重庆北京开会汇报的诊疗方案冠心病.docx

1、重庆 北京开会汇报的诊疗方案冠心病重庆医科大学附属第一医院老年病重点专科重点病种中医临床诊疗方案重庆医科大学附属第一医院2008年月重庆医科大学附属第一医院中医科（中西医结合科），为重庆市卫生局综合医院示范中医科，现有编制床位49张，床位利用率约94%，以老年病、风湿病为主要方向。按照国家中医药管理局重点专科协作组管理方案规定，以进一步加强重点专科建设项目之间在临床诊疗方案、人才培养、科学研究以及技术推广等方面的协作。在医院的支持下，先后参加了国家中医药管理局“十一五”重点专科建设及老年病专科协作组单位工作会议，认真领会在京国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组牵头单位工作会议纪要的精神，始

2、终坚持“突出中医特色、发挥专科特长，提高综合实力”的总体方针政策，采取切实措施，不断加强以突出中医特色为核心目标的内涵建设。我们参与了冠心病协作组，其诊疗方案先后进行了三次修改，强调中医治疗，突出老中医专家特色经验，强调了老年冠心病肾虚血瘀的病机特点，以补肾活血为主要治疗法则，对1月至5月冠心病作了初步统计，综合以往病例，表明补肾活血法治疗老年冠心病心绞痛气虚血瘀型有效率为94%；益气养阴、活血通络法对气阴两虚证有效率为91%；以化痰通络法来缓解心绞痛、改善中医证候总有效率为93%；痰阻凝滞证以温阳活血法对血脂、血流变均有改善。中医药治疗冠心病有较好的临床疗效，在这方面也显示出一些较好的苗头，

3、应进一步研究提高疗效。并初步提供了难点分析及应对措施。在老年病专科建设中，对重点病种做了专项登记（门诊和病房）。按照诊疗方案规范诊疗行为，突出中医特色优势，提高临床疗效，推进专科建设。同时不断丰富非药物疗法，如针灸理疗、中药外敷、中国灸、穴位注射以传统诊疗方法，以突出综合医院中医科的中医治疗优势。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（胸痹心痛）重庆医科大学附属第一医院 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart dieease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性

4、心脏病（ischemic heart dieease）。临床上分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五型，本诊疗方案主要针对冠心病心绞痛型。中医属“胸痹心痛”范围。一. 诊断 冠心病心绞痛的西医诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告缺血性心脏病的命名及诊断标准，中医“胸痹心痛”证候诊断标准参照GB 中医临床诊疗术语证候部分（1997 - 03 - 04发布）及高等医药院校教材中医内科学（中国中医药出版社，2003年1月，第1版）二、中医治疗（一）辨证论治1.气虚血瘀证症 状：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩。治 法：

5、益气补肾，活血通脉方 药: 复元汤（自拟）加减：党参1530克，黄芪1530克，淫羊藿1530克，丹参912克，川芎915克等。水煎服，日一剂。兼阳气亏虚者，症见胸闷气短，畏寒肢冷，面色苍白或青紫，加桂枝915克，甘草612克，薤白915克，细辛3克，檀香69克；胸痛甚，加吴茱萸915克，高良姜915克，制川乌39克；有水肿者，用真武汤。中成药：芪参胶囊（国药准字：Z20044445）、诺迪康胶囊（国药准字：Z10980020）、桂附地黄丸（国药准字：Z50020398）合归脾丸（国药准字：Z51020459）2.气阴两虚证症 状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少

6、苔，脉弱而细数或结代。治 法：益气养阴，宁心安神方 药：天王补心丹：党参1530克，玄参915克，生地915克，麦冬915克，茯苓1215克，远志912克，枣仁1215克，五味子912克，丹参912克，桔梗915克。水煎服，日一剂。心烦失眠，加黄连36克，牡蛎1530克；脉结代，可用炙甘草汤。中成药：生脉胶囊（国药准字：Z51021906）、益心舒胶囊（国药准字：Z52020038）、参松养心胶囊（国药准字：Z20030058）或稳心颗粒（国药准字：Z10950026）兼肾阴虚证，症见腰膝酸软，牛膝、寄生各1215克；头晕耳鸣，加珍珠母、石决明各1530克。中成药：六味地黄丸（国药准字：Z50

