0126 NCCN胃癌指南v3 翻译稿.docx

1、0126 NCCN胃癌指南v3 翻译稿第4页临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。NCCN对证据和共识的分类：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。见NCCN对证据和共识的分类目录NCCN胃癌指南专家组成员NCCN胃癌指南专家组小组委员会成员指南更新概要检查和评估（GAST-1）腹腔镜探查分期和治疗（GAST-2）未接受术前治疗患者的手术结果 ( GAST-3)接受过术前治疗患者的手术结果（GAST-4）作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具

2、体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。任何寻求使用这些指南的患者或非医护人员应咨询医生关于它们的合理应用。NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南。NCCN不保证指南编译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性。NCCN不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任。辅助性治疗及评估（GAST-5）随访，监测及复发（GAST-6）姑息治疗(GAST-7)内镜分期及治疗原则（GAST-A）病理检查及H

3、ER2-neu检测原则（GAST-B）外科治疗原则（GAST-C）胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）食管胃结合部癌的多学科处理原则（GAST-E）全身治疗原则（GAST-F）放射治疗原则（GAST-G）姑息治疗及最佳支持治疗原则（GAST-H）分期（ST-1）第5页2015年第3版NCCN胃癌指南相较于2015年第2版更新内容如下：GAST-F 13-3（局部进展期胃癌或远处转移性胃癌的全身治疗当无局部治疗指征时） 曲妥珠单抗与化疗的应用更正如下： 第1项修改，“在HER2-neu过表达的腺癌中将曲妥珠单抗加入到一线化疗方案中”。 第1亚项修改：“联合顺铂及氟尿嘧啶（证据级别1类针对一线治疗

4、）”。 在药物剂量列表中同样进行了相关更改，从二线治疗中移除了“曲妥珠单抗（联合化疗）”GAST-F第9点。 讨论部分进行了更新以反映相关内容的变化（MS-1）。2015年第2版NCCN胃癌指南相较于2015年第1版更新内容如下：GAST-F 13-7 局部进展期胃癌或远处转移性胃癌的全身治疗 一线治疗；首选方案：多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶(DCF方案)，氟尿嘧啶的剂量由1000mg/m2变更为750mg/m2。2015年第1版NCCN胃癌指南相较于2014年第1版更新内容如下：总体变化 术语“医学上不适合”更改为“非手术候选者”，其脚注解释如下：“医学上不合适或合适但拒绝手术的患者” 讨论部分

5、进行了更新以反映相关内容的变化（MS-1）。GAST-1 第5项修改为：“全血细胞计数及生化检验” 第7项修改为：“内镜下切除（ER）对早期胃癌的精准分期有益”GAST-3 临床病理学结果；R0切除；T2,N0；术后治疗：“接受了D2淋巴结清扫的患者接受化疗”被添加为一种选择。 脚注“i”修改为：“高危因素包括分化不良或组织学分级高、脉管侵犯、神经侵犯、患者年龄小于50岁或术中未行D2淋巴结清扫等”。GAST-5 治疗后评估；再分期；第2项修改为“全血细胞计数及生化检验”GAST-7 不可切除的局部进展期、局部复发或远处转移胃癌；Karnofsky评分60%或ECOG评分2分：接受姑息治疗，“

6、化疗”更改为“全身治疗”。 更新 4-1第6页GAST-C：外科治疗原则 不可手术切除患者的标准 局部进展期病变；亚项修改如下，“N3（肝十二指肠及肿瘤侵犯肠系膜根部或N4主动脉旁淋巴结影像学高度可疑或活检确定”GAST-D 胃癌遗传风险评估原则遗传风险评估部分进行了较大幅度的修改，包括内容重新排列、项目移动、解释内容的修改及新标题的增加。标注区域如下：6-1 高危综合征的进一步风险评估标准 该部分的推荐内容进行了彻底修改 新增风险评估/遗传咨询内容6-2 遗传性癌症易感综合征增加胃癌发病风险 家族性腺瘤息肉病被添加到该部分综合征的列表中6-3 标题进行了修改为：“筛查及监测推荐” 引言表述修

