慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册.docx

1、慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册 慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行）江苏省疾病预防控制中心二一三年三月目 录 附表6 社区宣传和支持环境现场核查记录表 45 附表一三居民食盐摄入量建议调查的核心信息.48其他相关附件.55慢性非传染性疾病综合防控示范区工作报告.61根据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案（卫办疾控发2010172号，以下简称指导方案）提出的任务要求和创建的基本内容，落实慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法（卫办疾控发201135号，以下简称管理办法）的有关要求，科学指导各地开展慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控示范区的创建、管

2、理和考评工作，确保慢性病综合防控示范区综合评审工作的科学、公平和公正，促进示范区工作全面、可持续发展，特制订本工作手册。一、考评总体要求考评将采用基本分加附加分的方法，将汇总总分作为评选的主要依据。其中基本分满分1000分，附加分满分280分，总分满分1280分。通过专家遴选，确定现阶段考评内容中的11个指标为核心指标（下文中以“*”标识），核心指标总分为240分，参评国家级示范区的东中西部地区核心指标得分均需在一八0分及以上。慢性病综合防控示范区考评汇总表参见附表1。省级示范区总分需在700分及以上，国家级示范区考评标准东中西部地区总分有所不同，详见表1。表1 东中西部地区国家级示范区考评标

3、准地区总分基本分附加分核心分东部地区850分及以上650分及以上200分及以上一八0分及以上中部地区800分及以上650分及以上一五0分及以上一八0分及以上西部地区750分及以上650分及以上100分及以上一八0分及以上注：东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南。中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南。西部地区包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、新疆生产建设兵团。二、考评操作细则根据指导方案提出的任务要求和创建的基本内容，示范区基本考评内容包括7大项、24个类别。7大项内容包括保障措施、社区诊

4、断、监测、健康教育和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现和干预、患者管理。各地提交申报慢性病综合防控示范区材料的截止日期以具体通知为准，逾期提交的材料或开展的示范区创建和管理工作不计入当年评审范畴。以下（一）（四）内容为“保障措施”部分，合计250分，附加40分。(一)组织保障（80分）1.具体任务成立区/县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施。建立对部门履行职责的督查。成立技术指导专家组。2.考评内容和指标（1）由示范区所在地政府主要领导任组长的领导小组负责示范区工作。此项为核心指标1*。（2）领导小组每年至少

5、召开一次工作会议，落实各部门慢性病防控职责。（3）建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员。此项为核心指标2*。（4）示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢性病防控重点问题。（5）有专家技术组指导示范区年度工作计划及工作记录。3.评分标准（1）由示范区所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示范区工作得20分。卫生行政部门主要领导任组长得10分。（2）领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门慢性病防控职责得一五分。（3）建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情

6、况记录或会议纪要，设有联络员，其中多部门合作达到2-4家得10分，5家及以上得20分。（4）示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢性病防控重点问题得一五分。联络员会议不足4次不得分。（5）有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录（含培训材料、会议信息、媒体报道、现场照片等）得10分。4.考评方式采取听取汇报、查阅资料等形式。掌握示范区组织保障情况、各类工作会议、协调会议、联络会议等文件、会议记录以及工作计划。(二)经费保障（50分，附加20分）1.具体任务将慢性病综合防控经费纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加示范区工作经费，专款专用，并规范管理。2.考评内容和

7、指标（1）示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费。此项为核心指标3*。（2）区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费的10%及以上。此项为核心指标4*。（3）慢性病防控经费专款专用，可查实。3.评分标准（1）示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费得20分，地方不提供配套项目经费不得分。其中，地方和中央配套比例在1:1和2:1之间（含1:1）附加10分，2:1及以上附加20分。如无中央投入经费,全部为地方配套经费,则得20分，同时附加20分。（2）区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费的10%及以上得20分，10%以下者每减少一个百分点扣2分，无慢性病业务经费不得分。业

8、务总经费是指地方财政拨款除去人员和公用费（办公、水电等）的费用，用于购置计划免疫疫苗的费用不包括在内。（3）慢性病防控经费专款专用，可查实得10分。4.考评方式采取听取汇报、查阅相关部门的财务凭证、拨款文件等资料，或现场走访等形式，重点掌握示范区经费、配套经费拨付、落实和使用情况，掌握示范区工作经费专款专用等财务管理情况。(三)政策保障（70分，附加20分）1.工作任务政府将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程。制定出台慢性病预防控制规划。出台与慢性病防控和病人治疗相关公共政策，并组织实施。2.考评内容和指标（1）示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作

