常见患者的护理常规.docx

1、常见患者的护理常规上海梅山医院护理部文件名称：普外科一般护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1.全身营养状况。2.胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3.生命体征：T P R BP. 正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。6.术后并发症的观察。【护理措施】一、术前护理1、执行外科疾病术前护理常规2、饮食指导 根据病情，指

2、导患者禁食或高蛋白质、高能量、高维生素饮食。3、呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟。教会患者深呼吸、有效咳嗽排痰的方法。4、胃肠道准备 根据医嘱进行相应的准备5、术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血。术前1天晚灌肠。急诊手术患者免于灌肠。术前1天晚清淡易消化饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。保持病室安静、整洁，睡眠欠佳者根据医嘱应用镇静药。6、术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高或女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。7、去手术室前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流球、吸氧装置、心电监护仪、

3、气管切开包等。二 术后护理1、执行外科疾病术后护理常规2、执行各类麻醉后护理常规3、体位 全麻未清醒者平卧头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30 45。4、活动 鼓励床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐步增加 活动量5、饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。6、并发症预防1）尿潴症 术后早期督促并协助患者床上排尿，发生尿潴症留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。2）感染 禁食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。8、健康教育及出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体的可操作

4、性指导。【参考文献】1李乐之.外科护理学（第5版）M.北京：人民卫生出版社，2012.2陈孝平.外科学（第1版）M.北京：人民卫生出版社，2005.3霍孝蓉.护理常规（第1版）M.南京：东南大学出版社.2012.上海梅山医院护理部文件名称：普外科危重患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【护理措施】1、为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救物品。2、快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维

5、持酸碱、电解质平衡。3、病情评估与紧急处置：密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入液量、症状和体征。1）呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者主诉的同时，密切观察呼吸，发音和吞咽状况，及早发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿，结扎岀血的血管；若呼吸无改善则需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；如无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。2）感染性休克 在感染基础上出现体温39或不升，烦躁不安，神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏

6、慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施：首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。3）低血容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施：补充血容量，积极处理原发病，制止岀血。4）术后岀血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施：少量出血时，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量岀血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。5）绞窄性肠梗阻/绞窄性疝 肠梗阻患者若呕吐物或肠胃减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激明显，感染征象体征，腹部局部隆

7、起或有肿块。应急措施：立即汇报医师，做好术前准备。4、体位 结合病情，一般给予半卧位休息，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高2030，下床抬高1520），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。5、饮食护理 休克、岀血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液，低蛋白血症者给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等，高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如：香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。6、安全护理 妥善固定各种管道，保持管道的通畅，如胃管、CVC、PICC导管、腹腔引流管、尿管等，注意无菌技术操

8、作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清，烦躁不安的患者应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。7、用药观察 严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。8、心理护理 加强巡视，多与患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。【参考文献】1李乐之.路潜.外科护理学（第5版）M.北京：人民卫生出版社.2012.54-55.248.上海梅山医院护理部文件名称：普外科麻醉后患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月

9、审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。【护理措施】1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2、动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4、遵医嘱吸氧2-1L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5、体位 全麻术后

10、未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后若无禁忌，取半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动肢体。6、饮食 根据医嘱给予饮食。7、妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8、保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京.：人民卫生出版社，2006:34-412霍孝蓉.护理常规M.东南大学出版社，2012:68.上海梅山医院护理部文件名称：普外科肠内营养患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：20

11、13年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。2、便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。3、胃潴留 经胃喂养着第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml时遵医嘱暂停所以。4、管道堵塞 妥善固定，定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及时用20

12、ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。5、误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时每4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h。6、代谢并发症 遵医嘱监测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。【护理诊断/问题】1、焦虑2、有鼻、咽、食管损伤的危险3、有误吸的可能4、潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞【护理措施】1、心理护理2、管饲护理1）体位 肠内营养输注时，床头抬高302）营养管 放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20m

13、l冲洗，保持通畅。3）营养液 注意营养液温度、浓度和速度，滴注时将溶液复温至37左右并保温。滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；营养液当天配置后分装4保存；分装液悬挂输注不超过8小时。4）妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；口腔护理2次/日。3、健康教育及出院指导1）帮助患者了解所输营养液的成分与作用2）认识肠内营养的临床意义。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京：人民卫生出版社，2006:82-932彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）M.南京：东南大学出版社，2012.上海梅山医院护理部文件名称：普外科肠外

14、营养患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、病情观察：监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。2、观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作出微生物培养；发生静脉静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。【护理诊断/问题】1、潜在并发症：气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等【护理措施】3、评估病情、营养状况，判断有无

15、重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。4、在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不易中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。5、输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TON）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。6、营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/（kgmin），20%的脂肪乳剂250ml需输注45小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。7、使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8、告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进

16、食。【参考文献】1霍孝蓉.护理常规（第1版）M.南京：东南大学出版社，2012.上海梅山医院护理部文件名称：普外科留置胃管患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【护理措施】1、置管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作的目的、注意事项及配合要点。2、妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、用PH试纸测抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑落。3、保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面

17、，以利于引流。4、胃肠减压 需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3（-7kp）后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液满1/2（-5kp）时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3以保持负压在-5-7kp。密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注入20ml温开水，并夹管30min。5、鼻饲护理 每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物，参考药物说明书，药物研碎、溶解后直接注入胃管内，避免与营养液混合而凝结附

