肾脏的酸化功能.docx

1、肾脏的酸化功能肾脏的酸化功能肾脏的酸化功能顾勇 一、正常酸碱平衡（一）酸碱平衡的正常生理维持正常机体动脉pH在7.357.45很狭窄的范围内恒定。该恒定需许多生理机制协同参与调节，概括为三大系统：细 胞及细胞外的缓冲体液、呼吸及肾的代偿调节机制，前者用 于减弱由于酸或碱负荷而出现 pH 变化的影响。后二者通过 排泌或潴留酸碱来维持 pH 稳定或使异常 pH 恢复正常。1缓冲体系 由弱酸或弱碱及其离子根所组成，前者可表示为HA H+A -，后者表示为 BH+ B+H+,包括许多无机、有 机及蛋白分子。当外源性或内源性酸碱负荷进入体内时，存 在缓冲体系比没有缓冲体系时 pH 的变化要小得多。在许多

2、 缓冲对中， HCO3-/H2CO3 最为重要， H2CO3 在碳酸酐酶（CA）作用下很快变为 CO2+H2O，比值HCO3-/C02。该 比值在很大程度上决定了 pH 值。 pH=Pka+logHCO3-/H2CO3 ，平衡常数 Pka 为 6.1 。虽然 与正常 pH7.4 有较大的差值，与其它缓冲对相比，由于该缓 冲对为开放系统（通过肺的呼吸作用） ，缓冲效率很高，能 量很强。缓冲体系为体内抵御酸碱平衡变化的第一道防线， 起效快但有限。 HCO3- 浓度的维持由代谢及肾脏参与，而呼 吸参与 PCO2 的调节， 三者共同作用维持 HCO3-/CO2 的比 值在正常生理范围内。代谢调节：代谢

3、反应产生或消耗有机 酸，反应中的酶为 pH 敏感，在碱中毒时使酸性产物产生增 加，而在 pH 下降时则相反。2呼吸调节 每天的代谢过程产生大量的有机酸，如醋酸、乳酸、枸椽酸等，大部分有机酸经氧化后产生 C02 ,每天约15000 20000mmol ，由肺通过呼吸排出。 CO2 产生和排出处于动 态平衡，正常时 PCO2 为 40 mmHg ， CO2 的代谢产生过程 除非在极端情况下一般不影响 PCO2 ，主要由呼吸本身影响， PCO2 的升高，主要为通气不足所致， 而降低则为过度通气。 呼吸调节的另一方面是代偿原发于代谢性的酸碱异常。3肾脏调节肾脏在维持 HCO3- 浓度正常时有二个方面作

4、用： 从肾小 球滤液中将大量 HCO3- 重吸收入体循环，约 4500mEq/ 天； 以排泌铵及可滴定酸形式再生新的 HCO3- ，用以补充中和大 量酸性产物时 HCO3- 的缓冲消耗及重新中和消耗的其它缓 冲体系，肾脏的上述作用通过泌氢实现。净排酸为 NAE=NH4+TA- HCO3- ，在 HCO3- 的重新再生中， 40% 通 过 TA 的形成，其中主要为磷酸。在血中 pH 为 7.4 时 80% 以HPO42-形式存在，在尿 pH <5或以下时99% HPO42- 中和为H2PO4-。在正常尿pH范围内每排出Immol磷酸可 带走约0.7-0.8mEq的氢离子。一般磷酸每天约排泄

5、40-60mmol/d ，约30-40mEq/day 的TA以该形式排出。其它能形成TA的缓冲物还有如醋酸、枸椽酸、 b 一羟丁酸、肌酐等，由于PK值小于5.0，在正常尿pH范围形成TA的 能力很小。磷酸的排泄受到许多因素调节，如 PTH等。一般情况下TA的变动范围不是很大，在调节酸碱平衡中主要 通过改变NH4+的排泌，通过改变其合成及排泌来实现对体 内酸碱变化所作出的代偿反应。 （二）机体对酸负荷变化的调节反应1 . PCO2的变化PCO2的变化主要由呼吸本身障碍所致，包括呼吸神经中枢及呼吸系统（肺、呼吸肌、气道等）。通气增加使PCO2 下降见于高热、焦虑、中枢神经系统疾病、 败血症、肝衰竭