7、020581）合生脉胶囊（国药准字：Z51021906）、参松养心胶囊（国药准字：Z20030058）或稳心颗粒（国药准字：Z10950026）3.痰阻心脉证症 状：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。舌苔浊腻或滑，脉滑。治 法：化痰通络，宣痹通阳方 药：瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白桂枝汤加减：栝蒌930克，薤白915克，法半夏69克，茯苓1215克，陈皮69克，桂枝912克，石菖蒲915克，甘草3克。 水煎服，日一剂。胃脘胀满食欲不振加木香、砂仁、檀香、薏苡仁各915克；便秘或大便粘滞不爽加大黄、槟榔各69克；痰热加小陷胸汤、黄连温胆汤。中成药：血滞通胶囊（国药准字：Z109

8、70076）。4.阴寒凝滞证症 状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。治 法：温阳散寒通脉方 药：当归四逆汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减：栝蒌930克，薤白915克，桂枝912克，石菖蒲915克，当归915克，细辛35克，甘草3克。水煎服，日一剂。畏寒甚者，加干姜、肉桂各69克。中成药：心胃止痛胶囊（国药准字：Z20025661）、养心氏片（国药准字：Z37021102）、血滞通胶囊（国药准字：Z10970076）。（二）应急中医措施 1.中成药含服： 冠心病心绞痛时，可立即舌下含化复方丹参滴丸510粒或速效救心丸510粒，每68小时1次。2.针灸：可选取

9、檀中、内关、足三里、三阴交、心俞、膈俞、人中等穴位进行针刺，并配合艾灸或中国灸（冠心病灸）贴敷、推拿按揉等，每日次，15次为疗程。 （四）疗效评价 根据患者心绞痛发作的程度、时间、诱因、伴见症状、舌象、脉象及心电图、血脂、血流变等予积分变化判断疗效。证候疗效评定标准：参照2005-5版中药新药临床研究指导原则中冠心病心绞痛疗效评定标准。(1)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70；（2）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30；（3）无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。计算公式：采用尼莫地平法：(疗前积分-疗后积分)疗前积分100。我科长期临床

10、观察显示，老年人群冠心病心绞痛辨证分型多见气虚血瘀证，更多表现为肾气亏虚为主，临床强调益气活血为主要治疗法则，而重在补肾益气活血可明显改善患者临床症状，改善心功能。我科临床观察表明, 复元汤（胶囊）能显著改善患者气短乏力、神倦懒言（p0.01）,对自汗、胸痛、舌质紫暗有所减轻；能明显增加心输出量、提高心脏指数（p0.01）；临床有效率达94%。实验室指标显示复元胶囊能降低血黏度，减少LPA生成，增加心输出量，扩张冠状动脉，改善微循环，改善血液流变性，能纠正舒缩血管活性物质水平的失调如能纠正6-Keto-PGF1a/TXB2比值失调，升高6-Keto-PGF1a、NO水平；降低TXB2、ROS水

11、平，能改善心功能。稳定性心绞痛发作期轻中型一般采用针刺加中成药静脉滴注或中成药口服或含化治疗后有80左右的患者数分钟后可明显减轻或缓解心绞痛症状，继续治疗12周为一疗程，疗效巩固，可减少或停已用西药，避免长期应用扩血管药物对心肌的副作用。针灸可协同中药改善心肌供血，缓解胸闷、心悸等症状。（五）护理 心绞痛急性发作期：1.立即安静休息，给半卧位，吸氧4-6L/分。2.作好心理护理，消除病人紧张情绪。保持病室安静，注意保暖。3.给予低盐低糖、低动物脂肪、低胆固醇及适量蛋白质的饮食，少量多餐不宜过饱。4.病人应戒烟酒，忌食一切辛辣刺激性的食物和饮料。5.监护心率、心律、血压的变化，了解疼痛性质、持续

