上半年手术高质量指标分析报告.docx

1、上半年手术高质量指标分析报告2017年上半年手术质量指标分析 一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况目标2017年1-6月2016年1-6月同期对比年外科手术人次占外科出院人数比65%64.43%44.02%20.41%择期手术后并发症发生率同比下降1046非计划再次手术同比下降1165手术前诊断与术后病理诊断符合率95%99.70%99.73%-0.03%手术患者死亡率同比下降0.07%0.07%持平住院三、四级手术比例同比上升10%29.77%33.30%-3.53住院微创手术比例30%27.56%28.45%-0.89%住院重点手术总例数呈正向变化趋势2374/23432

2、1536/236133.63%住院重点手术死亡例数呈正向变化趋势3/23741/15360.06%住院重点手术术后非计划再手术例数呈正向变化趋势300.13%住院重点手术平均住院床日呈正向变化趋势811-3住院重点手术平均住院费用呈正向变化趋势1308514811-1725.3I类切口手术抗菌药物预防使用率30%14.93%12.14%2.79%类切口手术围术期抗菌药物预防性使用合格率95%69.95%67.16%2.79%I类切口手术部位感染率1.5%0.22%0.38%-0.16%0级手术（按分级）发病率同比下降0.12%0.39%-0.27%级手术（按分级）发病率同比下降0.80%0.7

3、9%0.01%级手术（按分级）发病率同比下降4.35%1.25%3.10%级手术（按分级）发病率同比下降0.00%50.00%-50.00% 2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、级及II级手术（按分级）感染发病率。今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长

4、趋势的主要原因。二、2017年上半年科室手术质量指标分析 1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）科室手术及操作手术台次外科手术人次占外科出院人数比65%住院三、四级手术比例（同比增长10%）住院微创手术比例30%（同比增长）介入手术半年数去年同期比半年数去年同比半年数占比去年同期比半年数占比去年同期比半年数占比去年同比半年数去年同比全院11453+5377、88.5%7818+2109、41.58%597864.43%+1549+20.41%213829.77%+449-3.53

5、%197927.56%+536-0.89%288+169、142.02%妇产科3383+1777、110.65%2314+914、65.29%187672.52%+560+24.96%53222.99%+246+2.56%42818.5%+183+1%14+13、1300%耳鼻喉科798+206、35.03%749+177、30.94%58373.24%+48+20.58%28137.52%+65+3.76%38451.27%+89-0.3%00肝胆胸外科538+312、147.93%512+304、146.15%48452.16%+293+30.08%23044.92%+137+0.21%1

6、9137.3%+116+1.24%13+11、550%肛肠科533+55、11.51%529+57、12.08%45587.84%+69+13.89%61.13%+2+0.28%000000骨科796+315、65.49%691+238、52.54%63658.14%+183+24.9%19227.79%+48+4%446.37%+32+3.72%3+3、300%泌尿外科1142+168、17.25%923+85、10.14%85364.14%+88+8.87%24026%-103-14.93%26728.93%-78-12.24%3+3、300%普外科512+175、51.93%505+17

7、1、51.2%45062.76%+126+20.41%8516.83%+27-0.54%387.52%+10-0.86%00神经外科223+113、102.73%207+102、97.14%20642.74%+103+25.28%178.21%+9+0.59%00-1-0.95%6+6、600%眼科736+48、6.98%728+42、6.12%58170.25%+55+3.67%55576.24%+18+2.04%62786.13%+185+21.7%00口腔科18-12、40%17-13、43.33%-15.88%-19-60.79%00000（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工

8、统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。图1：2017年1-6月手术及操作例数 （1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、

9、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。图2：外科手术人次占外科出院人数比例 外科手术人次占出院人数比 （1）占比与目标值比较：全院外科手术人次占出院人数比例64.43%，未达目标值65%；临床外科达目标值有4个科室，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、眼科，5个科室占比未达目标值，分别为肝胆胸外科、骨科、泌尿外科、普外科、神经外科。 （2）占比与去年同期比较：全院及各临床外科手术人次占出院人数

10、比例与去年同期比较均呈增长趋势。图3：三四级手术占比 住院三四级手术占比（1）住院三四级手术占比：全院外科三四级手术占比为29.77%，低于30%；临床外科三四级手术占比超过30%有3个科室，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，全院科室占比均低于30%。（2）与去年同期比：全院占比呈下降趋势，下降3.51%；临床外科占比有7个科室呈增长趋势，增长均未超过10%，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、神经外科、眼科，3个科室呈下降趋势，分别为泌尿外科、普外科、口腔科。 图4：微创手术占比 住院微创手术占比（1）住院微创手术占比：全院微创手术占比为27.56%，未达目标值30%；

11、全院有3个科室占比超过30%，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，2个科室微创手术为0，分别为肛肠科、神经外科；4科室微创手术占比未达30%，分别为妇产科、骨科、泌尿外科、普外科。（2）与去年同期比：全院呈下降趋势，下降0.89%；呈增长趋势有4个科室，分别为妇产科、肝胆胸外科、骨科、眼科，1个科室为0，为肛肠科；呈下降趋势4个科室，分别为耳鼻喉科、泌尿外科、普外科、神经外科。分析：从上表1及图1-4中可以看出2017年1-6月外科医疗业务与去年同期比较稳中增长，但技术水平尤其三四级手术、微创手术开展有待进一步加强，引起外科的高度重视，应大力发展微创技术和高难度手术，不断提高医疗技术水平。2.2