6、、 妊娠及某些药物，呼吸受抑制时 PCO2则上升。CO2的改变可在10分钟内影响血pH，此时血HC03-可出现小幅度 的变化，该变化为非 HCO3-/CO2缓冲体系起动的结果。PCO2 上升 1mmHg ,HC03-增加 0.1mEq/L，而下降 1mmHg , HCO3-则减少0.25 mEq/L。但HC03-最大变化不会超过 4 5mEq/L。在PCO2下降时体内有机酸（如乳酸等）合成增 加以缓解碱中毒的作用。 PC02急性变化时由于肾脏来不及反应，血 pH 的变化比较明显。在 PCO2 慢性变化 时，肾脏通过改变 HCO3- 的重吸收或排泌进行代偿，使血 pH 尽力恢复正常，该过程需几小

7、时到数天。在慢性 PCO2 减少时，每下降1 mmHg ,HC03-由于肾脏作用下降约 0.4 0.5 mEq/L，主要通过泌氢速率下降，减少 NH4+及TA的排泌，减少 HCO3- 的重吸收，使尿中 HCO3- 增加，尿 pH 上 升。同时钾排出增加，出现不同程度的利钠利氯作用。低碳 酸血症时，血氯增加，为氯从红细胞内转运出增加， ECF 容 量收缩及肾脏重吸收所致。在 PCO2 慢性增加时，每上升 1mmHg ， HCO3- 增加 0.250.5 mEq/L 。该作用通过增加肾 小管泌氢， HCO3- 重吸收及净排酸增加， 来维持高 HCO3- ， 使血 pH 趋向于正常。在严重高碳酸血症

8、时 (>70mmHg )， 肾脏的代偿作用可能出现超射现象( overshoot )，出现短时 期的血 pH 呈碱中毒。其原因为 CO2 潴留的昼夜节律变化所 致，在清晨 PCO2 下降快于 HCO3- 的相应减少。该慢性代 偿的机制是增加了氢泵的数量， 使 H-ATPase 插入到管腔膜 上增加。此外肾血流动力学的作用也部分介导了 PCO2 上升 增强 HCO3- 重吸收机制。2非挥发性酸加入时的反应 体内代谢所产酸大部分氧化为 CO2 ，并很快从肺排出， 小部分称为非挥发性酸，从肾脏排泄。与前者相比，该部分 的排泌过程较慢。每天的产生量约 1 mEq/Kg 体重 /天，主要来源于食物

9、的代谢，其中硫酸( sulfuric acid )占 50% ，来源于蛋白中的蛋氨酸、胱氨酸的代谢，可从尿中 SO42- 的排 泄量推测其产生量。一些有机酸来源于食物中碳水化合物、 脂肪、蛋白的部分代谢，尿中有机阴离子的量代表了该部分 的产酸量，磷酸来源于蛋白及核酸的代谢，其中部分形成中 性磷酸盐，不参与非挥发性酸的产生。高氯酸来源于阳离子 性氨基酸的代谢，如赖氨酸、精氨酸、组氨酸。某些有机物 在代谢过程中消耗 H+ ，最终产生中性产物或 CO2 及 H2O ， 该部分称为潜在性碱，如醋酸、乳酸、二价磷酸脂( dibasicphosphoesters )。上述所有代谢反应的综合结果为产生非挥

10、发性酸。酸负荷进入体内后的分布及细胞缓冲作用 急性酸负荷进入体内后，立即分布到整个细胞外液。同时 ECF 中的缓冲体系被启动。该过程为 2030分。第二缓冲过程为细胞内缓冲，约几个小时左右，该缓冲的作用约占一半左 右，2/3 通过细胞膜上的 Na+/H+ 交换， 1/3 通过 K+/H+ 交换 或 Cl-/ HCO3- 交换。现已知细胞缓冲的场所主要在骨。在酸 中毒时，骨的成分如钙、磷及羟脯氨酸大量排泌，碱(大部 分以 CO42- 形式)被释放。细胞不仅在急性缓冲中起作用， 还作为H+的临时储存处，直到肾脏代偿机制开始起动。比 如：在酸负荷后的 24 小时，血 pH 恢复正常，而此时仅有 1/