7、改为：“遗传性癌症综合征与胃癌发病风险筛查及监测仅存在不充分的证据” 遗传性弥漫型胃癌及Lynch综合征的监测推荐进行了相应的修改 Lynch综合征基因列表进行了修改：“错配修复基因最常见的是EPCAM,MLH1,MSH2，MSH6，PMS2”6-4 家族性腺瘤息肉病(FAP)/轻表型FAP（AFAP）被添加到了“检测推荐”列表中6-5 引导部分进行了修改，“下列其他遗传性癌症倾向综合征将可能也会导致胃癌风险的增加，然而，这些综合征的胃癌监测及筛查并没有充分的证据支持” 表中胃癌发病风险的描述从下述这些综合征中移除，包括“毛细血管扩张性失调”和“遗传性乳腺及卵巢癌综合征” 家族性腺瘤息肉病(F

8、AP)从列表中被移除 更新 4-2GAST-F：全身治疗原则13-1 第一项修改：“推荐应用于进展期食管胃结合部癌化疗全身治疗方案” 最后一项修改为：“在辅助治疗中，患者接近完成化疗或放化疗时应当进行疗效评估并检测任何远期治疗相关并发症情况” 项目删除： “术前放化疗是局部胸段食管或食管胃结合部腺癌的优选治疗方式。”并删除了相关的参考文献 “术中化疗是一种可供选择的治疗方案，但并不是一种被推荐的选择” “放射治疗实施细节请参照相相关放射治疗原则”GAST-G13-2 下列部分内容的标题进行了修改： “术前放化疗（食管胃结合部及胃贲门部）” “术中化疗（包括食管胃结合部腺癌）” “术后放化疗（包

9、括食管胃结合部）” 脚注删除：“食管胃结合部5cm以内的肿瘤应当划分为食管癌，但是治疗方式应当基于肿瘤的起源（例如，Siewert III 型应当划分为食管癌，但是应当按照胃癌的方式进行治疗）”13-3转移性及局部进展期癌症的全身治疗： 一线治疗优选方案：“氟尿嘧啶+伊立替康”证据级别由2A类变更为1类。并添加了相应的参考文献以资证询 二线治疗 优选方案： “雷莫卢单抗和紫杉醇治疗胃及食管胃结合部腺癌”更改为“雷莫卢单抗和紫杉醇（1类证据）” 多西他赛单药、紫杉醇和伊立替康由2A类证据变更为1类证据 “雷莫卢单抗治疗胃及食管胃结合部腺癌 1类证据”变更为“雷莫卢单抗（1类证据）” 章节标题变更

10、：“可供选择的方案（当合适的时候可以与其他方案联合）2B类证据” 雷莫卢单抗相关脚注被删除：当雷莫卢单抗与紫杉醇联合应用时（RAINBOW研究），相较于单药应用（REGARD研究），其效果更显着；因此，更推荐雷莫卢单抗与紫杉醇联合应用。13-4全身治疗原则方案及剂量计划表 部分脚注更改：“化疗全身治疗方案及剂量.”13-7转移性或局部进展期癌症的全身治疗（局部治疗无指征时） 一线治疗；推荐方案 “氟尿嘧啶和伊立替康”中，下列剂量计划被添加： 伊立替康 180mg/m2 静脉注射 第1日四氢叶酸 400mg/m2 静脉注射 第1日氟尿嘧啶 400mg/m2 静脉推注 第1日氟尿嘧啶 1200mg

11、/m2 静脉持续输注24小时 第1-2日 每14日一周期 u “氟尿嘧啶和伊立替康”中，下列剂量计划被删除： 伊立替康 80mg/m2 静脉输注 第1日四氢叶酸 500mg/m2 静脉输注 第1日氟尿嘧啶 2000mg/m2静脉持续输注24小时 第1日 每周1次共6周 治疗后中断1周 更新 4-3 伊立替康 150mg/m2 静脉注射 第1日四氢叶酸 20mg/m2 静脉注射 第1日氟尿嘧啶 1000mg/m2 静脉持续输注24小时 第1-2日 每14日一周期 伊立替康 80mg/m2 静脉输注 第1日四氢叶酸 500mg/m2 静脉输注 第1日氟尿嘧啶 2000mg/m2静脉持续输注24小时

12、 第1日 每周1次共6周 治疗后间隔2周GAST-F：全身治疗原则方案和剂量计划表13-9 二线治疗；其他方案 “氟尿嘧啶和伊立替康”中，下列剂量计划被添加： 伊立替康 180mg/m2 静脉注射 第1日四氢叶酸 400mg/m2 静脉注射 第1日氟尿嘧啶 400mg/m2 静脉推注 第1日氟尿嘧啶 1200mg/m2 静脉持续输注24小时 第1-2日 每14日一周期 二线治疗；其他方案 “氟尿嘧啶和伊立替康”中，下列剂量计划被删除： 伊立替康 180mg/m2 静脉注射 第1日四氢叶酸 400mg/m2 静脉注射 第1日氟尿嘧啶 400mg/m2 静脉推注 第1日氟尿嘧啶 600-1200m

