安全用血管理制度.docx

1、安全用血管理制度安全用血管理制度 临床输血、岗位职责 （一）输血管理委员会职责 1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2.认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。 3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。 4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。 5.制订继续教育和岗位计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。 6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。 7.加强职工责任心教育，严格执行各项

2、规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。 8.执行用血 _度及统计上报制度。 9.每季度组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 10.每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。 （二）临床输血制度 为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，制定本制度。 1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。 2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。 3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。 4.血液必须合法，不得非法自采自用

3、血液。 5.输血科（血库）应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。 6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。 7.受血者或家属必须知情同意，在输血治疗同意书上签字后，方可输血。 8.执业医师认真填写临床输血申请单，并由主治执业医师审核签字后，向输血科（血库）申请备血。 9.输血科（血库）应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。 10.输血科（血库）认真做好血型鉴定（包适ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。 11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。 12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九

4、不用”工作。“七查”指：查血站名称及许可证号；献血者条形码号；献血者血型；血液品种；采血日期及效期；储存条件；输血器材质量。“八对”指：核对病人姓名、性别、年龄；病案号、住院号；病室、床号；病人血型；配血结果；献血者血袋号；血液品种；血量。“九不用”指：标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不用；血袋有破损的血液不用；有明显凝块的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用；过期血或有疑问的血液不用。 13.输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以13ml/mi

5、n为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。 14.做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录。 15.规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指：临床输血申请单、配血试验报告单、输血不良反应回报单；“一书”指：输血治疗同意书。 16.做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本260C至少保留7d，输血后血袋至少保留1d。 17.输血相关资料年终档案室妥善保存，至少十年。 （三）输血科（血库）工作制度 为了使科室管理科学化、规范化、制度化，根据有关规定，结合本科室实际，制定本制度。 1.输血科（血库）以“安全第一、服务临床”为宗旨

6、，为临床各科提供各项优质服务。 2.认真履行岗位职责，树立良好的职业道德，提高服务质量，坚持24h值班制，为临床提供准确可靠的试验结果和安全可靠的血液及制品。 3.做好本单位临床用血的计划申报工作。 4.做好临床用血制度的执行情况的检查监督工作。 5.积极参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 6.使用符合质量标准的试剂，使用仪器设备符合计量标准，做好仪器设备使用、维护、保养和校验工作，确保仪器设备性能完好，建立仪器设备使用、维护和保养档案。 7.认真做好标本收集、处理、检测、保留工作。 8.认真做好血型鉴定和交叉配血工作，ABO血型鉴定作正反定型，常规检测Rh血型，交叉配血至少使用2种方法（包

7、括盐水相和非盐水相）。 9.认真做好血液入库、储存、出库、领取、发放、运送工作，以及配血标本和输血后血袋的保留工作。 10.认真做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。 11.做好各种实验记录及各种数据的统计上报工作。 12.积极参加业务学习和继续教育培训，撰写科研学术论文，不断提高业务技术水平。 13.做好实验室消毒灭菌，清洁卫生工作，按规定做好生物垃圾的消毒处理、运输消毁工作。 14.做好实验室安全保卫和消防工作。 15.完成上级交办的临时性任务。 （四）输血科（血库）质量管理制度 1.输血科（血库）工作人员应具有良好的政治思想素质和业务技术水平，爱岗敬业，工作认真仔细，责任心强，法制意识

8、浓厚，严格执行相关政策、法规、制度及标准操作规程。 2.建立全面质量管理体系，科室内设质量管理组织机构“质量管理领导小组”，有专人负责科室内的质量管理、质量检测和质量监督工作。质量监督员应负责实验前、实验中、实验后的质量监督工作。 3.进入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，试剂必须有专人统一管理，有专人负责血液及试剂质量，科主任监督执行。 4.定期对各种仪器设备进行检查、校验和检定。 5.每天观察电热恒温水箱温度2次，观察储血冰箱、冰柜的温度4次，并作好记录。恒温水箱内保持清洁，解冻血浆时血浆漏出应及时消毒、换水，并防止交叉污染和职业暴露的发生

9、。 6.对工作人员定期进行临床输血基础理论、基本技能的专门培训，积极参加各种培训、会议、学术交流和进修学习，定期进行业务考试和，并存入档案保存。 7.临床输血申请、血样采集、送检、血型鉴定、交叉配血、血液入库、核对、储存、发放、运输、输注、标本及血袋保留、病历书写等，必须按医疗机构用血管理办法（试行）和临床输血技术规范要求执行。 8.建立健全各项输血制度、标准操作规程，详细记录各种实验数据，原始资料完好保存至少十年。 9.积极开展室内质控和室间质评活动，保证临床输血质量和安全。 10.实行定期审核、评价和检查制度，发现问题进行认真分析和解决，并采取相应措施，防止类似事件再次发生。 11.建立输