11、4 的酸负荷被排泌， 3/4 仍储存在胞内。 细胞的另一缓冲机 制是释放钾，但在有机酸中毒时，如阴离子较易进入细胞，K+的释放不明显。在慢性酸中毒时，常出现酸的正平衡，即 酸的产生大于其排泌。尽管如此，血 pH 并不再出现进一步 变化。主要为胞内的大量碱储所为，特别是骨，如：远端肾 小管酸中毒等，但代价是骨分解增强，产生骨病。呼吸系 统的调节与代偿：酸负荷所致的 pH 下降，由化学感受器感 知，经一系列神经反射， 刺激通气， 降低 PCO2 ，以减缓 pH 的下降。该作用即为呼吸代偿。 HCO3- 每减少 1 mEq/L ， PC02下降1.25 mmHg。PC02的代偿下降不会低于 10 1

12、2mmHg 。在严重酸中毒时呼吸的代偿机制有局限性，呼吸 的代偿反应约需1224小时。肾脏的调节与代偿：正常 时肾脏每天的排酸量为 5570mEq/L ，与酸的每天产生量相 一致。酸负荷增加时，肾脏排酸相应增加，但增加量要小于 前者。出现酸的正平衡，由细胞来缓冲（特别是骨） 。肾脏 的代偿通过近端小管 HCO3- 重吸收增加及远端 NH4+ 及 TA 的排泌增加起作用。 酸中毒持续进行时， 尿 HCO3- 的排泌很 快降至很低水平。近端小管重吸收的增强使到达远端的HCO3- 下降至 1 2mEq/L ，远端小管加强泌氢， 通过使 NH4+ 及 TA 排泌增加，提高净排酸。此时管腔液的 pH 要

13、比血 pH 低 2 个单位以上。如前所述由于 TA 的增加幅度远远小于 NH4+ 的增加幅度，前者仅 2-3 倍，可从尿铵的量来估计酸 中毒的严重度，二者相关程度很高。所致酸中毒酸的种类不 同，也影响肾脏的调节反应。如在肾脏不易重吸收的可增加510倍，而高氯酸酸中毒时，由于易吸收，酸中毒程度就 严重，不易重吸收阴离子可增加远端管腔的负电势差，促进 泌氢。 二、代谢性酸中毒酸碱平衡异常的诊断依据于病史及血液生化检查的阳 性发现。为明确诊断，首先需确定各项血气及电解质指标的 准确性与可靠性。在 pH 正常时，并不能除外没有酸碱平衡 异常，即 HCO3- 及 PCO2 为正常，反之异然。此外，血气

14、的检测必须与电解质的检测同步。在明确有酸碱平衡异常的 前提下， 第二步是确定为何类型的异常， 代谢性还是呼吸性， 单纯还是混合性， 代偿是否充分。 代谢性为原发性的 HCO3- 异常， 而呼吸性的实质异常是 PCO2 改变。 代偿有一定的限 度，在呼吸性酸中毒时， HCO3- 的急性代偿不会超过 32mEq/L ，慢性代偿也不会超过 45mEq/L ；在呼吸性碱中毒 时， HCO3- 的下降不会低于 1 2 20mEq/L ，而在代谢性酸 中毒时 PCO2 的代偿下降不会低于 12 14mmHg ，在代谢 性碱中毒时则不会超过 55mmHg ，一旦超出上述的代偿范围， 高度提示存在混合性的酸碱

