NICU常见急症.docx

1、NICU常见急症第一节 惊厥 (seizure )一、定义：指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是骨骼肌不自主地强烈收缩而引起。惊厥是新生儿期常见的症状。发现新生儿有异常的肢体运动，需警惕惊厥。新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统疾病的常见表现，可干扰呼吸等重要生理功能，需要立即处理。二、临床分析：（一）是否真正惊厥? 这个问题非常重要，而且很难立即回答。新生儿有其自身特点，新生儿惊厥往往与正常活动难以区分，尤其早产儿。检查新生儿时，必须把包被全部打开，仔细观察自然姿势和自发动作。 （二）其血糖水平如何? 低血糖是导致新生儿惊厥的常见原因，且相对容易治疗。（三）是否有出生窒息史或

2、败血症的高危因素 窒息继发缺氧缺血性脑病，以及败血症合并化脓性脑膜炎可导致新生儿惊厥。（四）该患儿的日龄? 患儿的日龄常常是惊厥病因的最好线索，特定日龄发生惊厥的原因如下： 1.出生当时 孕妇外阴部注射局部麻醉药时药物误注入新生儿头皮内；另外母亲长期吸毒或使用镇静、麻醉、巴比妥类或阿片类药物，药物可通过胎盘到胎儿体内，致胎儿对该药产生一定程度的依赖。新生儿出生后药物中断而出现一系列症状和体征。 2.第1天 代谢性异常如低血糖、低血钙、缺氧缺血性脑病(一般发生于生后618小时，2428小时更严重)。 3.第23天 药物戒断综合征、脑膜炎或代谢紊乱。 4.5天 破伤风、低血钙、脑梗塞、脑膜炎/脑炎

3、、TORCH感染(弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒和单纯疮疹病毒)或脑发育异常。三、鉴别诊断：（一）惊厥可能继发于下列疾病 1.缺氧缺血性脑损伤：由围产期严重窒息引起，是足月新生儿惊厥最常见的原因，临床特点为意识障碍、肌张力异常、惊厥及颅内压增高。 2.颅内出血 病因分为缺氧性和产伤性，包括蛛网膜下腔出血，脑室周围-脑室内出血和硬膜下出血。 3.新生儿脑梗死 足月儿常见的惊厥原因，原因不清，发生率为l/4000。 4.代谢性疾病 低血糖、低血钙、低血镁、低钠或高钠血症、维生素B6依赖症。 5.感染 脑膜炎、败血症、TORCH感染。 6.新生儿撤药综合征 一般不发生惊厥，孕期母亲滥用可卡因，婴儿可发

4、生惊厥或脑电图异常。 7.先天性代谢性疾病：是遗传性生化缺陷造成的疾病，急性起病的先天代谢异常主要表现为拒食、呕吐、呼吸困难、顽固性惊厥、昏迷等。当临床上惊厥原因不明，同时伴有较顽固性低血糖、酸中毒、高氨血症等需考虑先天性代谢性疾病。常见以下几种： 甲基丙二酸血症（最常见）。 枫糖尿病。 非酮症高血糖。8.孕母应用麻醉剂(不常见的原因) 在会阴部、宫颈旁或硬膜外封闭麻醉时，局部麻醉药意外注射入胎儿头皮，出生时可发生惊厥。 9.药物中毒 茶碱类药物等。10.发育异常 包括脑发育和解剖结构的异常。 11.产伤 一般有难产、滞产史。12.脑积水 脑室内或脑室周围出血的婴儿，20%可以发展成出血后脑积

5、水。 13.红细胞增多症伴高黏滞血症。14.新生儿期发病的四种癫痫综合征 良性家族性新生儿惊厥 一般在生后第3天发病。 第5天发作 良性新生儿惊厥。 早期肌阵挛脑病 出生后数小时内发病，一般在2岁内死亡。 早期婴儿癫痫脑病(大田原综合征) 严重的癫痫综合征。（2）颤动 应仔细与惊厥进行鉴别。颤动（jitteriness）有时很难和惊厥鉴别。颤动发作时，婴儿的眼球运动正常；如紧握婴儿抖动的肢体，抖动停止，肢体运动的特点是颤抖。婴儿惊厥时可出现眼球运动异常(例如凝视、眨眼、眼球震颤、强直性眼球水平偏斜)。如紧握婴儿抽动的肢体，抽动不停止，肢体运动的特点是强制性。惊厥可伴有自主神经功能的改变。（三）