10、血信息反馈制度。及时了解临床输血过程中出现的问题，通过科学分析，及时解决，不断改进和提高临床输血质量。 12.有专人负责到血站领取血液，领血时必须认真核对。核对内容：献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量、血液外观质量等，准确无误后，双方签字认可。 13.送交叉配血标本时，临床医护人员必须持临床输血申请单、配血试验报告单，随同血标本一起交输血科（血库）。临床输血申请单、配血试验报告单填写完整，字迹清楚，有执业医师签字和主治执业医师审核签字。血样标签粘贴牢固，标签上正规书写病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、血型（已知时填写）等。 14.输血科（血库）工作人员接收标本时

11、，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误后，双方签字，方可接收登记。 15.凡是临床输血申请单、配血试验报告单填写有任何一项不符要求或有疑问时，均不能接收血标本。请临床科室重新验证后，重新抽取血标本，必要时输血科（血库）工作人员到床旁确认血型。 16.严格执行血型鉴定和交叉配血复核制度。对多次输血者，要查对前几次血型，一致后才可接收血标本或配血。对于新入院病人，一定要两次抽血确认血型。交叉配血前一定要再次复查献血者和受血者血型。 17.血型鉴定和交叉配血严格按标准操作规程进行，ABO作正反定型，常规检测Rh血型，交叉配血要用盐水相与非盐水相两种方法配血。 18.凡出现输血不良反应，积极

12、配合临床科室及时认真调查和处理。 19.严格交接-班制度。交接-班有书面记录，在工作中有疑难问题应及时与科室其他同志协商，妥善解决，重大问题及时上报科主任。 （五）输血科（血库）感染管理制度 1.科室布局合理，清洁区、半清洁区和污染区标识明显。血液储存室、发放处和输血治疗室设在清洁区，办公室设在半清洁区，血液检验和处置室设在污染区。 2.清洁区必须每天三氧或紫外线密闭消毒3060min，专人负责，有消毒记录。 3.接受医院“院感”委员会的监督指导，积极配合定期抽样检查。清洁区达到类环境标准，空气细菌菌落数200cfu/m3，物表菌落数5cfu/m2，医务人员手指菌落数5cfu/m2。随时保持环

13、境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面用高效消毒剂及时处理。 4.各个岗位严格执行无菌操作规程。 5.禁止自采自用血液，必须按规定从合法血站取血，确保用血安全。 6.科学合理使用成分血，严格掌握输血适应证。 7.做好输血前检查工作。 8.使用的医疗器械必须是正规厂家的合格产品，达到有关标准。 9.工作人员上岗时，应随时警惕血源性传染病的传播，作好自身防护，防止职业暴露。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时按规定处理。 10.储血冰箱内严禁存放其它物品，每周用消毒液清洁一次，每月对冰箱内空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌，随时保持冰箱清洁卫生。

14、11.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物等生物垃圾，必须分类收集，贴生物危害标记，进行无害化处理。一次性空针每天消毒清洗后如数交回供应室并签字，盛血试管每天送医院焚化炉毁型焚烧处理，血液洗涤水消毒后倒入下水道，进污水处理站处理后达标排放。 12.各种消毒处理资料档案保存至少3年。 （六）输血科（血库）安全制度 1.为确保输血安全有效，输血科（血库）工作人员应具备较强的法制意识和风险意识，遵守一切规章制度和标准操作规程。 2.接收血液标本时，必须认真核对标本的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，血型和临床诊断等。检查血液标本是否有溶血、污染、血量不够等，不符合配血试验要求的标本拒收。

15、3.配血前必须对病人及献血者血型两次确认，必须作正反血型鉴定，无误后方可配血。 4.临床输血申请单上所填血型与标本管标示血型不符时，病人或家属对血型有异议时，立即通知临床科室重抽标本，复查血型，还有疑问时，立即床旁复查血型，再有疑问时，立即请示科主任处理。 5.配血中发现主、次侧有一侧凝集，一律不得发血，立即报告科主任，作进一步检查。 6.领血人必须是经过培训的医护人员，发血前必须核对受血者姓名、年龄、血型、住院号，科别、床号、临床诊断等，以及献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量等，双方核对无误后，签字认可。 7.如有群伤、需输血的病人太多，分轻重缓急配血，先配危重病人的血液，再配

16、病情较轻病人的血液，并立即报告科主任请求援助。 8.输血科（血库）必须储备一定量的血液，保证应急用血。 9.认真做好输血前检查工作。 10.严格执行无菌操作规程，防止职业暴露的发生。 11.正确合理使用化学试剂（药品），有毒有害物品专人保管，防止事故发生。 12.正确处理医疗生物垃圾，防止交叉污染发生。 13.做好水、电、气防火防灾工作。下班前必须关闭所有不用的仪器、空调等用电器，关好水、气管开关，并作好交接-班记录。 14.定期检查通电线路，严防引发火灾，科室配备消防器材，强化消防意识，加强消防演练，人人警惕，消除隐患。一旦发现火源应立即进行消防处理，并立即报告医院保卫处（科）和119。 （