13、g/m2 静脉持续输注24小时 第1-2日 每14日一周期GAST-G 放射治疗原则放射治疗部分进行了较大幅度的修改，包括内容重新排列、项目移动、解释内容的修改及新标题的增加。修改区域如下：4-1 总体指南 新的添加项目：“治疗前诊断中所有可供使用的信息都应当用来参照以决定目标靶体积” 模拟定位及治疗计划 第一项目修改：“调强放射治疗应当用于为了减少重要器官副损伤（如心脏、肺、肝、肾等）而减轻治疗剂量并且不能使用3-D技术的治疗当中” 新增项目：“在治疗当中应当使患者处于仰卧位，因为此体位更加稳定并且可以重复”4-2 目标靶体积：在术前或术后，PET-CT被添加到诊断计划中 标题“阻塞”变更为

14、“正常组织耐受剂量限制” 第一项目修改：“治疗计划的核心是减少不必要的照射剂量以降低重要器官损伤风险，包括肝脏（60%的肝脏照射剂量小于30Gy）；肾脏（单侧至少2/3肾脏照射剂量小于20Gy）；脊柱（小于45Gy）；心脏（1/3心脏小于40Gy，同时左心室照射剂量应当尽可能最小）；肺” 新增项目：“这些照射剂量指导数值在基于临床实际的情况下可以适当增加” 剂量：在“45-50.4Gy（1.8Gy/日）”之后，新增一种情况，即“在某些特定情况下，手术阳性切缘者可以适当使用更高的照射剂量”。更新 4-4a 见内镜分期及治疗原则（GAST-A）。b 对T1患者可能不适合。c EMR或许也是早期疾病

15、/病灶的治疗方法。d 见病理检查及HER2-neu检测原则（GAST-B）。e 见手术原则（GAST-C）f 戒烟指南可以从美国公共卫生服务获取：http:/www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf.g 见胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）。也可以见NCCN结直肠癌筛查指南和NCCN乳腺、卵巢癌遗传/家族性高风险评估指南。h 见肿瘤分类分期。i 身体状况可以耐受腹部大手术。J 身体

16、状况不适合手术或者拒绝手术的患者k 当考虑放化疗或手术时，行腹腔镜检查评价腹膜播散情况；如考虑姑息性切除术，则无需腹腔镜检查。腹腔镜检查适合临床分期T1b及以上患者l 见多学科治疗原则（GAST-E）。 GAST-1a见内镜分期及治疗原则（GAST-A）e 见外科治疗原则h 见肿瘤分类分期原则i 身体状况可以耐受腹部大手术i 见多学科治疗原则（GAST-C）j 身体状况不适合手术或者拒绝手术的患者k 见外科治疗原则（GAST-D）m 对于T1b或者活动性出血或当术后治疗的患者，外科作为首要治疗。n 见全身治疗原则（GAST-F）o 见放射治疗原则（GAST-G） GAST-2e 见外科治疗原则

17、h 见肿瘤分类分期原则n 见全身治疗原则（GAST-F）o 见放射治疗原则（GAST-G）p R0：切缘阴性；R1：切缘有镜下残余病灶；R2：切缘有肉眼残余病灶q 见全身治疗原则（GAST-F）r 高危因素包括肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经系统浸润或年龄50岁或未接受标准D2淋巴结清扫s见姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H） GAST-3 h 见肿瘤分类分期（ST-1）n 见全身治疗原则（GAST-F）o 见放射治疗原则（GAST-G）p R0：切缘阴性；R1：切缘有镜下残余病灶；R2：切缘有肉眼残余病灶或M1 GAST-4s 见姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H）e

