护理安全管理制度及相关措施整理版.docx

1、护理安全管理制度及相关措施整理版护理安全管理制度及相关措施南通市肿瘤医院护理安全责任状为加强医院的科学管理，提高护理质量，强化全院护士的护理安全意识和法律意识，确保医院的各项工作正常运行，根据中华人民共和国护士管理办法、患者安全目标、医疗事故管理条例、医院感染管理、医院工作制度等，结合我院的实际情况，本着预防为主的原则，对护理安全的管理实行护理部、科护士长、护士长三级负责制，特制定护理安全责任状，具体内容如下：一、 牢固树立“一切以病人为中心”的服务宗旨，严格遵守职业道德规范，杜绝因各种原因引发医疗纠纷。二、 各级护理人员要严格执行各项护理工作制度和操作规程。做到人员在班在岗、药品齐全、设备性

2、能良好。三、 护理人员要有计划的加强新理论、新知识、新技术为内容的继续教育，在“三基”培训基础上，不断提高自身的护理技术水平。同时注重有关法律知识的学习，各级组织的考试、考核达标。严格按卫生部新版病历书写规范、医疗机构病历管理规定书写护理文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁原始病历资料，并妥善保管。四、 护理人员必须履行护士的义务，在护理活动中护理人员应当将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。五、 认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，应立即逐级报告，不得拖

3、延，同时保全相关证据。六、 对在护理活动中，因违反法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规或由于严重不负责任、过失造成患者人身损害而引发医疗事故的护理人员，由司法机关依照刑法追究其刑事责任，卫生行政部门依照执业护士法吊销其职业证书，并且按南通市肿瘤医院医疗事故处理预案、南通市加强医疗安全管理暂行规定进行处理。一切法律、经济责任由护理人员本人承担七、 本责任书一式二份，签定双方各执一份，自签定之日起生效，有效期一年。负责人（签字） 护士长（护士）（签字）年 月 日 年 月 日南通市肿瘤医院护理安全控制网络组长： 蔡晶副组长：陆勤美 张兰凤、张小芹成员：全体护理管理人员护理安全管理规定1、严格执行

4、首问、首接负责制。门诊接诊护士认真做好“首问负责制”，不得借口推诿病人。病人入院后，管床护士必须做好入院宣教，并请患者或家属在入院指南上签名。对急诊需要住院的而行动不便或危重病人必须专人护送，建立登记本与病区护士交接班。对住院重病人或输液者外出检查，必须有专人护送，如未按照制度执行，发生问题由接诊护士或当班护士负责。病区护士长对新入院病人，无特殊情况，当天必须与病人见面，了解病人一般状况。2、严格执行交接班制度，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作正确及时进行，做到“三交、三清、三接”。“三交”书面交班、口头交班、床头交班，“三清”口头讲清、书面写清、床头看清，“三接”病情交接、治

5、疗护理交接、抢救器材使用交接。如接班者未到，交班者不得离岗。接班者必须仔细倾听交班，全面；了解患者情况，如发现病情、治疗、器械、药品交代不清因立即查阅，接班时发现问题应由交班者负责，接班后因 交接不清，发生差错或物品遗失等由接班者负责。3、认真执行服药、注射、输液、输血、手术查对制度，易过敏的药物给药前必须详细询问有无药物过敏史，需做过敏试验，阴性者方可注射，使用剧毒麻药品时，要反复核对，用后保留安瓿的药物给药前必须详细询问有无药物过敏史，需做过敏试验，阴性者方可注射，使用剧毒麻药品时，要反复核对，用后保留安瓿，配药前注意配药的配伍禁忌，发药时药车上要摆三查七对警示标识，如患者提出疑问时，及时

