《中医方剂学》学习笔记剂型.docx

1、中医方剂学学习笔记剂型中医方剂学学习笔记：剂型在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。汤剂。汤者荡也，所谓荡，形容它发挥作用快，为什么疗效发挥得快？汤剂容易吸收，吸收快，所以疗效发挥比较迅速，这是它的优点，所以对于病情较紧急的是比较适应的。同时运用汤剂，可以灵活加减、全面照顾，灵活加减、全面照顾是一个整体动态的，符合整体动态的要求。缺点耗费药材，的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多。散剂。李东垣说，散者，散也。散剂，散也，第二个散字动词，发散。散剂一般分为内服、外用两类，内服又分为两种。从制作上，传统制作上算比较简便的。携带还是比较方便，因为它数量小了，携带比较方便。它的缺点，口感比较差，特别

2、是那口服细末，那个散剂吃得满嘴都是。这个加减起来比较难，加还可以，你在那些细末里和匀啊，减就拿不出来了，这是相对汤剂来讲。所以它的成分的煎熬出来和吸收来说，包括口服散剂，它从它这个药力发挥来说比丸剂快。整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。它改变了汤剂当中的一些缺点，比如便于携带、节省药材这些。但也有它的缺点，口感，有些吃起来比汤剂还难吃；加减不方便，这是散剂。丸剂。丸者缓也。包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类，这是指的传统治法里的，这四种。它共同的特点比如优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收、发挥较慢，但是持久。在服用方面比较方便，便于保存、携带。保存当然还是有

3、一定条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。还有一些药，只适合于做丸剂，你比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物。还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的这些药物，这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用，不至于由于发挥作用过快造成副作用。另外非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄啊，很多较贵的都做成丸剂，这是有些药物使用上的适应。还有一种病情适合久服缓治的，都用丸药。当然在有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效，这类虚证，所以适合丸剂。丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。辛温解表针对外感风寒证，那这种外感风寒证的基本表现：恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。

4、可有汗或无汗，根据表虚、表实的情况不同。脉，浮脉；舌，舌苔一般薄白。因为在表证阶段，没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。那外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面，哪些方面。那风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气，典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺

5、气不能宣发，以至引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类，最常见的。麻黄汤：（仲景）麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。发热恶寒头项痛，伤寒服此汗淋漓。麻黄（去节）三两，桂枝二两，杏仁七十枚（去皮尖），甘草（炙）一两。伤寒太阳表证无汗，用此发之。麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之，甘草和之，不令大发也。按桂、麻二汤虽治太阳证，而先正每云皆肺药，以伤寒必自皮毛入，而桂、麻又入肺经也。它出在伤寒论，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古

6、人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们 方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营

7、卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的

8、一些表现，它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。那营？体表的营卫？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以内经说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。

9、也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。伤寒论说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、

10、咳、咳，连续咳，什么时候结束？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。功用治法：整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义：既能解肌发表。解肌

11、发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也 能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。麻黄、桂枝、杏仁、甘草这四个药构成一

12、个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。随证加减。都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办？实际上在

13、仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是

14、心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。辨证要点，它实际上就是主证加上佐证。恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点，也就使用的基本依据了。在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为伤寒论里讨论了很多，涉

15、及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳；而且用麻黄汤应该遵照张仲景伤寒论的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。附方，重点讨论三张。以大青龙汤、华盖散、三拗汤，为附方的重点。大青龙汤大青龙汤桂麻黄杏草石膏姜枣藏太阳无汗兼烦躁风寒两解此为良源于伤寒论：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。组成：麻黄去节六两，桂枝二两，甘草炙二两，杏仁去皮、尖四十个，生姜切三两，大枣擘二十枚，石膏如鸡子大，碎。在

16、临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重。它这个外感风寒，里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成了寒热俱重。所以在临床上看，这类证候、这个方的运用，青壮年居多。而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类，风寒重兼内有郁热这一类。所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了，再加石膏。同时这个方里还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃、调和气血。所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的，

17、突出体现在桂枝汤里，当然一直到后世以后逐渐像汪昂医方集解把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣，对内调和脾胃、调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。三拗汤三拗汤用麻杏草，宣肺平喘效不低。源于伤寒论：组成：麻黄（不去根节），杏仁（不去皮尖），甘草（不炙），各等分（30克）三拗汤是个基础方。宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现的。所以它反映出是一种肺系的症状为主了，肺系重象。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个重象。它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝，它没有明显的头身疼痛，加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。华盖散华盖麻杏紫苏子，茯苓

18、陈草桑白皮；风寒束肺痰不爽，急宜煎服莫迟疑。源于和剂局方组成：麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草。华盖散是个常用方。它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻，其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。这里痰气互结严重了，为什么？因为这类病人平素就是痰湿之体，平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多，外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两个因素结合，就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候产生一种，临床上一些哧啦哧啦那个声

19、音。语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利了。咳嗽胸闷，这个程度根据痰气互结程度不同，可以不同。所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳。祛痰它包括降气，它这个宣降肺气，这个方降气突出。像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘；陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源，和陈皮结合，加上理气化湿，这是治疗素有痰湿，治本的。桑（白）皮配合苏子，它既擅长于降气止咳，降气，降肺气，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物防止过于温燥，它是比较润，有一定润肺作用了。所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结；降气化痰为其特点；所以针对痰气互结比较重的。这在临床上这种证是比较多的，特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制。一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多，所以发作时候有时用华盖散来治。那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好。但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本。症状控制以后，像苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是像特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型俱多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。