18、见外科手术原则（GAST-C）j 身体状况不适合手术或者拒绝手术的患者 GAST-5e 见外科手术原则（GAST-C）t 对孤立性局部复发患者评估是否手术治疗。对于可耐受的局部复发患者，应该考虑手术作为治疗的选择之一 GAST-6n见全身治疗原则（GAST-F）s 见姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H） GAST-7第16页 内镜分期及治疗原则 内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及改善症状的一项重要方式。尽管某些内镜操作无需麻醉，但大多数操作需由内镜医师或护士进行清醒条件下镇静，或由内镜医师及护士、麻醉护士、麻醉医师进行深度麻醉（麻醉监护）。一些存在误吸风险的患者在内镜操作过程中需接受全

19、身麻醉。诊断 诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及其部位所在，并应对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应由这些组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记录，有助于于治疗计划的制定及随访检查。 应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位【1】【3】。较大活检钳有利于提高活检量。 内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜粘膜下剥离术可完成对小病灶的评估。EMR或ESD可安全地切除2cm的局灶结节，并提供足够的组织标本以利于病理医生更好的评估：组织分化程度、脉管浸润情况及浸润深度

20、等，从而能够进行更准确的T分期【3】。这种切取活检是一种潜在治疗的方法【4】。 刷片或灌洗液细胞学检查在初步诊断中仍缺乏足够的证据支持，但在活检无法确诊情况下，可证实肿瘤细胞的存在与否。 GAST-A 4-1第17页 内镜分期及治疗原则分期 在治疗前进行超声内镜（EUS）检查对于胃癌的初步临床分期十分重要【5】。超声内镜图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，评估是否存在异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围器官受侵病灶（M分期）或存在腹水【6】。这对于那些考虑行EMR或ESD的患者尤为重要【7】。 胃壁层低回声区（暗区）的扩大可提示肿瘤部位，正常胃壁形态逐渐缺失提示更深

21、层的肿瘤浸润深度，提示T分期较高。1-3层暗区扩大提示浅表、粘膜深层及粘膜下层的肿瘤浸润，为T1期。1-4层暗区扩大提示固有肌层浸润，为T2期。肿瘤突破固有肌层导致外界不规则提示浆膜下层侵犯，为T3期。浆膜亮线的缺失目前归为T4a期。肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾脏，目前归为T4b期。 EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。综合考虑各项特征可显着提高诊断的准确性，同时采用细针穿刺（FNA）活检进行细胞学评估也可予以确诊【8】。因此，在不会穿透原发肿瘤或大血管的情况下，如对治疗决策的制定有意义，应该对可疑淋巴结实施

22、细针穿刺。此外，应该努力鉴别是否存在腹水并考虑行FNA以了解有无腹腔种植转移。 GAST-A 4-2第18页 内镜分期及治疗原则治疗 当病灶直径小于等于2cm时，EMR或ESD可以作为一种方法来治疗早期胃癌，当组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，病灶边缘清晰时，该治疗已足够。内镜粘膜下剥离术(ESD)对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR在早期胃癌中更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，同时，有可能出现相关的并发症如穿孔等【9】。日本胃癌指南中推荐EMR用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌【3】。当病理证实分化类型为低分化、具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃

23、壁粘膜下层深肌层、阳性的黏膜侧切缘及底缘或存在淋巴结转移时，EMR或ESD治疗早期胃癌被认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术【10】。 在化疗或放疗后进行EUS检查不能准确判断疾病的治疗后分期【11】。同样，化疗或放疗后实施活检也同样无法准确诊断残余病灶，但仍可提供有价值的疾病信息【12】。 内镜下肿瘤消融可用于短期出血控制。内镜下置入金属扩张支架可长期有效缓解胃食管结合部或胃流出道的肿瘤梗阻，而胃空肠吻合手术可能对长期生存更加有益见最佳支持治疗原则（GAST-G）【13】【14】。 对于经严格筛选、肿瘤未侵犯胃远端的病例，厌食、吞咽困难或营养不良等长期症状可通过内镜或放射线

24、引导下行胃造瘘灌食（PEG），或空肠造瘘灌食来改善（PEJ）【15】。治疗后监测 胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面变化的细节并对所见任何异常部位进行多点（4-6）活检。狭窄部位需要进行活检以除外肿瘤因素。内镜检查结合超声内镜对发现疾病复发敏感性较高【16】。如发现可疑淋巴结或胃壁增厚，需在超声内镜引导下行细针穿刺。 参考文献（照排） GAST-A 4-3第20页 病理检查及HER2-neu检测原则表1标本类型分析/解释/报告a内镜下粘膜切除病理报告应包括以下内容：浸润（如有）组织学类型b分级肿瘤浸润深度血管侵犯粘膜侧切缘及底切缘有无肿瘤未行术前放化疗的胃切除病理报告除了包括以上所

