1、病史采集万能模板病史米集万能模板病史采集巧记忆+公式、现病史:包括以下 5部分4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问24岁女发热咳血结核的可单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如: 能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所
2、区别,这些还是 要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊 断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?二、头痛1病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史三、胸痛1病因诱因:(有无放射痛?)程度?2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?持续
3、时间?影响疼痛的因素 (体力活动?精神紧张?) 和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、
4、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、 手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史五、关节痛1病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸 形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、 激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病
5、史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有 传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?六、水肿1病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?) 有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤 黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾 病史?7、
6、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?) 程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)? 有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、 肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1病因诱因:
7、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时 加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?7、药物过敏史九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜
8、色与性状?3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?7、药物过敏史十、恶心与呕吐1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?) 恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?3、伴随症状:有无腹泻、腹胀
9、、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾神经官能症?末次月经是病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、 否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?1病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、 颜色、性状?3、伴随症状:
10、有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少? (了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、 出血性胃炎、返流性食管炎、 胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?7、有无药物过敏史及消化道手术史?十二、便血1病因诱因:沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史 及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?1病因诱
11、因:2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每 天大便的量?粪便的性状、颜色?3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及 脱水症状?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化 系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?十四、黄疸1病因诱因:2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染柑橘或药物引起
12、程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、 的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状:是否伴寒战高热、 腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消 化系统疾病?7、药物过敏史十五、消瘦1病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药 物引起的消瘦2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?) 3、伴
13、随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心 呕吐、腹痛、腹泻?4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常?6、相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤 等慢性消耗性疾病?7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?卜六、心悸1病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多 汗、消瘦、失血?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大
14、小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、 甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?7、药物过敏史十七、惊厥1病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍) 2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时 间、持续时间、缓解因素?3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?4、全身状态:6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管 疾病史?7、药物过敏史十八、
15、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 1病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便 异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身状态:5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压 及脑部疾病?7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?十九、少尿
16、1病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?7、药物过敏史2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?5、6、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?1、病因诱因:2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?3、伴随症状:是否伴腰痛、
17、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?7、药物过敏史二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)1病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以 及腹泻呕吐症状?4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病 史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?7、有无药物过敏史?
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