9、内容。（2）示范区有慢性病防控规划。此项为核心指标5*。（3）至少出台1项慢性病防控相关政策。3.评分标准（1）示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容。将慢性病防控工作列入政府具体工作计划得25分，列入多部门工作计划得一五分，列入卫生部门工作计划得10分。（2）示范区有慢性病防控规划。政府出台规划得20分，多部门出台规划得一五分，卫生行政部门出台规划得10分，疾控机构出台规划得5分。（3）至少出台1项必要的慢性病防控相关政策，且有落实。政府出台并落实政策得25分，多部门出台并落实政策得20分，卫生行政部门出台并落实政策得一五分。每年出台2项及以上政策附加20分。4.考评方

10、式采取听取汇报，查阅政府相关文件等资料，或现场走访等形式。掌握示范区政府是否将慢性病防控纳入社会经济发展规划，是否出台相关政策，了解规划及政策的内容。(四)队伍保障（50分）1.具体任务疾病预防控制机构设有慢性病专业科室，基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢性病预防控制任务。建立定期逐级指导和培训制度。2.考评内容和指标（1）区/县疾控机构有慢性病防控机构设置，人员不少于3人。此项为核心指标6*。（2）区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。（3）接受省、市疾控机构技术指导和培训每年不少于2次。（4）区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不

11、少于4次。3.评分标准（1）区/县疾控机构有慢性病防控机构设置，有独立慢性病科（所）且人员达到3人及以上得20分，1-2人得10分；无独立慢性病科（所）但慢性病防控工作人员达到3人及以上得10分，1-2人得5分。无疾控中心的区，考核承担该工作的市级机构。（2）区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年达到4次及以上得10分。4次以下者每次技术指导和培训得分。（3）接受省、市疾控机构技术指导和培训每年达到2次及以上得10分。2次以下者每次技术指导和培训得5分。（4）区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年达到4次及以上得10分，4次以下者每次技术指导和培训得分。4.考评方式采取

12、听取汇报，查阅文件、检查培训记录及现场走访等形式。掌握示范区/县疾病预防控制机构慢性病专业科室的设立，培训和技术指导工作开展的情况。(五)社区诊断（50分）1.具体任务实施社区诊断，确定重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。2.考评内容和指标（1）从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。（2）完成社区诊断报告。报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。此

13、项为核心指标7*。3.考评目的社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；确定辖区综合防控的优先问题与干预重点人群及因素；摸清当地卫生资源配置情况；为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。4.名词解释慢性病的社区诊断是指采用定性与定量的调查研究方法，摸清辖区内慢性病的分布情况，找出影响辖区人群的主要健康问题。同时，了解辖区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为辖区综合防控方案的制定提供科学依据。5.评分标准（1）已开展覆盖全辖区的社区诊断工作，满分20分。其中，1-2年开展1次得20分，3-4年开展1次得一五分，5-6年开展1次得10分，7年

14、及以上开展1次或从未开展均不得分。（2）完成社区诊断报告，满分30分。社区诊断报告应反映三部分内容，包括当地人口、社会、经济、政策与环境、当地卫生资源配置等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。其中对每一部分而言，反映辖区1-2年情况得10分，3-4年情况得8分，5-6年情况得5分，7年及以上或未完成社区诊断报告不得分。6.考评方式查阅相关资料，具体如下：（1）对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录，如开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展

15、报告、数据来源、原始调查表、数据库等。（2）社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份），建议的社区诊断报告参考样式见附表2。以下（六）（九）内容为“监测”部分，合计一五5分。(六)死因监测（45分）1.具体任务开展县级及以上医疗机构死亡网络报告工作；建立全人群死因监测系统，收集示范区人口资料和辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关信息；每年分析数据并撰写监测报告；至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查。2.考评指标（1）县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。（2）全人群死因监测居民不明原因疾病死亡构成5%以下，10编码错误率5

16、%以下。（3）至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。（4）收集人口资料应包括居民人口总数及其性别、年龄构成。每年的居民人口总数通常采用年平均人口数。人口资料的来源主要是两个渠道：一是利用人口普查资料；二是由公安、统计部门逐年提供相应的人口资料。（5）每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。3.考评目的死亡报告的漏报及审核情况是影响死因监测质量的关键指标。为保证监测工作质量，对编码的准确性加以考核。监测的目的是收集数据并及时发布