6、良性肌阵挛发作 孤立的肌肉痉挛，非重复性肢体的或身体其他部位的运动，多发生于睡眠中，且是良性的。发作时不伴有脑电图的异常放电。四、临床资料：（一）病史 详细的病史对惊厥的鉴别诊断很有帮助。（二）体格检查 进行完整的体格检查，密切关注患儿神经状态。（三）实验室检查 1.代谢异常的检查 测定血糖 纸片法血糖40 mg/dL，应作静脉血糖测定。 血钠测定。 血清离子钙和总钙测定 只要测定离子钙就够了，但如果不能测定离子钙，应当测定总钙。离子钙是最精确的钙的测定方法。 血清镁测定。 2.怀疑感染时的检查 白细胞及其分类红细胞压积的测定可以除外红细胞增多症。 血、尿和脑脊液培养。 血清IgM和TOCRH

7、特异性IgM滴度测定 TOCRH感染时血清IgM滴度可能增加。 3.血气分析 可以除外缺氧和酸中毒。 4.凝血功能检查 如果存在出血的证据时需检测。 5.氨茶碱浓度测定 如果婴儿正使用该药，且怀疑中毒时需检测。 6.代谢性疾病的检查(血氨、乳酸，脑脊液乳酸，尿有机酸/血清氨基酸)。（四）影像学和其他检查 1.颅脑超声检查可以诊断脑室周围一脑室内出血(注意：惊厥和脑室内出血同时存在并不说明两者一定有关)。2.头颅CT检查 怀疑蛛网膜下腔或硬膜下出血、脑梗死、先天性异常时应进行CT检查。 3.腰椎穿刺 血性脑脊液提示脑室内出血。诊断感染时应该做脑脊液培养。 4.脑电图(EEG) 惊厥发作通常不可能

8、进行脑电图检查。EEG对惊厥病因的诊断帮助不大。多在惊厥发作后某一时间进行检查。可以证实惊厥，也可以作为基础研究。脑梗死损伤部位EEG可有改变。脑电图对预后评估非常重要，发作间期的图形对预测将来惊厥的发作也有帮助。 5.核磁共振 血管造影术对诊断脑梗死有帮助。五、治疗原则：（一）一般措施 因为其他的两种情况(颤动和良性肌阵挛)是良性疾病，一旦确定惊厥发作，必须采取下列措施。即刻的处理包括： 1.纠正缺氧 进行血气分析，并给予氧疗；评估婴儿的呼吸道和呼吸情况；必要时给予气管插管和机械通气，来维持通气和氧的供应；纠正代谢性酸中毒。 2.测定血糖 通过纸片法测定血糖，排除低血糖。另外，也可以静脉血进

9、行测定，证实纸片法测定的结果。如果纸片法血糖测定值低于正常，在静脉血糖结果回报之前，可给10%葡萄糖，12ml/kg, 静脉注射。 3.测定血钙、钠和镁 如果测定值低于早期的正常值，且高度怀疑惊厥发生的原因为代谢紊乱，在进一步的化验结果回报之前，可以提前给予相应的治疗。如果血清镁低，也可以给予镁治疗。 4.抗惊厥治疗 如果缺氧和各种代谢性疾病已经处理，血气分析和代谢性疾病的相关检查正常，应给予抗惊厥治疗。 苯巴比妥应作为一线药物 首剂20mg/ kg，如果惊厥不能控制，可以每次增加5mg/kg，直到30mg/kg。 如果惊厥持续存在 给予苯妥英钠，20mg/kg，速度为1mg/(kgmin)或

10、更低。 给予维生素B6试验性治疗。 如果惊厥仍不能控制 可以应用下列药物。如果应用苯二氮卓类药物，对于未行机械通气患儿应注意呼吸抑制问题。地西泮(Diazepam)，可以连续静脉滴注，0.3mg/(kg.h）；劳拉西泮(Lorazepam)，静脉给予，24小时内可重复46次；咪达唑仑(Midazolam），静脉给予。副醛，灌肠，作为最后的治疗选择。（二）特殊治疗 1.缺氧缺血性脑损伤 继发于出生时窒息导致的惊厥，通常发生在生后6-18小时。 仔细观察惊厥发作的情况。 应用苯巴比妥控制惊厥。 限制液量 60ml/(kgd)。监测血电解质和尿量。 2.低血糖 明确病因并进行治疗。 3.低钙血症 葡

