内二护理查房记录.docx

1、内二护理查房记录内二 科护理业务查房 2_ 月科室： 内二科 日期、时间：2013-2-20 18:00主持人：张晓君 主讲人：张晓君 记录人：龚巧巧参加人员：患者姓名：玉山.吾休 床号：抢2床 住院号:13003218诊断：脑出血记录内容护士长今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，准备的时间比较仓促，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。首先请责任护士强娓介绍病情。强娓抢2床玉山.吾休，男性，71岁，因“头痛、头昏伴右侧肢体之力1+天”为主诉入院，于2013年2月15日入院，平车推入病房，查：T36.7C, P： 88次/分，R: 22次

2、/次，Bp： 250/150mmHg急性面容，神志清醒，精神萎靡，双侧瞳孔圆，直径3mm对光发射灵敏，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。既往有丁 “类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1年，血压高达200/100mmHg平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未丁监测，辅助检查：头颅 CT示：左侧顶叶脑出血。入院诊断：1、左侧顶叶脑出血2、原发性高血压3级（极高危组）3、类风湿性关节炎。入院处理：入院后遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。按内科常规护理、I级护理，报病危，嘱患者绝对卧床休息，予进食低盐低

3、脂、清淡易消化饮食。护士长下面我们学习一下该病的临床特点：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血,脑出血占全部,脑卒中的10%30%好发于50岁以上的人群，该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量 出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影 CT可显示出血量、出血部位.下面请谈谈该患者入院后的主要护理诊断及措施强娓舒适的改变一头痛：与血液刺激或颅内压增咼有关护理措施：1）绝对卧床休息4 6周，头部抬高15-30。，促进静脉回流，降

4、低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后 24-48小时内应避免搬动。（2）保持病房安静，空气流通，减少探视（3）控制血压在180/105 mmH以内可观察而不用降压药，180/105 mmH以内可观察而不用降压药，180/105mmHg （4）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlQ8h与甘油果糖250mlQ12h交替静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛。龚巧巧生活自理缺陷：与脑出血致右上肢活动无力和绝对卧床休息有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身、及床上大小便。（3）保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每2 4小时1次，必要时吸痰，保持呼

5、吸道通畅，预防压疮和肺部感染。将患者日用品摆放在随手可取处，方便患者使用。郭静焦虑：与突然发病、缺之自理能力及疾病相关知识有关护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）作好心理护理，多与患者交流，保持情绪稳定。护士长下面请大家谈谈脑出血患者的饮食护理及其常见的潜在并发症徐蕾脑出血患者的潜在并发症有：脑疝、尿路感染、便秘、消化道出血，该患者到今天已住院5天了，目前没有出现并发症。饮食护理：急性脑出血病人在发病 24h内应暂禁食，病人生命体征平稳无颅内压增咼症状及严重消化道出血时，可进食咼蛋白质、丰富维生素、低盐低脂及富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全；有进食障碍者可鼻饲流质饮食并做好

6、鼻饲管的护理。护士长谈谈脑出血患者的康复训练李燕八、急性期需卧床休息46周，待病情稳定后进行康复锻炼。康复训炼主要针对患肢基本功能来进仃。一般先进仃腿的负重训练。协助患者进仃双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。该患者双手有轻度浮肿，右上肢活动无力，我们要协助进行由下而上的按摩。促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。护士长今天的护理查房使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解，在脑出血的病情观察方面，我们要学的东西很多，要密切观察病情变化，如神志、瞳孔、生命体征的变化，做好基础护理，预防并

7、发症。内二科护理业务查房 3_ 月科室： 内二科 日期、时间：2013-3-21 18:00主持人：张晓君 主讲人：张晓君 记录人：徐雷参加人员：患者姓名：张秀萍 床号：4床 住院号：13004565诊断：心率失常记录内容护士长今天所查疾病是心率失常，为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，改进、提升护理质量，故组织此病的护理查房。首先请责任护士李燕介绍病情。李 燕八、4 床，张秀萍，女，59岁，汉族，已婚，患者因“发作性心悸、胸闷 1年余，加重1周”于2013.3-10 11:20入院，入院时T36, P64次/分，R17次/分，BP148/84 mmHg患者原有