6、查清方可执行，新生儿注射用药时，除严格执行三查七对制度外，还需核对新生儿床卡、胸牌、手腕标识（母亲姓名、床号、住院号、性别）核对无误方可注射。4、加强药品管理。根据药品种类与性质，将针剂、内服、外用、剧毒药，分别定位放置，所放位置要标识清楚，每班清点、登记，护士长每周检查及签名。治疗护士每周检查药品的质量、数量，防止积压、变质过期，抢救车内药品定量定位存放，保证取用方便，护士必须熟悉药品剂量、作用及方法，用后随时保证处于应急状态。5、加强麻醉药品管理。做到“五专”，即专柜存放、专柜加锁、专人保管、专用登记本、专用处方。登记必须按要求填写，不得涂改，与处方相符，使用后保留安瓿，随同处方到药房领回

7、，数量相符，用药必须按医嘱执行，其他人员不得私自取回或借用，发现数量不符，由当班者负责。6、严格执行抢救工作制度，各科室对重大抢救或公共卫生突发事件的抢救及时向护理部汇报，以便掌握情况，更好地组织力量协调抢救，护士长必在第一时间到达现场，负责协调。医生未到之前，护理人员应根据病情作出紧急处理，如给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道等，为医疗提供诊断依据，医生下达口头医嘱，护理人员应复述一遍，抢救结束后，所有药品、安瓿，必须两人核对，无误后方可弃去，督促医生补开医嘱，对病情变化，抢救经过各种用药等情况，因抢救患者未能及时输血护理病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明。7、加强抢救设备、仪器

8、、器材的管理。例中心吸氧、中心吸引、心电监护仪、人工呼吸机、微量输液泵等，严格执行“四定制度”即定数量、定位放置、定人负责、定期检查，各科室指定仪器保管员一名，每周检查仪器设备数量、性能，使用维修，清洁消毒情况，保持清洁、干燥、性能良好，检修的仪器设备要做好标志，并备有替代品，交接班时做特别交待，随时保证处于应急状态。原则上抢救设备、仪器不外借，若总值班调配，必须向护士长报告做好交班。 8、认真执行输液巡视卡书写要求：楣栏填写完整不得涂改，滴速相符，签名清除，保留一个月，便于检查。 9、认真做好护理沟通，对特殊检查、治疗、用药前向患者或其家属讲明目的、方法，可能出现的反应和副作用。对有些护理特

9、殊操作，如PICC等，必须由患者或其直接关系人填写知情同意书签字确认后方可执行，并在护理记录单上及时记录。10、执行保护性医疗制度，对某些严重或目前无法医治的疾病，家属要求对患者保密时或患者要求对外保密，护理人员不得向患者或无关人员透露病情，以减轻患者精神负担，防止发生意外。11、严格执行江苏省卫生厅制定的病历书写规范要求，入院病人评估单2小时内完成，护理记录完成，病情无变化时按一、二、三级护理书写要求完成，有病情变化或危重病人有情况时必须随时登记，因抢救特殊原因未能及时完成，在患者死亡或抢救后6小时内完成。工作一年内或未取得护士职业资格的护士书写后必须由指导带教老师签名。病历书写不得涂改，多

10、有争议的病历，按病历管理的要求妥善保管，患者及家属需要复印的病历，必须由医务科同意后方可执行。12、未做好护理安全，防止差错意外事件的发生，必须认真执行多种护理标识。（1）患者标识，如手术患者标识、患者坠床标识、以防褥疮标识、患者自杀倾向标识；（2）公共环境安全标识：防滑、防偷、防烫标识；（3）医疗用物性能标识如氧气瓶“满”与“空”；（4）前后就设备、仪器需要维修标识；（5）药物警示标识，如过敏药物标识，氯化钾、肾上腺素等特别压迫我提示标识；（6）三查七对提醒标识，如治疗室、治疗车三查七对提醒标识；（7）护理技术操作提示标识，如膀胱冲洗管标识，各种引流管标识，病区护士长，必须按需使用。13、在