11、萄糖酸钙100200mg/kg，静脉缓慢推注。患儿应该给予50 mg/kg维持治疗，每6小时1次。连续监测心率，确保静脉通路位置正确。 4.低镁血症 静脉给予硫酸镁0.2 mmol/kg，每6小时1次，直到镁浓度正常或临床症状恢复。 5.低钠血症 静脉给予3%氯化钠。 6.高钠血症 如果高钠血症继发于液体量不足，增加游离水的输注速率。降低钠的含量，时间应超过48小时，避免脑水肿的发生。 7.高钙血症一般的治疗方法如下 增加液体量 增加20ml/(kgd)。 应用利尿剂 呋塞米:12mg/kg，每12小时1次。 给予磷 静脉或口服，3040rng/(kg.d)。 8.维生素B6依赖症 在脑电图的

12、监护下静脉给予维生素B6 50100 mg。治疗期间脑电图上惊厥停止可以证明是维生素B6依赖症。 9.感染如果怀疑败血症，应给予相应的实验室检查并给予经验性的厂谱抗生素治疗。实验室检查包括白细胞计数和分类，血培养，尿和血清抗原检测，腰椎穿刺进行脑脊液培养。 10.蛛网膜下隙出血仅需要给予支持治疗。 11.硬膜下出血仅需要给予支持治疗。如果患儿存在大脑镰或小脑幕的撕裂，必须立即进行外科处理。出血超过大脑的凸面应给予硬膜下引流。 12.脑积水 需要反复的腰椎穿刺，或者给予分流。 13.红细胞增多 症需要部分血浆置换 14.脑梗死 支持治疗。 治疗惊厥。有些患儿恢复，有些发展为癫痫。 密切随访，因为

13、可能出现神经系统的后遗症(偏瘫，认知障碍，语言发育延迟，发育迟缓)。 第二节 血便(bloody stool )一、定义：即排出带血的大便或只排出血而没有大便。二、临床分析：1.血便量的多少？吞下母血引起的血便是个例外，预后好。大量的血便常见于回肠或结肠损伤，或有大量上消化道出血的新生儿，血便量过多常是不好的预兆。坏死性小肠结肠炎(NEC)是在早产儿中最常见的引起血便的原因，在鉴别诊断时应高度怀疑。 2.是否大便除了有条纹状血外其他均正常? 这是肛管损伤的常见表现，如肛门直肠裂。肛裂是正常新生儿最常见的便血原因。 3.仅是大便潜血阳性吗? 大便潜血常常提示上消化道有出血(在Treitz韧带以上

14、)。咽下因插管或外伤所致的鼻咽部或气管出血和母血是最常见的原因。若只发现显微镜下的出血常常没有意义。潜血试验和邻甲氧基苯酚试验非常敏感，反复测量肛温也可能导致直肠粘膜损伤，使潜血实验呈阳性。 4.出生时新生儿是否用过维生素K? 新生儿出血症和各种凝血疾病可以表现为血便。三、鉴别诊断： 需区分患儿血便为内科性或外科性疾病所致。（一）仅潜血阳性，没有肉眼血 1.咽下母血(占出血的30%) 出生时咽下母血或母乳喂养(继发于乳头破损)是可能的原因。咽下母血的便血通常出现于生后第2、3天。 2.鼻饲管损伤。 3.NEC。 4.喂养不耐受 牛奶蛋白过敏继发于牛奶或豆奶粉，而且血便的症状通常出现于生后第2或

15、第3周。 5.胃炎或应激性溃疡(常见原因，且可能继发于某种药物) 应激性溃疡可发生于胃或十二指肠，而且伴随有迁延的严重疾病。类固醇治疗，尤其是长期治疗，与溃疡有关。出血性胃炎可发生于妥拉苏林和茶碱治疗。 6.原因不明。 （二）大便表面肉眼可见的条带状血 1.肛裂。 2.直肠损伤 常继发于使用体温探头。（三）大量血便 1.NEC。 2.弥散性血管内凝血 通常有其他部位的出血，并可继发于感染或其他严重疾病。 3.新生儿出血症 这种疾病的特点是发生于维生素K缺乏，出生时给予维生素K可以预防。典型的血便出现于生后第2或第3天。 4.出血体质 血小板异常和凝血因子缺乏可以引起血便，如血友病等。 5.其他

16、外科疾病，如肠旋转不良伴中肠扭转、麦克尔憩室、先天性巨结肠、小肠重复畸形、嵌闭型腹股沟疝和肠套叠(新生儿期少见)。 6.结肠炎可继发于以下两个方面。 小肠感染，导致出血性结肠炎的可有志贺菌属，沙门菌属，弯曲杆菌属，耶尔森菌和致病性大肠埃希菌。 膳食/奶粉不耐受，包括过敏性和膳食蛋白引起的结肠炎。 7.严重的肝脏疾病。 8.其他感染，如巨细胞病毒、弓形体、梅毒和细菌性败血症。四、临床资料： 新生儿的日龄非常重要。如果新生儿日龄2ml/kg属于异常；也可根据喂养的容量来估计，如3小时喂养容量的50%为异常。需注意的是，某些早产儿在每次喂养前胃内多可以抽出少许乳汁残留；而有些早产儿则可能从来都没有胃