8、高血压病史10余年，高血脂1年，椎-基底动脉供血不足7年，无药物过敏史。入院心电图示：T波异常，HR 52次/分，24小时动态心电图示：频发室上性早搏。医嘱予抗心律失常、增加心肌供血、抗血小板、降压等对症处理。现患者胸闷、心悸症状明显缓解。下面我来说说该患者存在的护理问题及相应的护理措施：一：活动无耐力措施:1.嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激；2.当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时米取高枕卧位、避免左侧卧位，3.卧床期间加强生活护理。二、有受伤的危险措施：1保持环境清静，禁止喧哗、嘈杂，尤其对严重心律失常的病人更应注重。2.避免喜怒忧思等精神刺激要善于

9、做患者的思想工作 ，3.护理人员操作宜轻稳，避免触动病人的卧床而引起病人情绪波动，加重病情。 、,+ / - 、人/了、 二、潜在并发症措施：1经常注重观察病人，密切注重病人的症状、血压、心率。 2.假如服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在 160次以上或60次以下（每分钟）均需报告医生。3.假如有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全 。4.如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，及时处理。护士长张阿姨的生命体征平稳，症状明显改善，责任护士对病人的护理冋题明确 ，护理措施得当。另外，患者有焦虑情绪，应注意加强心理护理。其他护士有什么意见？徐蕾对该患者的病情监

10、测与处理也非常重要。1.监测电解质及酸碱 平衡状况；2.密切观察病人的意识状态、脉率、心率、呼吸、血压、皮肤黏膜状况等； 3.如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，同时报告医生，及时处理；4.随时做好抢救准备 建立静脉通道，备齐治疗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等。 5. 一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，血压测不到等应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律等。护士长我认为对心律失常患者的健康指导也是很重要的 1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及如何防治等相关知识； 2.对无器质性心脏病的心律失常病人，鼓励其

11、正工作和生活，建立健康的生活方式，如嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；避免劳累、情绪激动、感染，以防止诱发心力衰竭；3.有晕厥史的比病人避免从事高空作业、驾驶等有危险的工作。4.教给病人自测脉搏的方法以利自我监测病情；对反复发生严重。心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。内二科护理业务查房 4 月科室： 内二科 日期、时间：2013417 18:00主持人：张晓君 主讲人：张晓君 记录人：徐雷参加人员：患者姓名：布温汗代尔为西 床号：7床 住院号：13006570诊断：心率失常记录内容护士长今天我们护理病 是7床冠心病（缺血性心肌病型），心房

12、纤颤，心功能川级的患者，科室收住此类病人多，为了更好的护理病人，我们 共同提高该疾病的相关医学知识。先请责任护士强娓介绍病情。强 娓女性，56岁，于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能川级为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短 10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查体：T： 36.4 P: 110次/分BP: 130/80mmHg R:20次/分，神志清楚，呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm双下肢轻度浮肿。辅助检

13、查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶 0.9 x 0.7cm,弱回声区，轮廓清晰。心脏彩超示：左房内径42mm左室舒张末内径62mm心电图示：心率120次/分，心房纤颤。入院后遵医嘱给予I级护理，报病重，半卧位，持续低流量吸氧3 升/分，低盐低脂饮食，心电监护、血氧饱和度监测， 0.9%NS20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv给予扩血管、强心、利尿治疗。目前患者病情较稳定，心率维持在90次/分左右，活动后仍有心悸气短现象，夜间咼枕卧位，间断入眠，仍给予持续低流量吸氧 2升/分。根据病情制疋护理诊断为：一.活动无耐力 与心率失常导致心排血量减少有关护理措施：1.协助患者取半卧位或高枕