12、时间和服药效果，及时发现有无不稳定性心绞痛的征象。心绞痛缓解期：1.作好健康教育，避免各种诱因。2.指导病人根据病情进行适当运动，但不宜剧烈活动。3.遵医嘱坚持药物治疗，防止再发。4.饮食以清淡为宜，勿暴饮暴食，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。四、中医治疗难点分析（一）中医中药及针灸治疗冠心病缓解期及稳定性心绞痛发作期，有较好疗效，对改善患者症状降低血粘度及改善高脂血症及心功能疗效肯定，可进一步遴选精简方药，扩大临床观察病例数，提高中医药治疗的可重复性和有效性。 （二）冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞主要采用西医治疗，目前中医疗效欠佳，有待进一步研究。对稳定性心绞痛较重型及重型应合并西医药物治

13、疗。对不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、急性心肌梗塞等应积极应用西药、适当选择支架置入、冠脉搭桥等介入治疗中西并重，病情稳定后逐渐换为中医药治疗。附：病例报告278例冠心病心绞痛中医临床疗效小结分析我科2008年1月1日至5月31日门诊及住院的278例老年冠心病患者资料，其中住院患者42例。中医证型分布与病因关系分析结果显示：气虚血瘀证型较其他证型明显较多，共137例，约占51%，痰阻心脉型次之，67例，约占26%，气阴两虚型35例，阴寒凝滞28例，其它11例。病因分析提示，年老体虚146例（约53%），情志失调50例（约18%），嗜食肥甘者36例（约13%），是主要发病因素，其次为，嗜烟47例（

14、17%），嗜酒39例（14%），其他因素16例。其中男性在嗜食肥甘、嗜烟、嗜酒发病因素上较女性明显增高，而女性在情志失调发病因素中较男性显著增多。表明老年冠心病心绞痛患者发病机制以虚损为本、邪实为标、虚实错杂，其本虚以气虚、尤其肾气虚为主，标实重在血瘀、痰浊、气滞。辨证施治疗效分析：根据患者心绞痛发作的程度、时间、诱因、伴见症状、舌象、脉象及心电图、血脂、血流变等予积分变化判断疗效。疗效评定标准：参照2005-5版中药新药临床研究指导原则中糖尿病疗效评定标准。(1)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70；（2）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30；（3）无效：中医临床

15、症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。计算公式：采用尼莫地平法：(疗前积分-疗后积分)疗前积分100。8周为一疗程，观察患者自觉症状及血脂、心电图等。气虚血瘀证137例：益气活血法，采用复元汤（自拟）加减或芪参胶囊5粒，tid，治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型96例。结果总有效率为94%，心电图有所改善，血液流变学指标改善明显。复元汤（胶囊）是我科李荣亨教授长期临床总结出的经验方，以补肾活血为主要功效，临床主要用于冠心病、骨关节炎证属气虚血瘀者，能显著改善患者气短乏力、神倦懒言等（p0.01）,对自汗、胸痛、舌质紫暗有所减轻；能明显增加心输出量、提高心脏指数（p0.01）。实验室指标显示

16、复元胶囊能降低血黏度，减少LPA生成，增加心输出量，扩张冠状动脉，改善微循环，改善血液流变性，能纠正舒缩血管活性物质水平的失调如能纠正6-Keto -PGF1a/TXB2比值失调，升高6-Keto-PGF1a、NO水平；降低TXB2、ROS水平，能改善心功能。气阴两虚证35例：益气养阴、活血通络法，以天王补心丹加减或生脉胶囊、益心舒胶囊3粒，tid，治疗冠心病心绞痛气阴两虚型35例，患者临床症状均有改善，总有效率为91%，心电图有所改善。痰阻心脉证67例：化痰通络法，以瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白桂枝汤为主加减治疗冠心病心绞痛痰阻心脉型痰阻心脉43例，缓解心绞痛、改善中医证候总有效率为93%。 阴寒凝滞证28例：温阳活血法，以当归四逆汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减治疗冠心病心绞痛阴寒凝滞型20例，对心绞痛症状改善的总有效率74%。对血脂、血流变均有改善。中医药治疗冠心病有较好的临床疗效，在这方面也显示出一些较好的苗头，应进一步研究提高疗效。此外，还应探讨怎样在结合中医辨证论治诊治方式基础上，开展中医药的临床和实验研究，特别是进行多中心、双盲、随机对照、前瞻性的研究，提高研究论证的水平。