18、于管壁或堵塞管腔。6、做好口腔护理 留置胃管期间，口腔护理2次/日，以保持口腔清洁。7、拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管时将胃管末端折叠夹紧后快速拔出。拔管后帮助患者清洁鼻腔及胶布痕迹。8、更换胃管 硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新的胃管。9、健康指导 留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。【参考文献】1李乐之.外科护理学（第5版）M.北京：人民卫生出版社，2012:35-39.上海梅山医院护理部文件名称：普外

19、科腹腔引流管、腹腔双套引流管患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【护理措施】1、准确标识各管道，记录管道留置长度。2、妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流在位、通畅。3、腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压（遵医嘱根据引流液量、性状调整负压大小）。开始冲洗时按灌洗-吸引顺序，关闭时按停灌洗-吸引顺序。冲洗液速度遵医嘱调整。防止引流管扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅。及时更换负压收集袋，严格执行

20、无菌技术。4、定期更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、性质和量，注意有无岀血、浑浊和沉淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。5、保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油膏、溃疡粉，防止引流对皮肤的侵蚀和感染。6、置管期间观察患者腹部。全身情况（如症状是否正常）。【参考文献】1、曹伟新，李乐之，外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：329-3412、霍孝蓉，护理常规【M】，南京：东南大学出版社，2012：79-80上海梅山医院护理部文件名称：普外科皮瓣负压引流患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2

21、013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、 观察患肢感觉、温度、动脉博情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常情况及时汇报医生处理；2、 观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶赛萍齐或凸起应考虑负压异常，应及时通知医生寻找原因并处理。【护理诊断/问题】1、疼痛2、潜在并发症：管道堵塞3、焦虑/恐惧【护理措施】1、 协助患者患肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼痛。2、 按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80-100mmhg之间，观察引流液的量、颜色和性状，做好记录。3、 每周更换引流装置，注意无菌操作

22、，防止逆行感染。更换引流装置前，应将管道夹闭，防止压力变换引起疼痛。4、 饮食 给予高热量、高蛋白，高维生素、易消化食物。5、 心理护理 告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。6、 功能锻炼 指导患肢关节主动活动和肌肉的收缩活动。7、 健康教育及出院指导（1）功能锻炼 指导患肢各关节主动活动，加强肌力锻炼。（2）保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。参考文献【1】 李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012【2】 陈孝平 外科护理学（第一版）【M】北京 人民卫生出版社2005上海梅山医院护理部文件名称：普外科胆道疾病患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵

23、峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、术前病情观察： 胆石急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹痛情况，注意大便颜色、皮肤黄染，以判断胆道梗阻。若有异常，及时通知医师。2、术后病情观察 ;监测测生命体征；观察引流液情况和腹部体征。若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急救；若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁

24、样，常提示胆萎，及时联系医师，配合处理。【护理诊断/问题】1、 疼痛2、皮肤完整性受损的危险3、潜在并发症 出血、胆萎、感染【护理措施】术前护理1、 执行普外科疾病术前护理常规2、 疼痛 卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。3、 饮食 选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。禁食者，遵医嘱给予止痒剂涂擦。4、 皮肤 皮肤瘙痒者简短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理1、执行外科疾病术后护理常规。2、体位 硬膜外麻醉平卧6小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高30-40度。3、活动 床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳平稳后协助下床活动。4、

25、饮食 肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过度到半流质、软食。胆肠吻合术患者严格执行胃肠道手术后饮食原则。6、健康教育及出院指导（1）低脂饮食 少量多餐，避免过饱（2）劳逸结合 适当锻炼，提高机体抵抗力。（3）带 “T”管者；穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水布敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】1、曹伟新，李乐之，外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：308-3232、李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012： 508-534上海梅山医院护理部文件名称：普外科胆石症患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者

26、：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、术前病情观察: 评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医生，积极处理。2、术后病情观察 观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。【护理诊断/问题】1、疼痛2、体温过高3、营养失调4、有皮肤完整性受损的危险5、潜在并发症：出血、胆萎、感染等【护理措施】术前护理1、 执行胆道疾病术前护理常规2、 疼痛护理 对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，一面引起Oddi括约肌痉挛。3、 降低体温 参见发热患者护理常规；根据医

27、嘱应用有效抗生素，以控制感染。4、 饮食护理 予高蛋白、高碳水化合物和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁食5、 纠正凝血功能障碍 肝功能损害的患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K和保肝治疗，改善肝功能。6、 保护皮肤完整性 协助患者修剪指甲，勿抓皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。术后护理1、 执行胆道疾病术后护理常规。2、 体位活动 全麻清醒后生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30-40度，伤口引流管拔除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。3、 营养支持 术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医

28、嘱给予饮食，由无脂流质逐渐过度至低脂饮食。4、 管道护理 防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在为通畅。T管引流参见T管引流护理常规。5、 并发症预防和护理（1）出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，拌面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。（2）胆漏 患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆萎，及时报告医师，配合处理。6、健康教育及出院指导（1）饮食指

29、导 低脂饮食，少量多餐，避免过饱。（2）活动 劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。（3）带T管者 穿宽松柔软的衣服；淋浴时穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水布敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊。按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】1、李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012： 514-5242、霍孝蓉，护理常规【M】，南京：东南大学出版社，2012：68上海梅山医院护理部文件名称：普外科腹腔镜手术患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日【观察要点】1、 病情观察 观察生命体征的变化；2、 高碳酸血症：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；3、 观察和记录引流液的量、色及性质；观察切口的情况。【护理措施】术前护理1、执行普外科各类疾病术前一般护理常规。2、心理护理 介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。3、皮肤准备 注意脐窝清洁。术后护理1、执行普外科各类疾病术后一般护理常规。2、执行麻醉后护理常规。3、常规