17、七）输血科（血库）主任职责 1.在院长和业务院长领导下，负责本科室的行政、业务工作。 2.负责制定本科室工作计划和培训计划。 3.负责本科室人员的、考评、考核工作。 4.组织科室政治和业务学习，不断提高科室人员的政治和业务素质。 5.认真贯彻执行国家法律法规和各项规章制度。 6.负责建立、实施、监控和改进质量体系，科主任是质量第一责任人。 7.保证质量体系符合法律、法规、标准和规范的要求。 8.制定本科室的质量职责和质量目标。 9.认真贯彻执行质量手册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程，经常进行检查与监督。 10.主持召开二月一次的质量状况分析会议。 11.做好科室日常管理工作。 12.

18、做好各种数据的统计上报工作。 13.做好临床输血技术指导工作。 14.积极完成上级领导交办的其它工作。 （八）输血科（血库）工作人员岗位职责 1.在医院输血管理委员会和科主任领导下进行工作。 2.遵守国家法律法规，具有良好的社会公德和职业道德，认真贯彻执行质量手册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程，严防差错事故发生。 3.负责临床科室血液预约及用血计划的编制工作。 4.负责试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录工作。 5.做好仪器、设备、衡器的使用、维护、保养、校验和检定工作。 6.负责血样的采集、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液入库、核对、储存、发放、运输、质量检查、

19、标本及血袋保留、冰箱温度记录、冰箱消毒记录等工作。 7.深入临床科室，了解输血情况，配合临床需要，开展输血新技术、新方法的推广运用工作。 8.负责输血不良反应的调查、处理和上报工作。 9.加强业务学习和培训，做好进修、实习人员的带教工作。 10.负责每月用血情况统计上报工作。 11.负责各项登记、统计及资料收集、保存、移交工作。 12.做好实验室空气、物表、地表消毒灭菌，医疗废物消毒、毁形、处理和记录。 13.积极完成科主任交办的临时性工作。 （九）输血科（血库）质量监督员岗位职责 1.质量监督员是忠诚的质量卫士，应牢固树立“安全第一、服务临床”的质量观。坚持原则，密切联系群众，遵纪守法，爱岗

20、敬业，热爱本职工作，工作积极主动，尽职守责，不断进取，锐意创新，熟练掌握输血专业技术知识和技能，执行国家的政策、法律、法规、规定、标准和制度，热爱并胜任本职工作。 2.在科主任领导下，负责本科室质量监督工作。 3.负责对质量管理体系适宜性和有效性进行审核与评价。 4.负责对输血科（血库）工作人员资质、胜任工作的能力、工作状态、培训情况进行监督检查。 5.负责对仪器、设备、衡器的状态、使用、维护、保养、校验、检定情况进行监督与检查。 6.负责对试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录情况进行监督与检查。 7.负责对血样的采集、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液的入库、核对、储存、发

21、放、运输、质量检查、标本及血袋的保留、冰箱温度记录、冰箱消毒记录等全过程，实行全程质量监督，严防差错事故发生。 8.负责对实验方法、执行标准进行监督检查，检查是否符合规定要求。 9.负责监督检查质量手册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程的制定与落实情况。 10.负责对质量手册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程进行定期审核，评审其适宜性和有效性。 11.负责对科室各种记录进行日常监督与检查，负责年终各种资料的审核与验收，验收合格，填写“验收合格单”，并将资料移交档案室保存。 12.负责科室内部和科室之间的信息沟通工作。 13.负责受血者和用血科室满意度调查工作，并将调查统计结果上报科

22、主任。 14.负责对实验室消毒情况、医疗废物消毒、毁形、处理情况进行日常监督与检查。 15.监督检查中发现严重质量问题，有建议暂停工作的权利，并及时向科主任或上级领导汇报，作好记录。 16.积极参加各级各类质量管理专业会议和学术交流。 17.负责完成科主任和上级领导交办的其他工作。 （十）输血科（血库）计量员岗位职责 1.认真贯彻执行计量法和有关法律法规，宣传普及计量知识。 2.熟悉并掌握本科室所用计量器具的性能和使用方法，能正确进行检查、维护和校验。 3.管理好本科室的计量器具，保证其计量准确。 4.制定本科室的计量器具校验计划，一般计量器具由计量员参与校验，专业设备通知设备科专业技术人员校