14、卧位，避免左侧卧位。2.发绀、气喘时给予持续氧气吸入。 3.评估患者活动受限的原因，根据病情制定活动计划，避免过度劳累。 4.严格按照医嘱给予抗心率失常药物，增加心脏排血量，提咼活动耐力。二.潜在并发症 猝死1.嘱患者卧床休息，减少机体耗氧量，协助生活护理。2.严密心电监护，发现恶性心率失常时及时报告医师，积极处理。3.米取静脉留置针穿刺，开放静脉通道，为防止病情变化做好准备。4.密切观察患者的意识、心率、血压、呼吸情况，出现猝死及时抢救。二.潜在并发症 心力衰竭1.保证病室安静，限制探视。2.饮食给予咼蛋白、咼维生素、低钠盐，少量多餐，避免刺激性食物。3.避免过度劳累、情绪激动、感染等诱因。

15、护士长责任护士介绍了患者的病情及护理措施，看有无落实不到位，不彻底的地方，另外大家在护理方面有无不同或更好的意见说出来大家一同分享。徐蕾责任护士在制定护理诊断时忽略了心理护理，患者焦虑急躁情绪为缓解，应将这一护理诊断加入，心脏病的患者心理护理很重要，情绪激动均对病情有影响。护士长病人入院时心功能三级，护士应熟悉心功能分级的表现及各级的护理要点，现在我们一起熟悉一下。心功能一级的患者日常活动不受限制，鼓励积极参加锻炼，避免剧烈活动和重体力劳动。J心功能二级适当限制体力活动，增加中卄午睡及下午休息时间。心功能三级严格限制一般的体力活动，保证充分的休息时间。心功能四级绝对卧床休息，生活由护士协助完成

16、，护士要加强观察。李 燕八、刚才责任护士在介绍饮食时说给予咼蛋白、咼维生素、低钠盐饮食，我认为我们的工作应该做细点，什么样的饮食中含蛋白、维生素咼，动物蛋白含量咼的有鱼、虾，植物蛋白含量高的主要在豆类。低盐饮食盐到底多少才算低，因为个人的饮食习惯、口味不同，所以护士要详细的告知，在医生使用利尿剂时钠盐摄入量稍微可放宽些。郭静还要注意使用洋地黄类药物的观察，如发现洋地黄中毒症状要及时报告，每次服用地高辛前监测脉搏，小于 60次/分应停用。护士长今天我们熟悉的心律失常患者的护理，各位护士对我们工作中做的不足的地方给予补充，使我们的工作能落实到实处，谢谢各位的参与。内二 科护理病例讨论 L月科室：

17、内二科 日期、时间：2013-5-17 18:00主持人：张晓君 主讲人：张晓君 记录人：徐雷参加人员：患者姓名：周素珍 床号：17床 住院号：13008499诊断：风心病 心功四级记录内容护士长今天我们进行护理病例讨论，讨论对象是 17床，这是一个风湿性心脏病伴心功能四级的患者，病人年龄40岁，但病程较久，在临床护理中存在许多难点，需要我们有较强的专科知识做基础，先请责任护士介绍病情。李 燕八、患者周素珍，女性，40岁，汉族，以“反复游走性关节疼痛、心悸 20年，加重伴恶心2天”为主诉入院。门诊以“风心病 心衰”收住院。患者于20年前出现游走性关节疼痛，伴心悸、气短，症状多在受凉或者活动后明

18、显，剧烈活动后休息可稍微缓解，易感冒，当时诊断为“风湿性心脏瓣膜病变” 。于2003年在四川行“二尖瓣膜置换术”，2010年1月再次在四川行“三尖瓣膜置换术及二尖瓣膜修补术”，出院后在家长期服用“华法林片”抗凝治疗。此次入院上述症状加重，且出现中上腹部不适，恶心、嗳气，全身无力不适，伴心悸气短，食欲差，查体：T:36.6 C，P:104次/分，R25次/分，BP97/50mmHg神志清，精神差，口唇发绀，胸部前正中线可见 15cm左右的纵行陈旧性手术疤痕，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常.肝大右肋下3cm双下肢轻度浮肿既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过

