医院自评记录表三级综合医院.docx

1、医院自评记录表三级综合医院医院自评记录表评审医院： 评审时间： 年 月 日 评审组长： 评审专家： 第一章 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果现场结果简要说明1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、医院内部管理机制科学规范 序号自评结果现场结果简要说明1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务序号自评结果现场结果简要说明1.3.1.11.3.2,11.3.3.11.3.4.11.3.

2、5.11.3.6.11.3.7.1四、应急管理序号自评结果现场结果简要说明1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育序号自评结果现场结果简要说明1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.11.5.5.1六、科研及其成果推广序号自评结果现场结果简要说明1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第二章 医院服务 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、预约诊疗服务序号自评结果现场结果简要说明2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二

3、、门诊流程管理序号自评结果现场结果简要说明2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1三、急诊绿色通道管理序号自评结果现场结果简要说明2.3.1.12.3.1.22.3.2.12.3.2.22.3.3.1四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果现场结果简要说明2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.1五、基本医疗保障服务管理序号自评结果现场结果简要说明2.5.1.12.5.2.12.5.3.1六、患者的合法权益序号自评结果现场结果简要说明2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理序号

4、自评结果现场结果简要说明2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理序号自评结果现场结果简要说明2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第三章 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果现场结果简要说明3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果现场结果简要说明3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、确立手术安全核查

5、制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果现场结果简要说明3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号自评结果现场结果简要说明3.4.1.13.4.2.1五、特殊药物的管理，提高用药安全序号自评结果现场结果简要说明3.5.1.13.5.1.23.5.2.1六、临床“危急值”报告制度序号自评结果现场结果简要说明3.6.1.13.6.2.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号自评结果现场结果简要说明3.7.1.13.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生序号自评结果现场结果简要说明3.8.1.13.8.2.1九、妥善处理医疗安全（

6、不良）事件序号自评结果现场结果简要说明3.9.1.13.9.2.13.9.3.1十、患者参与医疗安全序号自评结果现场结果简要说明3.10.1.13.10.2.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、质量与安全管理组织 序号自评结果现场结果简要说明4.1.1.14.1.1.24.1.1.34.1.2.14.1.2.2二、医疗质量管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.2.1.14.2.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.

7、34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理序号自评结果现场结果简要说明4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.14.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.2.64.5.2.74.5.2.84.5.3.14.5.3.24.5.4.1

8、4.5.4.24.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.7.14.5.7.24.5.7.34.5.7.44.5.7.54.5.8.14.5.8.24.5.8.3六、手术治疗管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理与持续改进4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7

9、.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、急诊科管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.8.1.14.8.1.24.8.1.34.8.1.44.8.2.14.8.2.24.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8.4.14.8.4.24.8.4.34.8.5.14.8.5.24.8.6.14.8.6.2九、重症医学科管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.9.1.1.14.9.1.1.24.9.2.14.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、感染性疾病

10、管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.3.24.10.4.14.10.5.14.10.5.2十一、中医管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.11.1.14.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.1十二、康复治疗管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.12.1.14.12.1.24.12.2.14.12.3.14.12.3.24.12.3.34.12.4.14.12.4.24.12.5.14.12.5.2十三、疼痛治疗管理与持续改进序号自评结果现场结果

11、简要说明4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.5.1十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）序号自评结果现场结果简要说明4.14.1.14.14.2.14.14.3.14.14.4.14.14.4.24.14.5.14.14.6.14.14.6.2十五、药事和药物使用管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3

12、.34.15.3.44.15.3.54.15.3.64.15.4.14.15.5.14.15.5.24.15.5.34.15.5.44.15.6.14.15.6.24.15.7.14.15.7.24.15.7.34.15.8.14.15.8.2十六、临床检验管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.16.1.1.14.16.1.1.24.16.1.24.16.1.34.16.1.44.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.2.44.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.84.16.2.94.16.3.14.16.3.24.16.4.14.16.4.24.

13、16.4.34.16.4.44.16.5.14.16.6.14.16.7.14.16.7.24.16.7.34.16.7.44.16.7.54.16.7.64.16.7.7十七、病理管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.4.44.17.4.54.17.5.14.17.5.24.17.6.14.17.6.24.17.6.34.17.6.44.17.6.54.17.6.64.17.6.74.17.6.84.17.6.94.17

14、.6.104.17.6.11十八、医学影像管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.18.1.14.18.1.24.18.1.34.18.2.14.18.2.24.18.2.34.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.1十九、输血管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.3

15、4.19.5.44.19.6.14.19.6.24.19.6.3二十、医院感染管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.5.14.20.5.24.20.5.34.20.6.14.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2二十一、介入诊疗管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.14.21.3.24.21.3.34.21.3.44

16、.21.4.14.21.5.14.21.6.14.21.6.2二十二、血液净化管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2二十三、临床营养管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.23.1.14.23.1.24.23.1.34.23.2.14.23.2.24.23.3.14.23.4.14

17、.23.5.1二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）序 号自评结果现场结果简要说明4.24.1.14.24.1.24.24.2.14.24.2.24.24.2.34.24.3.14.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.14.24.6.24.24.6.3二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）序 号自评结果现场结果简要说明4.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.14.25.2.24.25.3.14.25.3.24.25.4.14.25.4.24.25.5.14.25.5.24.25.6.14.25.6.24.25.6.3二十六、其他特殊诊疗管理与持续改

18、进序号自评结果现场结果简要说明4.26.1.14.26.2.14.26.3.14.26.3.24.26.3.34.26.4.14.26.5.14.26.5.24.26.5.34.26.6.1二十七、病历（案）管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明4.27.1.14.27.1.24.27.2.14.27.2.24.27.2.34.27.2.44.27.2.54.27.2.64.27.3.14.27.4.14.27.4.24.27.5.14.27.5.24.27.6.14.27.7.14.27.7.2需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第五章 护理管理与质量持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、确立护理管理组织体系序号自评结果现场结果简要说明5.1.1.15.1.1.25.1.2.1