17、潴留现象，对于这些早产儿，任何胃潴留的微小变化都应仔细分析，它们都可能提示喂养不耐受。 （二）吸出物的性状如何? 对鉴别诊断很重要，如绿色或胆汁样的胃残留可能提示肠梗阻，但更常见的原因是胃过度膨胀和胆汁返流到胃；而血性的残留液提示肠道炎症，也可能与置管刺激黏膜相关等。 （三）生命体征是否正常? 如体温、血压、心率、呼吸频率、尿量，生命体征异常提示为病理性过程，可能是腹腔内病变所致。 （四）腹部是否柔软，肠鸣音是否正常，有无腹胀，可见胃肠型吗? 可提示腹部器质性疾病，如肠鸣音消失、腹胀、压痛和红斑是腹膜炎的体征。肠鸣音消失提示肠梗阻可能。 （五）最后一次排便是什么时候? 便秘导致的腹胀可能引起喂

18、养不耐受和胃吸出物增加。三、鉴别诊断：主要依据吸出物的性状，其可为寻找疾病的原因提供重要的临床线索。 （一）颜色像胆汁 呈绿色胆汁样吸出物通常提示Vater壶腹远端梗阻性病变。这种类型的吸出物通常提示有严重的疾病，尤其当它发生在生后最初72小时内。 1.肠梗阻 有研究发现，30%的生后最初72小时内伴有胆汁样呕吐的新生儿存在肠梗阻，其中20%需要外科治疗。 2.NEC 这主要在早产儿、有围产期窒息史或喂养不当患儿中发生。10%的病例为足月儿。 3.胎粪性阻塞：出生后48小时后尚未开始排便，出现一过性低位肠梗阻症状，经灌肠等处理后可有大量胎粪排出，症状即刻缓解，多不再复发。 4.胎粪性肠梗阻。

19、5先天性巨结肠：早期表现可仅为喂养不耐受，如胃潴留等。 6.小肠旋转不良：主要表现高位肠梗阻表现，生后3-5天出现喂养不耐受，如呕吐、胃潴留等。 7.肠扭转：主要为奶后反复呕吐。 8人为因素：鼻饲管插入十二指肠和空肠而不是胃，可引起胆汁样吸出物。 （二）颜色不像胆汁 1.喂养配方的问题 如果喂养配方过浓，则吸出物可见不消化的配方奶。这个问题尤其可能见于加奶过快的早产儿。 吸出物有不消化的配方奶可见于喂奶间隔时间过短。 吸出物有消化的配方奶可能是胃排空延迟或过度喂养的一个征象。而且，如果因添加维生素使配方奶的渗透压增加，可残留已消化的配方奶。 2.其他 NEC 幽门狭窄。 NEC术后狭窄. 感染

20、：新生儿期严重感染以全身症状为主，可表现为喂养不耐受。 出生代谢缺陷：先天代谢性疾病。 便秘：这是一个特殊的因素，其特点为腹部胀但柔软，且48-72小时没有大便。 肾上腺生殖综合征。 肾上腺发育不良。 配方奶不耐受：配方奶不耐受是引起胃潴留的少见原因，但是仍应该考虑。包括乳糖不耐受和对配方乳中蛋白质过敏，有些新生儿不能耐受某些配方奶中的乳糖。如果新生儿接受含乳糖的配方奶例如Similac或Enfamil应该测定大便的pH值以排除乳糖不耐受。如果大便的PH值为酸性(5.0 )，可能存在乳糖不耐受。在这些病例中，通常有明确的牛奶不耐受的家族史。应注意的是，乳糖不耐受者更易发生腹泻。 （三）血性颜色

21、 1.鼻饲管插管损伤消化道粘膜：出血量较少，呈鲜红色血丝状。 2.咽下母亲的血。 3.出血性疾病：维生素K缺乏，弥散性血管内凝血和其他先天性凝血疾病可以导致血性胃残留。 4.应激性溃疡。 5.严重的致命的窒息：可因应激反应，继发潜水员反射，使胃肠道粘膜早期出现缺血缺氧性损伤。 6.NEC7.胃扭转或重复畸形：这些很少见。 8.药物：下面的药物可导致血性吸出物:妥拉苏林(盐酸苄唑啉)，茶碱，吲哚美辛和皮质类固醇。必须注意到茶碱是引起血性吸出物的少见原因。应用妥拉苏林，尤其是持续滴注时可引起大量的胃出血。四、临床资料： （一）体格检查 进行全面的体格检查，尤其注意腹部。检查肠鸣音(肠鸣音消失可能提