15、平衡紊乱。患者的病史对作出明 确判断有重要价值，如慢性肾衰患者表现为代谢性酸中毒， 如慢性呕吐则可能出现代谢性碱中毒。在代谢性酸中毒的临 床判断中，阴离子隙（ AG ）有重要的临床价值。 AG 为除外 Cl-及HC03-的所有血液中的阴离子，由阴离子蛋白（主要 为白蛋白及少量 a和B蛋白），磷酸根PO43-、硫酸根SO42-及有机阴离子所组成，引起 AG 变化的因素见表 1在血浆蛋白正常时 AG 上升，一般为非氯的酸性物质加 入所致， HCO3- 被消耗由伴随的阴离子所替代以平衡阳离子， 此时氯无变化，表现为高 AG 代谢性酸中毒。如伴随的阴离 子可通过代谢重新生成 HCO3- （如乳酸等）

16、，AG 及酸碱平 衡恢复正常。该阴离子在滤过后不能重吸收（如 SO42- ）， 则细胞外液容易收缩，氯重吸收增加，出现高氯性酸中毒， 此时 AG 正常。内源性酸产生过多，或 HCO3- 丢失过多， 或 肾排泌障碍而致内源性酸积累过多均可导致代谢性酸中毒。 按不同的 AG 值可分为高 AG 正常氯型及正常 AG 高氯型。 （一）高氯正常 AG 型代谢性酸中毒：该型代谢性酸中毒的产生关健是 HCO3- 被 Cl- 取代所致。 可为 HCO3- 从胃肠道或肾丢失所致，伴随继发性的氯潴留； 或为肾酸化障碍不能排泌正常代谢所产的酸，而其盐根则以 钠盐形式从肾排出；或为高氯酸或其相应的酸加入体内；或 为高

17、氯酸以外的酸加入到体内中和 HCO3- ，其伴随阴离子则 快速从肾排出， 而由氯替代所致； 或血 HCO3- 被生理盐水快 速稀释所致。 在明确该型酸中毒时， 必须除外呼吸性碱中毒， 同样表现为血 HCO3- 下降及血氯上升，但血 pH 不应下降， 同时有 AG 的轻度升高及肺或肝病的表现。该酸中毒绝大部 分为 HCO3- 从胃肠道或肾丢失所致。1肾外性腹泻导致大量 HCO3- 从肠道丢失， 同时伴钾丢失， 在出 现代谢性酸中毒同时有低血钾。容量下降所致的继发性肾素 血管紧张素兴奋也是低钾的原因。尿 pH 并不一定很低， 因为肾脏代偿性增加 NH4+ 的合成和排泌及 TA 的排泌。根 据尿 p

18、H 很难与肾小管（ RTA ）酸中毒相鉴别。 可根据尿 NH4+ 在后者排泌很低来鉴别。 尿净电荷 UNC=Na+K+-Cl- ，在 除外酮体尿及一些药物的因素后，可在一定程度上反映尿 NH4+ 的量。如 UNC 为正则为肾性，如负值很大，则为肾外 性。肠道HC03-丢失过多时，Na排泄分数<1%2%，而 RTA 般为2%3%，可资鉴别。低血钾可作为与W型 RTA 所致酸中毒鉴别，表现为高钾，而肾功能不全所致则一般为 正常钾。除胃肠道丢失外，胰液、胆液的分泌外流也可导致 高氯性酸中毒。在接受尿道旁路手术患者，如结肠或直肠代 膀胱术，易出现高氯性代酸，其原因是肠道上存在 Cl-/ HCO3

19、-交换，尿中的 Cl-进入体内而 HC03-则进入尿中，同 时尿NH4+吸收也增加（通过与 Cl-一起或Na+交换），更加 重酸中毒的产生。在慢性呼吸性碱中毒，呼吸恢复正常时， 可出现短暂的高氯性酸中毒，在呼碱时肾脏 NH4+ 及 TA 排 泌均减少，同时有轻度 ECV容量减少，刺激 Cl-的潴留，该 过程一般在 2.5 天内即恢复正常。 HCl 摄入或能代谢为 HCl 的物质摄入也可产生高氯性酸中毒， 其中 NH4Cl 注入可在肝 脏生成尿素及 HCl ，有机阴离子（以氯盐形成）代谢后也可 产生 HCl ，代表物为精氨酸。一些肠道高能营养液有高浓度 的含氯氨基酸，也有可能导致酸中毒。生理盐水

