医务科督导检查表.docx

1、医务科督导检查表） 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科 室 临床科室 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 医 疗 质 量 控 制 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等）的检查情况 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新 项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手

2、术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检 查 9类手术监测内科十六种疾病、外科 根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实 情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 ） 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准

3、输血四单的填写、输血前的输血管理:检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 天的患者的病情讨30 对住院时间超过 论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医 患 沟 通 告 知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。 择期

4、手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署麻醉知情同意书 患者身份识别方式与查对制度执行情 况 医对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。 ） 疗 安 全 控制 “患者安全目标”的落实情况 患者住院风险评估，病情变化后及出 院风险评估 重大手术上报审批情况 非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与 流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施 到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况

5、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况 医疗不良事件上报情况 合 理 用 药 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。 抗菌药物管理实施细则的执行情 40% 抗生素分级管理及使用情况况， 60% 基药使用情况 55%63%，心内、神内肿内药占比，头科，骨科20%外科药占比35% 15%30%，妇科 特殊药品管理，用药指征及合理性 药械不良事件上报情况 对口支援 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况 各项义诊 传染病管理 传染病学习培训 传染病报告情况 传染病各项登记报表 双向 转往上级医院情况 ） 转诊 转往

6、下级医院情况 应急预案 应急预案手册熟悉程度 突发事件抢救情况 业务学习 科室三基三严学习 院内、科内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况 ） 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科 室 急诊科 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 业务 学习 、科室三基三严学习1 2、院内学习 、急救技能培训3 、实习、进修人员培训4 合理 用药60% 、基药使用情况130% 2、抗生素使用情况50% 3、药占比 、精麻药品管理4 对口 支援 情况镇医院及下乡巡回医疗1、所包乡 2、各项义诊 传染病管 理 1、传染病学习培训 、传

7、染病报告情况2 、传染病各项登记报表3 双向 转诊 、转往上级医院情况1 、转往下级医院情况2 应急 预案 、应急预案手册熟悉程度1 、突发事件抢救情况2 医 疗 安 全 、法律法规1 2、工作制度、岗位职责、核心制度、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急3 救流程、患者身份识别方式与查对制度执行4 情况、医患告知情况：医疗风险、病情现5状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 、急危值报告记录情况7 8、手术部位标识制度执行情况、手术安全核查及风险评估制度执行9 情况 ） 、医疗不良事件上报情况10 医 疗 质 量 1、科室质量及安全控制情况

8、 、入院患者评估及再评估表2 、患者安全目标落实情况3 、严格按照手术分级管理权限手术4、重点病人、特殊病人及严重不良反5 应报告情况 、急会诊执行情况6 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 服务流程急症的10、“绿色通道”及肿瘤、各种抢救设备及急救药品完好，11 医务人员能够熟练掌握。 ） 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科 室 门诊部 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题整改建议 业务 学习 、科室三基三严学习1 、院内学习2 、急救技能培训3 、实习、进修人员培训4 门诊 管理 、 预约诊疗登记1 2、

9、门诊就诊秩序 3 肿瘤治疗综合门诊工作情况、 合理 用药60% 1、基药使用情况 10% 2、抗生素使用情况 3、精麻药品管理 对口 支援 1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况 、各项义诊2 传染病管 理 1、传染病学习培训 、传染病报告情况2 、传染病各项登记报表3 双向 转诊 、转往上级医院情况1 2、转往下级医院情况 应急 预案 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 规章制度 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 ） 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科 室 医技科室 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议

10、 业务 学习 、科室三基三严学习1 、院内学习2 、急救技能培训3 、实习、进修人员培训4 对口 支援 1、所包乡镇医院工作情况 、下乡巡回医疗情况2 、各项义诊3 传染病管 理 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 、传染病各项登记报表3 双向 转诊 、转往上级医院情况1 、转往下级医院情况2 应急 预案 1、应急预案手册熟悉程度 、突发事件抢救情况2 规 章 制 度 、法律法规1 岗位职责、核心制度工作制度、2、 、疾病诊疗技术常规3 、急危值报告记录情况4 5、有无违规开展各类医疗技术 、执行高风险技术操作授权制度6 窥内室镜量质 制 控不同病种不同部位、不同内镜、1、治，30%阳性率

