基本公共卫生服务表格.docx

1、基本公共卫生服务表格个人基本信息表姓名： 编号 性另U0未知的性别 1男2女9未说明的性别 口出生 日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 口民族1汉族2少数民族 口血 型1 A型2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 口 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 口婚姻状况1未

2、婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / / 4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4 链霉素 5 其他 口 / / / 暴露史1无 有：2化学品 3毒物4射线 口 / / 既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无2有：名称1 时间 /名

3、称2 时间 口外伤1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 口输血1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 口家族史父 亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 口 / / / / / 生活环境*厨房排风设施1无 2 油烟机3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3 天然气4沼气5柴火6其他 口饮

4、水1自来水 2 经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设 2 室内 3 室外 口健康体检表姓名： 编号口 体检日期 年 月 日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多 饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿 痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛 25其他口 口 口 口 口 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（B

5、MI ）Kg/m 2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 匚老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性 匚2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 匚每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 匚日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒

6、烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 匚日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 匚开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 匚饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他 口 职业病危害因素接触史1无2有（工种 从业时间 年）毒物种类粉尘 防护措施1无2有 口放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施1无2有 化学物质 防护措施1无2有 匚其他 防护措施1无2有脏器功能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 匚齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙 H 匚咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 匚视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见2听

7、不清或无法听见 匚运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 匚查 体眼 底*1正常 2异常 匚皮肤1正常 2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 匚巩膜1正常 2黄染3充血4其他 匚淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 匚肺桶状胸：1否 2是 匚呼吸音：1正常 2异常 匚罗音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他 匚心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 匚杂音：1无 2有 匚腹部压痛：1无 2有 匚包块：1无 2有 匚肝大：1无 2有 匚脾大：1无 2有 匚移动性浊音：1无 2有 匚下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 匚足背动脉搏动1未触及2触及双侧对

8、称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消 失肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 匚乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 口 妇科*外阴1未见异常 2异常 匚阴道1未见异常 2异常 匚宫颈1未见异常 2异常 匚宫体1未见异常 2异常 匚附件1未见异常 2异常 匚其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白 g/L白细胞 X109/l血小板 X109/l其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1正常 2异常 匚尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 匚糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性 匚肝功

9、能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素pmol/L结合胆红素 (imol/L肾功能*血清肌酐 imol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 匚B 超*1正常 2异常 匚宫颈涂片*1正常 2异常 匚其 他*中医体质 辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 匚血瘀质1是 2倾向是

10、 匚气郁质1是 2倾向是 匚特秉质1是 2倾向是 匚现存主要健康冋题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6 其他 / 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6心前区疼痛 7其他 口 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 神经系统疾病1未发现2有 匚其他系统疾病1未发现2有 匚住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构

11、名称病案号/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫 规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康 评价1体检无异常 口2有异常异常1异常2异常3异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 口 口匚危险因素控制： 口 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗17其他新生儿家庭访视记录表姓名:编号口性另U0未知的性别 1男2女 口9未说明的性别出生日期 ：身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 口助产机构名

12、称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀 口 血新生儿窒息 1无 2有 口（Apgar 评分: 1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有 口新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 口新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1无2有 口*大便 1糊状2稀口*大便次数 次/日体温 C脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 口前囟 cm x cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 眼外观 1未见异

13、常 2异常 口四肢活动度1未见异常2异常 口耳外观 1未见异常 2异常 口颈部包块 1无 2有 口鼻 1未见异常 2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口 腔 1未见异常 2异常 口肛门 1未见异常2异常 口心肺听诊1未见异常 2异常 口外生殖器 1未见异常2异常 腹部触诊1未见异常 2异常 口脊柱 1未见异常2异常 脐带 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 口转诊建议 1无 2有原 因： 口机构及科室：指导1喂养指导 2发育指导3防病指导4预防伤害指导 5 口腔保健指导 口 本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名： 编号口填表

14、日期年 月 日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产 次阴道分娩 次剖宫产 次末次月经年 月曰 或不详预产期年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他口口口口家族史1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他口口 口个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他 口口 口妇科手术史1无 2有 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/ mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 口妇科检查外阴：1未见异常2异常 口阴道：1未见异常2异常 口宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未

15、见异常2异常 附件:1未见异常2异常 口辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L肾功能血清肌酐 gmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 口 口阴道清洁度：1 I度2 H度3山度4W度 口乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性 口HIV抗体检测*1阴性2阳性

16、口B超*总体评估1未见异常2异常 口保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 口口 口口转诊 1无 2有 口原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名第25次产前随访服务记录表姓名： 编号口项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主 诉体重 （kg）产 科 检 查宫底咼度（cm ）腹围(cm )胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg ）/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分 类1未见异常 口2异常1未见异常 口2异常1未见异常 口2异常1未见异常 口2异常指 导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.

17、个人卫生2.膳食3.心理4.运动5自我监护6.母乳喂养7其他 1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转 诊1无2有 口原因：1无2有 口原因：1无2有 口原因：1无2有 口原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名： 编号口口口口随访日期年 月 日体 温C一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房p未见异常 2异常恶露p未见异常 2异常 口 子宫:1未见异常 2异常 口伤 口1未见异常 2异常 口其他分类1未见异常 2异常

18、 口指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他 口 转诊1无 2有 口原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名： 编号口随访日期年 月 日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常 2异常 口恶露1未见异常 2异常 口子宫1未见异常 2异常 口伤 口1未见异常 2异常 口其他分类1已恢复 2未恢复 口指导1性保健 口 口2避孕3婴儿喂养及营养4其他处理1结案 口2转诊原因：机构及科室：随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918

19、分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分(1)进餐：使用餐具将独立完成一需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035(2)梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137(3)穿衣：穿衣裤、袜独立完成一需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035(4)如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完

20、全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具/、或使用便具评分01510(5)活动：站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分高血压患者随访服务记录表姓名： 编号口 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿口 / / 口 口 口 口 口 口 口 口 其他：其他：其

21、他：其他：体征血压（mmHg ）体重（kg）/体质指数/心 率其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动次倜 分钟/次次/周 分钟/次次倜 分钟/次次倜 分钟/次次倜 分钟/次次/周 分钟/次次倜 分钟/次次倜 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 /轻/ 中/重轻仲/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律

22、2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有 口1无2有 口1无2有 口1无2有 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每 次每日 次每次 mg药物名称3mg用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每 次每日 次每次 mg其他药物mg用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每 次每日 次每次 mg转 诊原因mg机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号口 随访日期年 月曰年 月曰年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口症状1尢症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降 口 口 口 口 口 口 口 口 其他其他其他其他体征血压（mmHg ）体重（kg ）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及 口1未触及2触及 口1未触及2触及