20、快速注入所 致的稀释效应，使 HCO3- 下降，但 PCO2 由于不断补充下 降不明显，从而出现代谢性酸中毒，此外容量扩张使近端小 管 HCO3- 重吸收下降， 也是原因之一。 但总的来讲， 程度不 严重。2肾性肾功能慢性不全，GFR在2050ml/min时，一般表现 为高氯性代酸，但也可转交为典型的尿毒症性酸中毒（即高 AG 性）。大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒。（1）近端肾小管酸中毒 ? HCO3- 重吸收障碍 近端小管吸收约 80% 滤过液内的 HCO3- ，如果由于各 种原因导致该重吸收能力下降，则更多的 HCO3- 流经远端。由于远端的重吸收能力有很大限制，大量 HCO3- 由

21、尿排出，使净排酸减少，甚至为负值，而细胞外液量的下降又促使氯 重吸收增加， 出现高氯性代谢性酸中毒。 当血 HCO3- 继续下 降至一定值时， 经重吸收后到达远端的 HCO3- 量又等同于正 常时的量。此时，远端可将该部分 HCO3- 全部重吸收，尿 HCO3- 下降，使尿 pH 恢复酸性，达到新的动态平衡。此时 血HC03- 般为1518 mEq/L，酸中毒不再呈进行性发展。 该型RTA从发病机制上可分为：仅存在酸化功能障碍酸化功能障碍的同时伴有近端小管的其它功能（主要为重吸 收）障碍。后者又有细胞间通透性增加及细胞本身功能的广 泛性障碍。在临床上后者除有代谢性酸中毒外，还有葡萄糖 尿、氨基

22、酸尿、磷酸尿及其它有机阴离子尿等。单纯表现为 酸化功能障碍临床上很少见，在细胞机制上主要为选择性累 及上皮侧的 Na+/H+ 交换、 H-ATPase 或基侧的 Na+/3 HCO3- 同向转运。 细胞极性障碍或碳酸酐酶异常也可导致选 择性酸化障碍。广泛性酸化功能障碍的细胞机制可由 ATP 产生障碍，上皮侧的广泛转运异常， Na+- K+ ATPase 障碍 等产生。临床上称为范可尼综合征。如在遗传性果糖不耐受 症，果糖的摄入产生大量一磷酸果糖，集聚在近端小管，由 于缺乏醛化酶（ Aldolase ），一磷酸果糖不能进一步代谢， 大 量的 PO43- 被消耗占用，使 ATP 的产生出现障碍而出

23、现各 种临床表现，此外由于钾排泌很高可出现低钾。钾的排泌与 血 HCO3- 成正比，当纠正酸中毒后（给予 HCO3- ）可使病 人出现严重低钾，在范可尼综合征患者，除酸中毒外，尚有 低血磷、磷酸尿、低血尿酸、 尿酸尿、葡萄糖尿、 氨基酸尿、 高尿钙、蛋白尿等。尽管尿钙很高，由于尿枸椽酸排泄相对 较多， 肾结石发生很少。 儿童可有骨软化、 佝偻病和异常 Vit D 代谢等表现。诊断首先应明确为高氯性代谢性酸中毒。轻 度酸中毒时有大量 HCO3- 尿而酸中毒加重时可出现酸性尿， HCO3- 的滤过分数达 10%-15% 。尿中有葡萄糖、氨基酸、 尿酸、磷酸等，此外尿酶、小分子蛋白尿等增加。此型患者

24、 血 HCO3- 较难纠正到正常，每天需补充大量的 HCO3- ，达 10-30 mEq/kg/ 天，或 HCO3- 的代谢相当物如枸椽酸。由于 钾丢失很多， 需同时予以补充， 特别是在血 HCO3- 不是很低 时，Vit D与磷的补充比较重要， 某些患者可使酸化障碍得到 改善。果糖不耐受患者需限制果糖。（2）远端肾小管酸中毒 ?净排酸障碍伴低钾 该型酸中毒的特点是不能最大程度酸化尿，使尿 pH 降 到5.5。TA及NH4+的排泄下降，导致体内酸的正平衡，高 氯性代谢性酸中毒伴低钾及高尿钙。泌氢障碍的机制为泌氢 速率下降。 注射碳酸钠后， 正常时尿血 PCO2 差值应较高， 出现泌氢速率障碍时