11、质控及评价标准，内镜诊断与手术诊断符疗量5%内镜诊断与病理诊断符95%，合率，图像保管率和随访率合率75% 99%分钟报告单书写质量，检查后40 发报告。 、疑难病例分析及读片制度。2 3、病例随诊记录。 4、抢救药品及器材完好 ） 剂药质科 控量 制、药事管理与药物治疗学日常工1 作。 、药品遴选制度。2、药品处方集和基本用药供应目3 录。改进干预办法、4、临床用药评价、 措施，药师审核处方及医嘱情况。 种以下。5、抗菌药采购在35定期药品采购供应制度的执行，6、评估药品储备情况，分析报告，改 进措施。药品质量监督制度执行情况及验7、 收相关制度执行情况。每月对临床科室备用药品及急救8、 药

12、品的管理分析总结整改。，9、处方日常审查不合理处方1% 通用名使用率达95%。率实差错药品调剂制度落10、 0.01%。定期发布药品信息和咨询服务，11、做好药品信息分析为药品遴选参 考。、按规定每月向卫生局报送给数12 据、临床药师为医师提供抗菌药物13 培训、临床用药技术指导。 、完善突发事件药事管理预案。14、药剂科有明确的质量与安全控15 制指标每季开展评价活动。、药品控制比例：基药使用情况16，药40%60%，抗生素使用情况40% 占比 验检质科 量控 制 1、科室质控检查记录。分230、报告单发放时间临检项目4小时、微生物钟，生化、免疫2 日。 、报告单格式规范统一、双签字3 4、

13、急危值报告制度执行情况。每半年征求临床对检验科看展项、5 目意见。各项操作规程执行情况及学习情、6 况。 7、室内质控、室间质评达标。 8、标本接收拒收标准及记录。 ） 血输质科控量 制 科室质控检查记录。输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记 录。 满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规范 急救用血应急机制会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。 严格执行查对制度 输血四单及输血前检查，适应症 理病质科 控量 制 、科室质控检查记录。1 2、病理检查和取材的制度流程。进行甲3、定期对取材室、切片室、 醛、二甲苯浓度合格。对废弃有害液体处理规范严禁直4、 接排

14、放。 、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。5，病理报告诊断规范准确率95%6、 95%。5日内发放 7、疑难病例讨论记录。 8、病理医师与临床医师沟通记录。 像影质科 量控 制 1、科室质控检查记录。 2、抢救药品及器材完好。 3、疑难病例分析及读片制度。 4、急危值报告记录情况。 5、图像质量评价记录。 、6报告单书写规范、审核流程规范。，急诊报7、普通报告精确到“时” 告精确到“分”。 、重点病例随访与反馈记录。8、专人负责安全管理记录（体检、9 辐射监测、警告标示、防护用品）。阳，50%CTX10、线检查阳性率影像与手术后诊断符合，性率60% 率。90% 超声 心电 急危值报告记录情况 配

15、备急救药品 ） 阳城县肿瘤医院医务科督导记录表 检查人员： 检查时间： 检查科室：急诊系统查 检 容内 准标 检 查 题 问 存 在 业务 学习 1、科室三基三严学习 2、院内学习 、急救技能培训3 、实习、进修人员培训4 合理 用药60% 、基药使用情况130% 2、抗生素使用情况50% 3、药占比 4、精麻药品管理 对口 支援 巡回医疗情况1、所包乡镇医院及下乡 2、各项义诊 传染病管 理 、传染病学习培训1 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 双向 转诊 1、转往上级医院情况 、转往下级医院情况2 应急 案预 1、应急预案手册熟悉程度 、突发事件抢救情况2 规 章 制 度、法律法

16、规1 2、工作制度、岗位职责、核心制度、疾病诊疗技术常规、常见疾病的3 急救流程、患者身份识别方式与查对制度执4 行情况、医患告知情况：医疗风险、病情5药品的应用、现状及演变、特殊检查、 提供多种诊疗方案及愈后情况、医嘱执行查对及口头医嘱执行情6 况 、急危值报告记录情况7 8、手术部位标识制度执行情况、手术安全核查及风险评估制度执9 行情况 ） 10、医疗不良事件上报情况疗医 量 质 、科室质量及安全控制情况1 、入院患者评估及再评估表2 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术、重点病人、特殊病人及严重不良5 反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 、院前急救记录的书写8 、急诊留观病历的书写9 的服务流程瘤急症、10“绿色通道”及肿、各种抢救设备及急救药品完好，11 医务人员能够熟练掌握。 ）