11、护理活动中自觉遵守江苏省医院感染管理规范、消毒技术规范、输血管理规范及医院感染管理有关规定，防范医院感染事件的发生。出现医院感染，输液、输血反应时，除做好抢救和护理工作外，应在病人（或家属）和医务人员双方在场的情况下，保留输液或输血的容器、皮条等以备查用，填写输液（血）反应登记表，报护理部。14、严格执行护理会诊制度，对于本专科不能解决的护理问题需要他科进行护理会诊的，由责任护士填好护理会诊单由护士长审阅签名方能送到相应的科室，急诊20分钟到达，普通会诊当天完成。参加护理会诊的人员必须由专科护师或主管护师以上职称者，会诊后将会诊的内容填写在单上，出院后交护理部留档。15、严格执行意外事件处理报

12、告制度。如猝死、自杀、坠床、摔倒、外出不归等情况发生时，值班护士立即报告主管医生、护士长，护士长逐级汇报科护士长护理部，安慰患者或家属，必要时向患者家属报告事情的经过，根据情况在护理记录单记录事件的经过，由当班者填写，报告中要详细说明事件发生的经过，护士长组织护士讨论分析原因，找出漏洞，统一认识，提出措施防止类似事件再次发生，以书面形式上报护理部。16、严格执行护理不良事件报告制度。发生缺陷后积极采取补救措施，当事人在第一时间内必须口头向护士长汇报情况，护士长向科护士长、护理部逐级汇报发生缺陷的经过、原因、后果，同时对造成缺陷的药品、器械、包装等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。无特殊情

13、况护士长组织本科护理人员及时进行讨论，统一认识，吸取教训，改进工作，并确定缺陷的性质，提出处理意见，在一周内以书面形式上报护理部。发生缺陷的病区或个人如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。17、认真做好实习护士及进修护士的带教工作，严格执行规章制度，做到放手不放眼。对于没有执行规章制度而出现差错，由带教老师负责。对新分配护士，一年内制定专门的带教老师负责，必须参加院内外业务学习，特别是每季度护理安全教育，严格遵守医疗卫生管理法律法规和规章制度。 护理部 2011-1-2护理安全考核细则项目标准检查情况标准分（100）扣分组织结构1、建立健全的护理管理体制，建立护理

14、技术管理委员会及护理质量控制委员会2、有护理安全管理组织和安全控制网络3、有切实可行的安全管理方案和措施10分5分5分安全制度执行1、 查对制度2、 值班交接班制度3、 执行医嘱制度4、 护理缺陷管理和处理制度5、 重大护理过失行为及事故争议报告制度6、 输血查对制度7、 各项针对性安全制度（抢救工作制度、用药安全制度、手术病人核对制度等）5分5分5分5分5分5分5分风险预案1、 护理紧急风险预案：停电、停水、漫水、火灾、水灾、公共卫生、突发事件突发事件处理预案2、 节日安全保障系统预案护理紧急风险预案：停电、停水、漫水、火灾、水灾、公共卫生、突发事件突发事件处理预案3、 突发事件处理预案4、

15、节日安全保障系统预案5分5分5分安全措施1、 输血两人核对并签名2、 过敏性药物阳性标记醒目齐全3、 有重病人安全防护工具（床栏、约束带等），预防跌倒提示醒目4、 有“腕带”识别昏迷、神智不清、无自主能力等病人5分5分5分5分自我防护1、 依法行护2、 医疗锐器的防护3、 职业的防护5分2.5分2.5分护理部医疗安全防范措施1、 工作期间不得在病人面前接听电话2、 认真做好入院介绍、反复告知病人住院期间不得离开病区，记录病人及家属电话号码，病人在入院须知上签名。完善病区“住院病人须知”告知牌。护士若发现病人离院要及时汇报。3、 按等级护理要求巡视病人，及时、客观、真实记录。要注意与医生记录相一

16、致。护理记录不能他人代写代签名。病区时钟要严密准确。以免因护理记录事件不准确，产生纠纷。4、 护士要严密观察病人病情，除生命体征外，还要注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，要及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。5、 发生护理差错要及时汇报，当事人及护士长。科主任要及时与病人沟通。若需要实物或病案封存，由医务处及相关职能部门按有关规定进行。6、 加强护理核心制度的执行，如查对制度、交接班制度、抢救工作制度分级护理制度等的执行。特别是要加强中班、夜班、节假日工作制度的执行。7、 护理部经常深入病房，对全院工作量大、加床多、重病人多的科室，帮助协调解决问题，并加强对中班、晚夜班、节假日重点时间进