25、尿血 PCO2 值下降（ U-BPCO2 ）。二 性霉素B提高远端小管H+的返漏，与前者的不同之处是后 者无 U-BPCO2 异常。另一可能的泌氢障碍机制是 H+-K+ ATPase 活性下降，在动物实验中发现该酶活性下降，同时 伴有高氯性代酸、低钾及碱性尿。远端泌氢障碍使 K+分泌增加，同时由于 ECF 收缩，继发性 R-A 系统激活加重钾的 排泄，低血钾更明显。酸的正平衡激活骨的缓冲机制，尿钙 增多，同时，在酸中毒时近端小管对枸椽酸的重吸收增加， 使尿枸椽酸明显下降，易形成尿路结石（该点与近端 RTA 不同），而肾结石的形成反过来更加重净排酸障碍。与酸中 毒程度相比， 尿 NH4+ 的排泌

26、相对减少， 原因为在尿 pH>6 时，酸不平衡 pH 丧失。此外该型疾病的病因大部分为小管 间质病变所致，使 NH3- NH4+ 在髓质的浓度梯度受到破坏。 病因除少部分为先天遗传性所致外，大部分为后天获得性， 伴有系统性疾病，有部分为药物所致。除酸中毒外，常合并 有尿浓缩功能异常。治疗首先考虑能否去除病因。如药物所 致应首先停用该药，在原发病不能纠正时，治疗的目标是纠 正生化学异常。 NaHCO3 的补充可纠正酸中毒， 低钾容量缺 乏，高尿钙及低枸椽酸尿。 HCO3- 的补充量约为每天的正常 产酸量约510 mEq/Kg/天。在儿童由于生长需要内生酸多， 同时可能伴有近端 HC03-丢

27、失，补充的量应较大，可为 5 15 mEq/kg/ 天。碱的补充要考虑其可能产生的不适，根据病 人具体情况选择适当剂型。在治疗开始时先予补钾，一旦钾 缺乏有所纠正，在维持治疗中可不用补充。在少数病人及一 些儿童中， 即使酸中毒得到纠正， 继发性醛固酮增多仍存在， 此时补钾不能停止。(3 )型肾小管酸中毒？净排酸障碍伴高钾除高氯性酸中毒外，同时有明显的高钾，尿NH4+减少， 常伴有肾功能的下降。主要由于盐皮质激素轴的障碍所致。 酸固酮有直接刺激泌氢作用，此外还通过重吸收 Na 间接促 进泌氢。另一作用是通过影响酸化， 醛固酮障碍时的高血钾、 NH4+ 合成及排泌减少，是该型酸中毒的主要原因。根据

28、其皮质激素障碍的环节，可分为三类：肾上腺皮质带的原发性缺陷导致广泛肾上腺功能异常，或盐皮质激素 原发性合成障碍称为原发性醛固酮缺乏。如由于出血感染， 肿瘤浸润或自身免疫所致的肾上腺皮质破坏导致的 Addison 病，使糖皮质激素及盐皮质激素同时缺乏。临床表现为低血 糖，对应激反应低下，软弱，伴高血钾、高氯性代谢性酸中 毒，失盐等。先天性 21- 羟化酶缺乏使醛固酮合成障碍，导 致相应临床表现。皮质酮转化为醛固酮的最后一步是 18- 甲基的氧化，由甲基氧化酶催化，该酶的先天性缺陷出现相似 临床表现。该酶还可被肝素所抑制，长期的肝素应用可导致 高钾及代谢性酸中毒。醛固酮的刺激受到抑制，原因为肾 素