25、有内镜报告内容外，还应包括：肿瘤中心相对胃食管结合部的位置c肿瘤是否跨胃食管结合部淋巴结数量及状态术前放化疗的胃切除对于新辅助治疗后大体观察无明显肿瘤残余的病例，应在肿瘤区域广泛取样病理报告同上，并增加：疗效评估a 推荐用美国病理医师协会（CAP）等使用的报告格式（见http:/www.cap.org）b 胃腺癌应进一步进行亚型分类，如区分肠型或弥漫型对治疗有一定指导意义，因为肠型腺癌的HER2-neu 过表达可能性更大【1】。c 发生于胃近端及胃食管结合部的肿瘤应被分开，因胃食管结合部癌的分期同食管癌【2】。 GAST-B 4-1第21页 病理检查及HER2-neu 检测原则疗效评估原发肿瘤

26、的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。表2肿瘤退缩分级描述0（完全缓解）无癌细胞1（部分缓解）单个或小灶癌细胞残留2（疗效小）残留癌灶伴纤维增生3（疗效差）疗效微小或无疗效；广泛残余癌细胞检出淋巴结的数目尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴【4-5】 GAST-B 4-2第22页 病理检查及HER2-neu检

27、测原则胃癌HER2-neu过表达的评估对于不能手术的局部进展、复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他原位杂交方法检测HER2-neu表达【6】。推荐以下ToGA研究【6】中采用的评价标准：表3：胃癌及胃食管结合部腺癌HER2-neu表达的免疫组化评分标准*手术切除标本的表达形式，免疫组织化学法活检标本的表达形式，免疫组织化学法HER2-neu过表达的评估0没有染色，或10%的肿瘤细胞有膜染色没有染色或没有肿瘤细胞有膜染色阴性1+10%的肿瘤细胞有微弱/勉强可见的膜染色；肿瘤细胞仅有部分膜染色只要有成簇的

28、肿瘤细胞有微弱/勉强可见的膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比阴性2+10%的肿瘤细胞有弱到中等的完整膜染色，基侧膜或侧膜的染色只要有成簇的肿瘤细胞有弱到中等强度的完整膜染色，基侧膜染色或侧膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比意义不明确3+10%的肿瘤细胞有强的完整膜染色，基侧膜或侧膜染色只要有成簇的肿瘤细胞有强的完整膜染色，基侧膜染色或侧膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比阳性NCCN指南专家组对于免疫组检测HER2-neu结果2+表达的病例推荐再使用FISH或者或者其他原位杂交方法检测。IHC或FISH检测HER2-neu结果为3+表达的病例考虑为阳(HER2:CEP17 比例 2)。 GAST-B

29、4-3参考文献（照排）第24页 外科治疗原则N分期 CT扫描（胸部，腹部和盆腔）EUS（如CT未发现转移病灶）确定病灶范围 未接受过术前治疗而考虑进行外科手术切除病灶的患者，腹腔镜【1】可能适用于术前影像学检查为T3或/和 N+疾病而未能发现转移灶的病例。若单独进行腹腔镜检查，应当行腹腔冲洗术检测癌细胞。 接受过术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病【3】。Siewert分型 所有食管胃结合部腺癌（EGJ）患者均应进行Siewert肿瘤分型。 Siewert I型：肿瘤中心点位于食管胃结合部解剖学界限以上1

30、-5cm的低位食管腺癌（通常伴有Barretts食管）。 Siewert II型：食管胃结合部贲门癌，肿瘤中心点位于EGJ以上1cm至EGJ以下2cm。 Siewert III型：贲门下癌，肿瘤中心点位于EGJ以下2-5cm，包括从下部向上侵袭浸润至EGJ或低位食管的肿瘤。 Siewert I型及II型的治疗方式在NCCN食管癌及食管胃结合部癌指南中进行描述。 Siewert III型病灶归于胃癌，应当依据NCCN胃癌指南中的描述来进行治疗。在某些病例中，为了保证足够的肿瘤切缘，应当进行额外的食管部分切除【3、5、6】。无法手术切除的标准 局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外） 远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）可切除的肿瘤 Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤【7】可以考虑内镜下粘膜切除术（在有经验的治疗中心进行）【8】 T1b-T3【5】：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘4 cm） 远端胃切除术 胃次全切