肠道病毒EV71型灭活疫苗使用技术指南.docx

1、肠道病毒EV71型灭活疫苗使用技术指南目录一、病原学二、临床学（一）临床特征（二）诊断与治疗三、流行病学（一）全球流行概况（二） 我国流行特征（三）血清流行病学（四）疾病负担（五）传播方式、传染性和潜伏期（六）非疫苗预防措施四、EV71疫苗（一）疫苗研发进展（二）疫苗免疫原性和保护效力（三）疫苗安全性（四）免疫持久性五、EV71疫苗使用建议（一）接种对象（二）接种程序（三）接种途径及剂量（四）接种禁忌和慎用情况（五）接种管理（六）注意事项（七）其他相关问题参考文献肠道病毒71型（Enterovirus type 71, EV71）是人类肠道病毒的一种。EV71感染可引起多种疾病，其中以手足口病

2、（Hand, foot and mouth disease, HFMD）最为常见。2007年以来，EV71感染相关HFMD在我国婴幼儿人群中持续流行，发病率高，并导致一定比例的患儿死亡。由于EV71病毒主要通过接触传播，儿童普遍易感且隐性感染比例高，常规卫生学预防措施实施难度大、防控效果差。 2015年12月，我国两家疫苗企业研发、生产的EV71灭活疫苗（EV71疫苗）通过国家食品药品监督管理总局生产注册审批，其在人群中的应用将为预防EV71感染和HFMD提供重要手段。 为指导临床医生、疾病预防控制专业人员和预防接种人员合理使用EV71疫苗，做好受种儿童家长沟通与咨询，中国疾病预防控制中心在对

3、现有科学文献进行评估和专家论证基础上，制定了肠道病毒71型灭活疫苗使用技术指南（以下简称指南）。我们将根据新的科学认识和证据，及时对本指南进行更新。一、病原学EV71是人肠道病毒的一种，是引起婴幼儿HFMD主要病原体之一。由于该病毒具有脊髓前角神经组织嗜性,因而可以引起中枢神经系统感染（无菌性脑炎和脑膜炎、脊髓灰质炎样麻痹）。1969年，EV71首次从美国加利福尼亚州发生中枢神经系统感染症状的婴儿粪便标本中分离到1。1998年，我国从深圳HFMD患儿标本中首次分离出EV71。2007年以来，EV71感染相关疾病在我国广泛流行2。EV71为单股正链RNA病毒，属于小RNA病毒目小RNA病毒科肠道

4、病毒属，基因组全长大约7500个碱基，仅有一个开放读码框架，编码一个多聚蛋白，这一多聚蛋白经进一步水解剪切后产生病毒的4个结构蛋白（VP1-VP4）和7个非结构蛋白（2A-2C和3A-3D），两侧为5和3非编码区（UTRs）。 基于全长VP1区核苷酸序列的差异，目前可将EV71分为A、B、C、D、E、F和G七个基因型，其中A基因型只有1个成员，即EV71的原型株BrCr株；B和C基因型又进一步划分为B0-B7和C1-C6基因亚型。由于各个基因型的EV71在不同国家和地区都引起过重症和死亡病例较多的HFMD暴发，所以基因型的差别并不是决定EV71神经毒力强弱的唯一因素，病毒毒力与病毒基因型的关系

5、尚不明确。B基因型和C基因型分布较广，B基因型主要分布地区包括美国、澳大利亚、哥伦比亚、新加坡、中国大陆部分地区与中国台湾地区、马来西亚等；C基因型主要分布地区包括美国、澳大利亚、欧洲、中国大陆、中国台湾、加拿大和马来西亚等。C4基因亚型为我国1998年以来EV71流行的优势基因型，其又可进一步分为C4a和C4b分支，其中的C4a分支则为2007年来引起我国较多重症和死亡HFMD病例的绝对优势亚型。我国的EV71疫苗是以C4a分支病毒株为基础研发的3-12。二、 临床学1. 临床特征EV71感染有不同的临床表现，部分人可呈隐性感染13-14，部分发展为临床病例，其中以HFMD、疱疹性咽峡炎和神

6、经系统感染最常见15。EV71感染还可对一定比例的感染者造成严重后果（重症和死亡）。1. EV71感染相关HFMD HFMD是一种常见的儿童感染性疾病，可由多种肠道病毒引起，其中EV71是导致HFMD的重要病原之一。除EV71外，柯萨奇A组16型（Coxsackie virus group A type 16,CV-A16）、埃可病毒等均可引起HFMD。该病急性起病，一般症状较轻，以发热及手、足、口等部位斑丘疹或疱疹为主要特征。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。多在一周内痊愈，预后良好。3岁以下婴幼儿HFMD发病率最高，症状典型的HFMD一般发生在较大婴幼儿，2岁及以下儿童广泛的非典型皮疹较常

7、见16。 HFMD普通病例皮疹特征为：口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位出疹或仅表现为斑丘疹。 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症（重症病例表现详见下文）。2. EV71感染所致其他疾病 部分EV71感染病人表现为疱疹性咽峡炎，其特点是发热和口腔后部溃疡，包括前咽褶皱、小舌、扁桃体和软腭。 EV71感染还可以表现为上呼吸道感染、肠胃炎和非特异性病毒疹17，特别在

8、幼儿中，还可以引起支气管哮喘恶化、支气管炎发作和肺炎18。 与其他肠道病毒类似，EV71可引起无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑炎及其它罕见临床表现19。EV71脑炎通常为脑干脑炎，常伴有严重的心肺症状。具体表现如下：（1）神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。（2）呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（3）循环系统：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛

9、细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降20。 在Sarawak持续超过七年的多个流行期大型前瞻性临床研究中发现，10%-30% EV71感染HFMD住院儿童有神经系统并发症21-22。脑干脑炎是最常见的表现，占神经系统并发症的58%，其次是无菌性脑膜炎（36%）以及脑干脑炎伴心肺功能不全（4%）。多数中枢神经系统受累患儿具有HFMD的典型特点，但小部分病例只有神经系统特征21。与其他肠道病毒感染相比，肌阵挛在EV71感染中更为常见，可能是神经系统受累的早期预警症状，特别是脑干受损23。EV71感染引起的癫痫发作多见于2岁以下儿童，通常较短暂，神志恢复良好。

10、2诊断与治疗EV71感染引起的有关症状为非特异性临床表现，需要通过实验室诊断来确定具体感染的病原种类。可通过采集患者粪便、咽拭子、疱疹液、肛拭子等标本，进行EV71病原学检测，也可通过血清学标本检测EV71 IgM阳性或恢复期血清中和抗体有4倍及以上升高，来确诊是否为EV71病毒感染引起的相关疾病24。 EV71感染目前尚无特异性治疗方法，以支持疗法为主。大多数患者为轻症，临床上表现为HFMD或者疱疹性咽峡炎，仅需对症治疗，自然病程1周左右，预后良好。但少数病例神经系统受累，一旦并发神经源性肺水肿、肺出血、心肺衰竭，病死率很高，需要早期识别和及时采取针对性治疗措施。三、流行病学1全球流行概况1

11、969年美国加利福尼亚州报告全球首例EV71感染病例25。上世纪70-80年代，EV71仅在欧美地区出现暴发。近二十年来，HFMD在亚太地区广泛流行，包括马来西亚、中国台湾、日本、新加坡、越南、香港、韩国和柬埔寨等10，15，26-27。EV71相关HFMD已在亚太地区多个国家或地区长期流行，成为重要的公共卫生问题。2我国流行特征我国1998年首次分离到EV71,2007年以前EV71相关HFMD以散发为主。2007年和2008年分别在山东临沂28和安徽阜阳29发生EV71相关HFMD暴发疫情。2008年5月，卫生部将HFMD纳入法定报告的丙类传染病（EV71感染引起的疱疹性咽峡炎和神经系统感

12、染无相关数据）。2008-2015年，我国共报告HFMD约1380万例，平均年发病率为147 /10万，报告重症病例约13万例，死亡3300多人，给我国儿童生命健康带来严重威胁。我国HFMD报告病例中有病原学诊断和分类的病例数很低。2008-2015年，全国共报告约57万例HFMD实验室诊断病例，占所有报告病例的4%。实验室诊断病例中，EV71、CV-A16和其他肠道病毒阳性比例分别为44%、25%和31%；轻症、重症和死亡等不同严重程度病例中EV71构成比分别为40%、74%和93%。不同年度HFMD病原构成存在差异，轻症病例中，2009-2012年及2014年均以EV71为主 （44.5%

13、-61.1%），2013年和2015年EV71构成比有所下降（分别为37.4%和29.7%）。但重症病例和死亡病例中始终以EV71为主。 疫情报告数据分析显示，我国HFMD流行呈现以下特征。1.季节性和周期性 HFMD有明显的季节性。春夏季是我国HFMD的主要流行季节，部分地区在秋季还出现疫情回升。南方省份流行季节高峰时间略早于北方。 根据日本、马来西亚、英国等国家报道，EV71有周期性流行特点，流行间隔约2-4年30。而我国多数地区的流行间隔多为1年，部分省份也观察到2-3年周期性流行的特征。2.地区分布 我国31个省（自治区、直辖市）均有HFMD发病。南部、东部省份年平均发病率高于其他省份

14、。2008-2015年报告年平均发病率高于全国平均水平的省份为海南、广西、广东、浙江、上海、湖南、福建、北京、安徽和天津，年平均发病率在129/10万-423/10万之间；其他省份年平均发病率在31/10万-126/10万之间。3.人群特征 HFMD主要发生在5岁以下儿童，占总病例数的90%。其中1岁组发病水平最高，年发病率可达3000/10万以上，2岁组次之，其发病率约2500/10万，年龄别发病率随年龄增长而下降，5岁组发病率约为500/10万。6月龄以下婴儿因母传抗体保护和暴露机会较少，其发病水平相对较低。病情严重程度（病死率、重症比例和重症死亡比例）随着年龄增长而下降，6月龄以下婴儿病

15、情最重。 HFMD发病率和病情严重程度均无明显的性别差异。3血清流行病学 根据最近发表的我国儿童EV71血清抗体水平研究的系统综述31，0-5月龄婴儿的EV71中和抗体阳性率随着年龄增长而迅速下降，从出生时78%（95%CI：72-85%）降至5月龄的10%（95%CI：4-16%）；6-11月龄婴儿的中和抗体阳性率维持在较低水平（10-22%）。学龄前各年龄组儿童的EV71中和抗体阳性率随年龄增长而逐渐增高，从1岁的26%(95%CI：18-33%)上升至5岁的70% (95%CI：62-78%)。5岁后，各年龄组阳性率相对稳定。4疾病负担 据估算，我国每年由EV71感染发病所致重症和轻症HFMD病例的费用（直接医疗费用和间接费用）分别为1.8亿元和10-20亿元。由于存在漏报漏诊，疱疹性咽峡炎和部分神经系统感染未纳入报告，且未计算长期后遗症病例，EV71感染所致疾病的总经济负担将比上述估计值更高32。上海市2011年0-9岁儿童HFMD经济负担大于4960万元，每个病例人均费用为1346元，估算EV71感染引起的HFMD花费为2280万，占所有HFMD费用的46.1%33。2013年，对江苏省农村地区343例EV71所致疾病的经济负担及其对患儿生命质量的影响研究结果显示，轻症和