签名： 年 月 日受理编号： 药品零售企业验收申请表申请人须知：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提

15、交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）： 日期： 拟办企业名

16、称： 拟注册地址： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营方式零售 零售连锁拟经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药拟经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟法定代表人学历从业资格拟企业负责人学历从业资格拟质量负责人学历从业资格拟质量管理机构负责人学历从业资格拟药品验收员学历从业资格拟药品养护员学历从业资格拟处方审核人学历从业资格拟处方审核人学历从业资格营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓

17、库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况人员情况人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它拟配置设备及数量拟法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日药品零售企业验收审核意见现场验收情况验收时间验收组员验收结论 年 月 日组长：组员：该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标准。认证机构审核意见根据药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标准。工作站负责人： 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月

18、 日市公众网县级食品药品监督管理部门意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 签名： 年 月 日审批意见 签名： 年 月 日营业场所(仓库)设施设备一览表序号名 称规格/型号 单位数量用 途备 注受理编号：受理日期： 年 月 日阳东县保健食品经营企业卫生许可证申 请 表申报单位 申请事项：新证 换证 复核阳东县食品药品监督管理局制申 报 人 名 称申 报 人 地 址邮 编经 营 地 址邮 编法人代表（负责人）拟经营类型企 业 负 责 人 联系人/联系电话传 真 电 话申 请 经 营 项 目已批准经营项目*原 许 可 证 号*原发证日期申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的经营场地

19、、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章： 法定代表人签字： （或负责人）年 月 日 年 月 日*申请换证的填写提供的申报资料(请在所提供资料前的内打)阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表；阳东县工商行政管理部门的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等）法定代表人或经营负责人的资格证明；与经营、贮存保健食品相适应的设施和设备； 经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员及培训体检记录质量管理规章制度等）；许可机关需要提供的其他资料；需要说明的事项及有助于申报的其他资料受理编

20、号： 受理日期： 年 月 日阳东县保健食品经营企业卫生许可证变 更 申 请 表申报人 阳东县食品药品监督管理局制拟变更事项变更前事项内容变更后事项内容企业法人（负责人）联系电话经办人联系电话申报人联系电话传真电话原许可证号*原发证日期已批准许可项目*申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： （负责人） 年 月 日 年 月 日*申请换证时填写受理编号： 受理日期： 年 月 日阳东县保健食品经营企业卫生许可证补 发 申 请 表申报人 阳东县食品药品监督管理局制保健食品经营企业卫生许可证许可（登记）事项企业名称 经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品经营许可证编号许可证有效期补发申请遗失原因刊登媒体名称刊登媒体时间（粘贴媒体资料）申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： （负责人） 年 月 日 年 月 日