22、示肠梗阻或腹膜炎)，腹胀，压痛和腹部红斑(可能提示腹膜炎)，或可见胃肠型。检查有无疝气，因其可能引起梗阻。 （二）实验室检查 1.如果怀疑有胃潴留时，进行全血细胞和分类检查评估有无败血症。如果胃潴留呈血性，应进行红细胞压积和血小板计数检查。 2.如果怀疑败血症在使用抗生素前应进行血培养检查。 3.血钾水平：如果存在肠梗阻，应该检查血钾水平以除外低钾血症导致的低钾性肠麻痹。 4大便pH值：如果有牛奶不耐受的家族史，应该进行大便pH值检测以排除乳糖不耐受(大便PH值常5. 0) 5.凝血功能(凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，纤维蛋白原和血小板)：血性吸出物可能提示存在凝血疾病。在这种情况下，应该进

23、行凝血检查。 （三）放射学和其他检查 1.腹部X线平片：如果吸出物为胆汁样的，或体格检查有异常，或持续有胃吸出物应该进行腹部X线平片检查。腹部x线平片可显示鼻饲管位置是否正确，而且可证实肠积气。检查特有的肠壁积气征、小肠积气、门静脉积气、肠梗阻或肠道阻塞的证据。检查左侧卧位片也很重要，因为在前后位片容易漏诊肠穿孔，可发现腹腔内游离气体。 2立位腹平片：如果平片怀疑肠梗阻，应该进行立位腹平片并注意有无液气平面。 3.对溃疡的评估应该考虑内镜检查。五、治疗方案：处理有胃吸出物增加的新生儿的方法通常是基于最初的吸出物的种类 （一）胆汁样吸出物 1.外科疾病(例如，肠梗阻，肠旋转不良，肠扭转，胎粪性栓

24、塞)：应该放置鼻胃管持续吸引进行胃肠减压。应立即请小儿外科会诊。 2.NEC：应该放置鼻胃管缓解胃肠压力，新生儿应该禁食，同时给予积极抗感染治疗及静脉营养支持处理。 3.肠梗阻：如果肠梗阻诊断明确，应该禁食并放置鼻饲管进行胃肠减压。新生儿肠梗阻可能继发于下列原因。如果可能都应该对其治疗。 败血症 NEC 早产儿 低钾血症 母亲用药的影响(尤其是硫酸镁) 肺炎 甲状腺功能低。 4.人为因素 X线平片能证实鼻胃管远端在十二指肠内的位置。纠正胃管的位置 （二）非胆汁样的吸出物 1.吸出物包括未消化的配方奶 如果吸出未消化的奶量不超过上次喂奶量的30%或总量10-15ml，而且体格检查无明显异常和生命

25、体征正常，这些奶可重新注入胃内。喂奶间隔时间可能不够长可使食物消化不完全。如果每2小时喂1次新生儿而且持续有吸出物，喂养间隔时间应该增加到3小时。如果吸出物仍旧持续存在，就应该重新评估患儿，并进行腹部x线平片检查。可接受静脉营养使肠道休息。2.吸出物包括消化的配方奶 这种吸出物通常应被丢弃，尤其是当它含有大量黏液时。如果体格检查和生命体征正常，持续喂养并吸出胃内容物。如果持续反流，应该重新评估患儿。必须进行腹部平片检查，经口喂养必须停止一段时间以使肠道休息。应该计算给予的热量，确定没有喂养过量130kcal/(kg.d) 。 3.其他 NEC。 幽门狭窄。 NEC术后狭窄。 感染 如果可能存在败血症，在实验室检查完成后应立即给予广谱抗生素抗感染治疗，进而结合培养结果调整抗生素。如果这个诊断成立，该新生儿常不能耐受口服喂养，需予静脉营养支持处理。 先天性代谢疾病。 便秘可以尝试肛门刺激。如果失败，可给予甘油栓剂。 肾上腺生殖综合征。 肾上腺发育不良。 配方奶不耐受：如果证实为乳糖不耐受，可开始试用无乳糖的配方奶(例如，Prosobee或者Isomil)。如果为肠道功能不全和对蛋白质过敏，可选用水解蛋白配方乳。（三）血性吸出物 1.鼻胃管损伤：插管时动作应轻柔