12、017年上半年医院手术部位感染监测统计与分析表一、各科室手术风险分级（NNIS）感染统计科室手术风险分级合计NNIS 0级NNIS 1级NNIS 2级NNIS 3级手术例数感染例数总感染率%病例总数感染病例感染率%病例总数感染病例感染率%病例总数感染病例感染率%病例总数感染病例感染率%耳鼻喉科10800.00300.0000000011100.00神经外科500.009111.10400.0000010011.00妇产科106900.006700.00000600.00114200.00骨科46110.2210400.005120.001400.0058420.34泌尿外科46200.0044

13、00.0000000050600.00肝胆胸外科31230.963500.001500.0000036230.83普外科24900.0016453.051815.5600043161.39眼科59500.002100.0000000061600.00肛肠科21700.0022500.00400.0000044600.00合计347840.1275460.804624.352000.004298120.28分析：上半年全院手术部位监测总的感染率为0.28%，感染率由高到低的科室依次是普外科、神经外科、肝胆胸外科、骨科，感染率分别是1.39%，1.00%,0.83%,0.34%。表二、2017年上

14、半年感染科室NNIS分级感染统计分析：0级手术肝胆胸外科感染率较高，为0.96%。1级手术主要发生在普外科，主要与其手术类型有关，感染风险高。2级手术主要发生在骨科，感染多与其手术时间长，有植入物，增加了感染风险。分析：2016年上半年、2017年上半年外科手术部位感染率为0.47%，0.28%，感染率下降0.19%。妇产科、骨科、肝胆胸外科手术部位感染呈下降趋势，普外科呈上升趋势。各科室应严格落实消毒隔离制度，加强围手术期管理，严格执行手卫生管理制度，加强培训督导。3. 2017年上半年术后并发症统计分析表一、2017年上半年术后并发症统计表发生时间住院编号科室名称并发症类型1月390451

15、普外科肺栓塞1月389134神经外科电解质代谢紊乱3月395640泌尿外科下肢深静脉血栓3月397949妇产科下肢深静脉血栓4月392209普外科伤口裂开至吻合口瘘5月404700肝胆胸外科术后呼吸衰竭5月409739神经外科肺部感染6月412736神经外科手术后生理与代谢紊乱6月407970神经外科肺部感染6月411221泌尿外科术后出血表二、2017年上半年各种术后并发症发生例数术后并发症名称数量肺栓塞或下肢深静脉血栓3生理/代谢紊乱2肺部感染2切口裂开1呼吸衰竭1术后出血12017年上半年择期手术术后并发症10例。排名前三位依次是深静脉血栓、生理/代谢紊乱、肺部感染。从上图可以看出，20

16、17年上半年择期手术术后并发症发生例数，神经外科4例，泌尿外科及普外科各2例，肝胆胸外科及妇产科各1例。目前术后并发症还存在漏报现象，各职能部门应加强监管，完善上报流程。同时，各科室应加强围手术期的管理，严格执行各项规章制度，切实降低术后并发症的发生率。4.2017年上半年非计划再次手术统计分析2017年上半年我院非计划手术11例(一季度3例，二季度8例)，发生率为0.2%。上报10例，上报率90.91%。发生医疗纠纷2例，占非计划再次手术的18.18%，分别为4月泌尿外科1例，5月泌尿外科1例。无死亡患者。2017年上半年非计划再次手术统计表月份住院号科室首次手术名称手术级别手术医生再次手术

17、名称总计1肛门异物取除术一肛周脓肿切开挂线引流术12腰5骶1椎间盘髓核摘除术三右侧骶1神经根探查术13左膝前方创口清创缝合、探查术一左膝关节镜检查、关节腔清理术14右侧输尿管切开取石术、右侧肾囊肿去顶减压术、双侧腹股沟疝无张力修补术二输尿管支架管取出术2经尿道前列腺等离子电切术三电切镜下止血5剖腹探查，胃壁切开止血三切口清创缝合术4尿道会阴造口术二膀胱造瘘口切除术输尿管镜下双侧输尿管结石钬激光碎石+双J管置入术四左侧输尿管切开取石术+输尿管内支架管置入术颅内血肿清除+清创缝合二颅内血肿清除+去骨瓣减压6输尿管镜检查左侧输尿管结石钬激光碎石、经皮肾输尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术及双侧输尿管内