23、验，需计量部门校验的法定计量器具，按规定时间送计量部门校验。 5.监督检查各种计量器具是否符合规定的要求，一般计量器具是否有校验计划和校验记录，法定计量器具是否有校准合格证书和合格标识，是否在有效期内。 6.监督检查各检验结果是否符合法定计量单位要求。 7.及时向科主任反馈计量管理中的有关问题，并提出整改意见。 8.负责每季度的计量管理自查上报工作。 9.负责完成科主任和上级领导交办的其他工作。 （十一）输血申请和血样采集送检制度 1.输血前，经治执业医师应向受血者或家属告知与输血有关的风险，受血者或家属同意后，在输血治疗同意书上签字,方可申请输血。 2.输血申请。由经治执业医师逐项填写临床输

24、血申请单和配血试验报告单（或输血记录单），由主治执业医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（不超过3天）送交输血科（血库）备血。 3.标本采集。医务人员持临床输血申请单和贴有标签的试管，入病房当面核对（对神志不清或小孩由直系亲属证实）受血者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断等，无误后方可采集血样，血液采集后立即放入有惟一标识的试管中，加盖。 4.标本交接。血标本由专人送输血科（血库），交接时，双方逐项核对，一切无误后双方签字接收。并在标本接收登记本上及时记录受血者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、申请医师、抽血者、送血者及标本送达时间等。 5.标本收到后，立即对

25、标本进行ABO和Rh血型鉴定，ABO血型应用试管法作正反定型，并记录。如果是急诊输血应立即配血，如果是择期手术者，将配血单与标本一起及时放入260C冰箱保存，备用。 6.患者输血后需再次输血时，重新采集血标本再配血。 （十二）血液入库、核对、储存制度 1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。 2.进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、

26、效期、入库时间、入库人、移交人等。 3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。 4.红细胞类制品260C保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板20240C振荡暂存。 5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作4次冰箱温度记录。 6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。 7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费

27、。 8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。 9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数80cfu/10min或200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。 10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。 11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。 12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。 13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。 （十三）交叉配血制度 1.受血者配血标本必须是输

28、血前3d内采集的，无溶血、无重脂、无细菌生长。 2.送标本时，临床输血申请单和受血者标本二者不分离。 3.交接标本时，逐项核对临床输血申请单所记录内容与受血者标本是否一致。 4.凡输注红细胞类成分必须做交叉配血试验，输注血小板一般情况下同型相输（特殊情况除外），输注血浆和冷沉淀可不做交叉配血试验，但必须同型或相容。 5.配血前，按标准操作规程再次复查受血者和供血者ABO和Rh(D)血型，ABO血型作正反定型，Rh(D)血型鉴定最好用两个厂家试剂，供血者为Rh阴性者应进一步作DU鉴定，如鉴定结果为DU，该血只能作为Rh阳性血输给患者。如果受血者为Rh阴性可不作DU鉴定，因为受血者无论Rh阴性或D

29、U都输Rh阴性血液。 6.配血时，严格按标准操作规程操作，认真观察结果、先肉眼观察后，再用显微镜观察，主侧和次侧应无凝集或无溶血。如果受血者同时输多个血，必须将每个献血者之间血液作交叉配血试验，发现不相合时，该血液不得输入受血者体内，查找原因后，作进一步处理。 7.配血时应有一人（一人值班除外）专门负责监督和复核受血者和供血者血标本是否准确，配血结果是否可靠，配血试验报告单字迹是否工整，填写是否完整、准确，决不允许张冠李戴，出任何错误。 8.凡遇下列情况必须按有关规定作不规则抗体检查：(1)交叉配血不合时；(2)有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 9.严格临床输血核对制度，输血前病人

30、至少作两次血型鉴定，且前后相符。交叉配血过程必须做3次核对，即配血前、配血中、配血后核对。 10.严格血样保留制度，标本及配血管保存至少7d，特殊病例分离血球、血清冰箱保存。 （十四）领血、发血管理制度 1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。 2.从输血科（血库）领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。 3.输血科（血库）有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。 4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。 5.凡有下

31、列情况之一者，一律不得发血： (1)标签破损、字迹不清； (2)血液中有明显血凝块； (3)血袋有破损、漏血； (4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）； (5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒； (6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血； (7)红细胞层呈紫色； (8)过期或其它需要查证的情况。 6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于26冰箱保存至少7d。 7.血液发出后不得退回输血科（血库），医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。 8.输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d。 （十五）输血不良反应回报制度 1.输血科（血库）在发血时，同时发出输血不良反应回报单。 2.临床科室用血后，根据输血不良反应回报单内容逐项填写。每天上午9:00以前由输血科（血库）派专人到各用血科室收取，保证24h内返回输血科（血库），返回率要求达到100%。 3.输血科（血库）及时将输血不良反应统计上报给医务处，并同时反馈给血站，让血站及时了