19、敏史。、辅助检查：肝胆、脾彩超示：肝右叶0.9 x 0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示：左房内径 42mm左室舒张末内径62mm心电图示：心率104次/分，心房纤颤。入院后遵医嘱给予I级护理，半卧位，持续低流量吸氧， 3升/分，低盐、低脂饮食，治疗上给予强心、利尿、活血处理。目前患者仍不能平卧，胃肠道反应重，呼吸困难无明显改善。病情我介绍完了。张晓君针对患者的病情提出以下几个冋题，大家谈谈各自的意见：1、如何预防心衰的复发。2、如何避免心脏猝死。3、焦虑急躁情绪未缓解。讨论记录：问题1:预防患者心力衰竭复发应米取的护理措施。徐蕾心力衰喝的诱发因素；感染 心律失常 血容量增加

20、体力过劳，情绪激动 治疗不当或药物反应。 我们在护理中要避免诱发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右4,在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况牛欢洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量并减慢心率。 为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类药物的剂量、给药方法、中毒反应症状、中毒处理。强娓患者应用利尿剂后护士应注意观察出入液量，量体重，监测血压，及时抽血查电解质。利尿剂尽可能在白

21、天给药，避免晚上注射，以免影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。问题2:如何避免心脏猝死李 燕八、患者病程时间长，且做过两次心脏手术，多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，护理人员要掌握猝死的急救应急预案，指导患者绝对卧床休息，保持大便通畅，防止因用力排便引发的心脏破裂。吉乃斯我认为还应该备齐抢救物品及抢救药品，如：肾上腺素、除颤仪、吸痰器等。如果患者出现心脏骤停，及时配合医师进行抢救。问题3:患者对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。郭静病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。病人常常处于绝望、不安、焦虑等状态，我们应经

22、常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，现在患者仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日二次，每次 10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，缓解病人的焦虑心理。|张晓君既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备。同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素，注意预防。内二 科护理病例讨论 L月科室： 内二科 日期、时间：2013-6-20 18:00主持人：张伟伟 主讲人：张晓君 记录人：强娓参加人员：全院各科护士长、主管护师及内二科护士患者姓名：吐尼亚孜.卡地尔 床号：抢1床 住院号：13010373

23、诊断：冠心病（急性前壁心梗）记录内容张伟伟 总护士长）今天我们进行护理病例讨论，讨论对象是抢 1床,是一个冠心病（急性前壁心肌梗死）的患者，这类疾病在内科是比较常见的危急症，但在护理过程中仍存在着许多难点，今天请各位护理专家共同参与，解决工作中的护理难题，先请责任护士李燕介绍患者的病情。李燕八、患者吐尼亚孜卡地尔，男性，65岁，维吾尔族，于2013年6月16日13时以“心前区疼痛5天，加重2小时”为主诉入院。门诊以“急性前壁心肌梗死”收住我科。入院査 T： 36.2 C，P64次/分，R18次/分，BP120/80mm Hg患者精神差，神志清，急性病容，表情痛苦，自诉于 5天前在体力劳动时突然

24、出现心前区疼痛不适，为压榨样，持续30分钟至2小时不等，疼痛并向左肩部放射，休息后疼痛稍缓解，当时患者未引起重视，未行任何治疗。此次发病前 2小时因劳累再次出现心前区疼痛，持续存在，休息后无缓解。故急入院就诊，门诊急査心电图示：窦性心律不齐，左前分支传导阻滞，急性前壁心梗。 13： 05通知值班医生陈娟娟，遵医嘱立即给予低流量吸氧 2 升/分，心电、血氧监护，给丁内科一级护理，陪护一人，报病危。治疗给丁解痉、强心扩管、抗凝、营养心肌对症处理。（杜冷丁 50mg肌注，5%G.S 50ml+硝酸甘油10mg以3-8ml/小时微泵泵入，拜阿司匹林0.3g、硫酸氢氯吡格雷片600mg口服，低分子肝素钙