18、支架管置入术四右侧肾动脉造影栓塞术2经皮肾输尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术四右侧肾动脉血管造影栓塞术2017年上半年非计划再次手术泌尿外科6例、骨科2例、肛肠科1例、普外科1例、神经外科1例，其中泌尿外科发生次数最多。非计划再次手术的手术分级构成：一级手术2例，二级手术3例，三级手术3例，四级手术3例，未发生越级手术。非计划再次手术原因：术后出血4例，其中泌尿外科3例，神经外科1例,术后出血是非计划再次手术的主要原因，术后出血病因虽有多种，但医生操作不当，损伤动脉，造成术后出血，在手术中止血不彻底，是导致出血的最主要原因；双J管移位2例，均发生在泌尿外科；术后感染1例，发生在骨科；术后并发肛

19、周脓肿1例，发生在肛肠科；髓核再次脱出发现压迫现象1例，发生在骨科；切口全层部分裂开1例，发生在普外科；血糖控制差伤口愈合差1例，发生在泌尿外科。 各职能部门应加强对非计划再次手术的监管，改进上报流程，努力提高医务人员的诊疗水平，加强围手术期各项核心制度的落实，注重医患沟通，避免医疗纠纷的发生。5.2017年上半年围术期预防性抗菌药物使用分析我院从2016年6月份开始，按照要求监测剖宫产、腹股沟疝等12项手术。2017年上半年共监测1217例手术病例，类切口手术预防用药首选一、二代头孢的占75%，24小时内停药率为14.7%，同去年下半年相比上升至6.46%。妇产科剖宫产手术围术期抗菌药物预防

20、使用品种选择正确率为24.45%。质控指标一季度二季度上半年所选范围内12类手术例数6116061217类切口预防性使用抗菌药物病例总数11112类切口手术术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢例数099首选“一、二代头孢”预防用药病例数/类切口预防性使用抗菌药物病例总数0%81.82%75%类切口手术前1小时内开始使用的例数189类切口手术前1小时内开始使用的例数/类切口预防性抗菌药物使用的病例总数100%72.73%75%24小时内停止预防性使用抗菌药物例数406610624小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手术例数10.28%19.88%14.7%48小时内停止预防性使用抗菌

21、药物例数24117041148小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手术例数61.95%51.2%57%72小时内停止预防性使用抗菌药物例数967116772小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手术例数24.68%21.39%23.16%72小时以上停止预防性使用抗菌药物例数12253772小时以上停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手术例数3.08%7.53%5.13%手术切口/甲级愈合例数122167289手术切口/甲级愈合例数/所选范围内12类手术例数19.97%27.58%28.99%从监测结果看，各项措施均存在落实不到位的情况，存在的主要问题有：24

22、小时内停药率低，抗菌药物品种选择不合理，对于未选用头孢一、二代进行预防用药及术后使用时间过长的病例，医生未在病程记录中进行说明。 各科室应严格执行围术期抗菌药物管理制度，对存在的问题进行积极整改，同时职能部门应加强督导检查。6.手术科室平均住院日2017年上半年手术科室出院患者平均住院日科室2017上半年去年同期比较目标值比较全院8.288.160.129达标耳鼻喉科6.56.380.126.5达标妇产科5.225.62-0.46达标眼科4.14.73-0.635达标肛肠科1011.47-1.4711达标骨科14.8114.480.3316达标泌尿外科6.578.2-1.6310达标普外科7.

23、919.57-1.6610达标肝胆胸外科10.4110.92-0.51100.41神经外科16.514.851.65160.52017年上半年全院出院患者平均住院日8.28天，达医院目标值9天，较去年同期增长0.12天；9个手术科室平均住院日与目标值比较，7个科室控制好达目标值，2个科室未达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有6个科室，3个科室控制不好呈增长趋势。7.手术前诊断与术后病理诊断符合率2017年上半年各科室手术前诊断与术后病理诊断符合率分析科室半年数去年同期比较目标值比较科室半年数去年同期比较目标值比较全院99.7%99.73-0.03%95%达标泌尿外科99.47%99.77%-0

24、.3%95%达标耳鼻喉科100%99.12%+0.88%95%达标普外科99.62%100%-0.38%95%达标妇产科99.38%100%-0.62%95%达标肝胆胸外科100%100%持平95%达标眼科100%100%持平95%达标神经外科100%100%持平95%达标肛肠科100%100%持平95%达标骨科100%100%持平95%达标 2017年上半年全院手术前诊断与术后病理诊断符合率99.7%，达医院目标值95%，较去年同期减少0.03%；9个外科与目标值比较，均控制好达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有3个科室，1个科室控制呈增长趋势，5个科室去年比较持平。 7.重点手术指标分析2

25、017年上半年各科室重点手术指标分析科室1-6月数收治比例去年同比死亡数死亡率去年同比非计划再手术占比去年同比平均住院日去年同比平均费用去年同比全院237410.13%+3.63%30.13%+0.06%30.13%+0.13%8-313085.93-1725.3肝胆胸外科22424.14%+16.28%00000011.35-4.6516945.82-4291.92骨科14112.89+7.68%00000012.94-2.9128316.45+5071.73泌尿外科19614.74%-4.48%00010.51%+0.51%15.91-1.4719220.07+351.65妇产科156260.38%+26.12%0000005.39-1.825882.88-951.1普外科304.18%-2.36%00013.33%+3.33%20.73-4.7139693.32+1881.08神经外科9118.88%+8.71