17、行督查，以保证护理安全。8、 护士与病人沟通技巧、微笑。 南通市肿瘤医院护理部关于成立预防坠床、跌倒、压疮管理委员会的通知各护理单元： 为加强护理安全管理，预防护理并发症发生，严格病人坠床、跌倒、压疮的报告预警、认定等工作，经研究决定成立“预防坠床、跌倒、压疮管理委员会，其组织网络与职责如下：1、 领导小组：组长：陆勤美副组长：张兰凤、张小芹成员：全体护理人员2、 职责：（1） 制定预防坠床、跌倒、压疮的相关制度及预防措施。（2） 对全院各护理单元进行实地检查、评估。（3） 反馈检查情况并提出指导性整改措施。（4） 对也已经发生坠床、跌倒、压疮，工作小组将对其发生原因进行评估，若有异议，将由领

18、导小组成员经现场评估后，再以认定，并提出整改意见。南通市肿瘤医院护理部2011年1月 护理部节假日护理工作检查制度1、 由护理部、科护士长组成巡查小组，每两人一组每月每组检查活动一次。2、 检查内容主要是护理质量的主要指标。检查采用抽查方式，每次抽查12项，具体内容由护理部指定。3、 巡查范围包括本部和南院各护理单元。4、 各检查组认真如实填写巡查表，并及时对检查情况进行汇总，双签字。5、 由护士长将检查情况及时反馈至护理部及各科室护士长。6、 各片科护士长组织相关人员对所在片区进行相应的巡查。7、 巡查情况存在的违规问题与综合目标挂钩。南通市肿瘤医院2011年1月 护理部节假日护理工作检查表

19、一、检查项目日期： 年 月 日项目内容当日检查项目临床护理1、特护、一级护理2、基础护理3、专科护理常规知晓情况技术操作1、护理操作规范2、无菌操作规范单元管理1、病室、治疗室、办公室等清洁、规范2、陪客护工管理人员管理1、护士仪容仪表2、在岗在位情况3、人力资源安排情况核心制度4、核心制度执行情况（分级护理、查对制度、值班与交接班、护理查房消毒隔离、危重病人抢救制度安全管理1、常规器械消毒灭菌2、急救药品物品完好3、护理安全措施到位，包括识别标识、管道标识及各种警示标识）护理文书1、护理记录单2、输液巡视卡二、本次检查情况汇总（三）护理安全管理制度1、定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，

20、提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2、落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3、按照病历书写规范要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。6、协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时进行反馈。7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。（四）防止坠床、跌倒

21、管理制度1、责任护士及时评估病人，对有容易坠床、跌倒的高危因素病人，加强预防措施，留家人陪护。2、注意保持病区地面干燥，有注意防滑的警示标志。3、值班护士发现患者不慎坠床、跌倒，立即赶赴现场，同时马上通知医生。4、对患者的情况做初步判断，遵医嘱正确处理。5、立即通知患者家属。6、逐级汇报并填写不良事件呈报表。（五）防止皮肤压疮管理制度1、责任护士及时评估病人, 对有可能出现皮肤压疮的病人及早采取有效预防措施,避免发生皮肤压疮。2、对于不可避免的压疮，护士长及时填写不可避免压疮报告表上报护理部。3、护理部接到报告后，根据患者的具体情况，组织院内护理会诊给以护理指导。4、患者出现压疮，无论是院内发