25、既0.4mlq12h皮下注射。）询问患者既往无药物过敏史，无高血压及糖尿病史，入院时Morse评分2分，Braden23分。告知患者绝对卧床休息，限制一切活动，避免情绪激动，切勿用力排便，生活护理由护士及家属协助完成。急査肌钙蛋白（+）、肌红蛋白（+） CK-MB（ +），心肌酶升高，WBC 11.35 X10* / L，复查心电图同入院时的诊断，入院期间心电监护:心率波动在70 90次/分，R19-22次/分，BP90-120/60-70mmHg患者仍感心前区隐痛不适，无放射痛，感轻度胸闷气短，每日出入量平衡，入院后 3天无大便，小便正常，指导顺时针按摩，配合使用开赛露后排便3次。根据患者的

26、病情制疋护理诊断：一.疼痛 与心肌缺血坏死有关 |护理措施：1）绝对卧床休息，限制探视，稳定情绪，减少心肌耗氧量。2）持续低流量吸氧，2升/分，增加心肌供氧量。3）遵医嘱给予杜冷丁 50mg几注，5%G.S 50ml+硝酸甘油10mg微泵泵入，及时询问患者疼痛性质及伴随症状。护理目标：目前患者感心前区疼痛明显减轻。-.活动无耐力 与心肌坏死供氧失调有关。护理措施：1）为患者制定活动处方：急性期1-3天绝对卧床，进食、翻身、排便、洗漱等活动均由护士协助完成。4-6天可在床上做深呼吸及上下肢主动、被动。一周后可床上坐起，逐渐过渡到床旁椅子上，每次 20分钟，每日3-5次,动作缓慢。2周可在室内、床

27、边走动；3周左右可在走廊行走。2）保证患者充足的睡眠，为病人创造利于睡眠的环境。护理目标：患者遵循活动处方安排，主诉不适感减轻。三.恐惧 与心脏剧烈疼痛、环境陌生有关。护理措施：1）医护人员态度要亲切耐心，病人心前区疼痛剧烈时陪伴在患者身旁，接受患者的仃为表达，如呻吟、勿激怒等。亲属 人陪护。2）保持环境安静，防止不良刺激，医护人员应沉着冷静，以娴熟的技术水平安抚稳定患者的情绪，不要在患者床旁讨论病情。3）剧烈疼痛时及时遵医嘱给予解痉措施，有效缓解疼痛。护理目标：患者目前情绪较稳定，能配合治疗护理。四.有便秘的危险 与进食、活动少及不习惯在床上排便有关。1）首先要做好患者的心理疏导，解释必须在

28、床上排便的重要性，解除患者的心理顾忌，教会患者及家属在床上使用便器。2）指导患者进食清淡易消化饮食，无糖尿病者晨起给予温蜂蜜水，必要时顺时针按摩腹部。3）病人排便时尽量给予创造私密空间，进行遮挡，嘱患者排便时不可屏气，必要遵医嘱给予缓泻剂（开赛露、麻仁胶囊等。）护理目标：已正常排便，未出现因排便造成的病情变化。五.潜在并发症 心律失常护理措施：1）进行心电监护，观察有无室早、严重的传导阻滞，警惕室颤、心脏停搏的发生。2）床旁准备好除颤仪等抢救物品及抢救药品，除颤仪必须处于备用状态，接通电源。护理目标：患者未发生心律失常六.潜在并发症 心力衰竭1）观察患者有无咳嗽、咳痰、夜尿增多等现象。避免饮食过饱、用力排便、情绪烦躁等诱发因素。2）控制输液速度，采用24小时持续缓慢补充液体量，30滴/分。护理目标：患者未发生心力衰竭张晓君患者经过治疗护理现病情比较平稳， 但