29、血管紧张素轴的抑制。可分：肾脏球旁器 (juxtaglomerula apparatas )损害，容量扩张和一些抑制 R-A轴的药物所致。病人表现为血浆肾素活性低下，或 An水平低下，低肾素低醛固酮，常常发生在老年人，特别在糖 尿病，小管间质病，轻中度肾功能不全时更易发生。 50% 患 者有高氯性代谢性酸中毒及高钾，且血钾与 GFR 损害不成 比例。典型的抑制 R-A 的药物有二类： NSAID 如消炎痛及 转换酶抑制剂。前者表现为低肾素，后者则表现为高肾素。 一般情况下这些药物不会产生高钾及代谢性酸中毒，在肾功 能受损(在边缘状态)或有其它易感因素同时存在时可能会 出现。集合管对盐皮质激素反

30、应耐受或抵抗，分为钠潴留 及盐丢失两类：前者以假性低醛固酮症n型为代表。机制为 可能在远端存在氯的 shunt ，使 Na 重吸收增加，管腔负电 势值减少，泌钾泌氢下降。 NaCl 重吸收增加使 ECV 扩张， 可出现高血压，外源性盐皮质激素作用不大。噻嗪类利尿剂 可抑制氯的重吸收，使症状在不同程度上获得缓解。后者以 突发性假性低醛固酮血症I型为典型，为高亲和力或I型皮质 激素受体障碍，补充外源性钠盐可有效纠正临床异常。见于 小孩随年龄增长而渐好转，但血醛固酮水平仍高，仍存在耐 受。除遗传因素外，该型酸中毒大部分为继发于肾小管损害 如 SLE 、梗阻性肾病、镰刀细胞病、药物性间质性肾炎、肾 移

31、植后排斥等。抑制醛固酮作用的药物，也可导致高钾、高 氯性代谢性酸中毒，典型药物为安体舒通，在高醛固酮水平 状态下作用明显，特别是伴有肾功能不全时。氨氯吡咪及三 氨喋呤抑制远端小管 Na+ 的转运，减少管腔负电势，从而抑 制泌氢、泌钾，虽然作用与醛固酮无关，但结果与醛固酮作 用受抑制相一致。其它药物有环氧化酶抑制剂、转换酶抑制 剂、环孢霉素 A 等。治疗首先应明确原发病变能否去除，治 疗取决于血钾，钾降低后酸中毒可缓解。在糖及盐皮质激素 同时缺乏时应予补充。阳离子交换树脂，碱性药物及袢利尿 剂可增加尿钾及盐排泄，对低肾素低醛固酮型可能有效。治 疗过程中注意不要出现容量缺乏。在应用超生理剂量盐皮质

32、 激素时应合用袢利尿剂以避免容量过多加重高血压。4 ）肾小球慢性功能不全 ?净排酸及 HCO3- 重吸收障碍伴正常血钾慢性肾疾患随肾功能的渐进性下降出现酸中毒， 当 GFR 在20%-30%表现为高氯性代谢性酸中毒， 降至GFR<15 20ml/min ，则转为典型的尿毒症性酸中毒高 AG 性。酸 化障碍的主要原因不是远端泌氢障碍，而是 NH4+ 的产生及 排泌减少。一般随肾功能下降， NH4+ 的合成呈代偿性增加， 但不超过正常的 4-5 倍，称为极限值或平台值。在此范围内 的肾功能下降，可用 NH4+ 合成增加来代偿，没有酸中毒表 现。肾功能进一步下降超出代偿范围则使 NH4+ 产生的绝对 值减少，不能有效排泌代谢性酸性物质，而出现酸中毒。与 dRTA 不同，该型酸中毒尿 pH 可为酸性； U-BPCO2 正常， 予缓冲物如 PO43- 或非吸收性阴离子后，泌 H+ 可增加，进 一步证实远端泌氢障碍不明显。 当 GFR 降至 20ml/min 以下 时， PO43- 、SO42- 及其它有机阴离子在体内开始大量积聚， 最终使酸中毒从高氯性转为高 AG 性。尽管慢性肾不全所致 酸中毒在很长时间内较稳定，程度也不严重，仍应给予