22、生还是院外带来，均要及时登记上报。隐瞒不报，被护理部检查发现，将加重处理，并扣科室管理奖。（六）防止各类导管脱落的管理制度1、向病人及家属说明导管的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、按照操作流程做好各类导管的护理并做好护理记录。3、对意识障碍、躁动不安的病人适当约束肢体。4、各种导管长短适宜妥善固定，尤其在病人翻身或运送过程中注意保护好导管。5、各类导管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，给以正确处理。（七）护理不良事件报告制度1、当患者发生如给错药物、坠床、跌倒、压疮、烫伤、管道滑脱、意外事件等不良事件后，当班护士立即对患者不良事件引起的后果进行评估，并马上报告值

23、班医生及护士长，积极采取补救或抢救措施。2、对患者的伤情由相关专科医生会诊进行认定。遇疑难伤情，必要时请医院司法鉴定所给予认定。3、护士长当日报告科护士长、护理部，必要时通知总值班，填写不良报告处理单。4、妥善保管有关护理文书记录、标本、化验结果及造成不良事件的药品、器械等，以备鉴定之用。5、事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。（八）病人交接规范（制度）1、本院非急诊病人转科时，需提前15分钟与接收科室电话联系，确认准备好床单元后再转人。2、所有危重病人需佩戴腕带，交接时识别确认病人，并有专人送往接受单位。3、转科病人如有输液

24、泵及其他需电池供电的仪器时，需检查仪器的电量是否充足，以供途中使用。4、转科病人如有管道，应由转科单位标清（外周静脉输液管道除外）。5、急诊病人抢救转科时，应立即通知接收科室，以备抢救病人之需要。6、转往ICU的危重病人需有两位医务人员护送；并密切观察病人的病情变化，以便就地抢救病人；转出ICU的病人须由ICU护士护送入普通病区。7、所有病人转科交接时，交接双方需共同评估病人，并由接收人填写“病人交接记录本”，交清病人病情及物品，并由交接双方签字。“病人交接记录本”由接收部门保管，保管时间为1年。（九）腕带标识使用管理制度1、腕带的使用（1）急诊抢救病人（2）手术病人（3）ICU监护病室病人（

25、4）昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人2、腕带使用的方法、（1）颜色：使用的腕带有三种颜色，白色、蓝色和红色。其中白色用于男性病人，蓝色用于女性病人，红色用于危重病人。（2）腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史。护理人员应按要求，逐项填写容。（3）昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人从急诊室入院或转科，接收科室应及时更改和完善病人腕带上的信息。（4）腕带佩戴部位：腕带常规佩戴在病人右腕。如病人右腕无法佩戴的，按右腕右脚腕左腕左脚腕的顺序依次佩戴。腕带佩戴时注意字体方向，便于查对。（5）腕带佩戴时松紧度以一指为宜。佩戴部位皮肤保持完整、无擦伤，肢体末梢血运良好。3、腕带使用

26、管理制度（1）腕带需经两人核对无误后方可为病人佩戴。（科室定班次）（2）责任护士应经常检查，以确保病人标识腕带的信息清晰。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨识时，应立即更换，更换时同样需两人核对无误后方可为病人佩戴。（3）腕带不得重复使用。（4）ICU病人全程佩戴。（5）停用指征：急诊抢救结束，转入病房与病房护士交接结束后。手术病人回室，手术室护士与病房护士交接结束后。昏迷病人意识恢复后。神志不清病人神志完全清醒后。（十）查对制度1、医嘱查对制度（1）处理医嘱后均须经第二者核对。（2）处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。（3）按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。（4）有疑

27、问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。（5）每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签名。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液时严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。（4）易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。 （5）同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。（6）发药或注射时，如病人提

28、出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3、输血查对制度 （1）处理输血医嘱时，首先必须检查有无输血同意书。（2）查输血交叉报告与血袋标签上的供血者血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。（3）查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。（4）输血前携病例到病人床前核对病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号无误后方可输入。（5）输血过程中密切观察，发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。（6）输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。4、饮食查对制度（1）每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食

29、卡饮食种类是否相符。（2）发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开饭时在病人床边再次核对饮食种类。（十七）病区管理制度1、病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。2、工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。4、病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。5、病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。6、保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病房内不准吸烟。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别

30、指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。8、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。（二十一）分级护理制度1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管