17、，以便应用于卫生决策和评价效果，所以对监测结果的分析和报告撰写也设立考核指标。4.计算公式说明（1）医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗机构总数100%（2）死亡报告漏报率=（总死亡数-报告死亡数）/总死亡数100%（3）死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数100%（4）全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数1000（5）不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数100%（6）10编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案数100%5.评分标准（1）县级及以上医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审

18、核率达95%以上。各项指标分别为5分，满分一五分。其中医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，8089%得3分，9099%得4分，100%得5分。死亡报告漏报率、审核率不达标者不得分。（2）全人群死亡登记报告：不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下，两项指标分别为5分，满分10分，每增加1%减1分。（3）至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容，满分10分。其中，每年开展1次漏报调查得10分，2年开展1次漏报调查得6分，3年开展1次漏报调查得3分。（4）每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目

19、的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。其中，每年出具1次报告得10分，2年出具1次报告得6分，3年出具1次报告得3分。6.考评方式（1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录考核各医疗机构死因监测工作开展情况。（2）通过查阅上一年度数据库和网络直报系统检查县及县以上医疗机构报告覆盖率；抽查本年度网络直报的20个死亡报告个案审核情况，计算审核率；抽查一家县及县以上医疗机构本年度急诊和住院的死亡名单与数据库核对并计算漏报率。抽查上一年度20张死亡报告卡与数据库核对，计算不明原因死亡构成、10编码错误率。核查记录见附表3。（3）查阅相关文件、工作记录及漏报调

20、查报告考核漏报调查开展情况。（4）查阅相关工作过程记录及监测分析报告考核数据分析及报告撰写情况。(七)慢性病及危险因素监测（45分）1.具体任务完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标。2.考评指标（1）每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。（2）每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。（3）撰写监测报告，出具分析报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。3.考评目的和意义示范区每年有代表性的慢性病危险

21、因素数据，每三年获得有代表性的慢性病危险因素、主要慢性病患病状况的信息，从而为评价阶段性和中长期干预效果提供科学依据。监测的目的是收集数据并及时发布，以便应用于卫生决策和评价效果，所以对监测结果的分析和报告撰写也设立考核指标。4.评分标准（1）每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查，满分20分。体重、腰围、血糖、血压这4个核心指标每个为5分。（2）每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况，满分一五分。行为危险因素问卷调查（至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分）、体格测量（至少包括身高、体重、血压）、

22、实验室检查（至少包括空腹血糖）三类指标各占5分。（3）撰写监测报告，出具分析报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。5.考评方式 查看相关文件、监测方案、调查表、数据库及监测报告考核监测工作的开展情况。(八)肿瘤登记（45分）1.具体任务肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工作内容包括：（1）登记资料的收集人口资料：应包括居民人口总数及其性别、年龄构成。每年的居民人口总数通常采用年平均人口数。人口资料的来源主

23、要是两个渠道：一是利用人口普查资料；二是由公安、统计部门逐年提供相应的人口资料。新发病例资料：肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ -10: C00 - C97）和中枢神经系统良性肿瘤（ -10: ）。肿瘤登记处收集资料的基本方法是由各医疗机构中诊治肿瘤病例的医务人员填写肿瘤登记报告卡，经医院汇总后统一寄送至肿瘤登记处。要求登记处所辖区域的具有肿瘤诊治能力的全部医疗机构，按时上报新诊断病例资料。基本项目：包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤具体部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据，死亡日期；如有条件时还要求填报组织（细胞）学类型、诊断时分期等。死亡资料：肿瘤死亡登记

24、报告必须在健全的人口死因登记报告制度的基础上进行。肿瘤登记处一般通过本地区负责死因统计的专业机构（疾病预防控制中心、医院或肿瘤防治研究所等）获得恶性肿瘤死亡病例资料。肿瘤登记处定期获得在肿瘤登记报告范围内的居民最终死亡原因的死亡医学证明书或死亡数据库，与肿瘤发病数据库进行核对、查实、剔除重复、死亡补充发病，以确保肿瘤发病登记报告数据的完整性和有效性。（2）登记资料的整理报告卡验收：登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，应剔除非恶性肿瘤和非本地区常住户口的病例，检查卡面书写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。报告卡编码：为方便统计，特别是应用计算机建立肿瘤病例

25、数据库，必须对报告卡卡面上的信息进行编码。登记处必须采用统一的编码规定，对主要人口学项目和肿瘤分类项目进行编码，这些编码应采用国际标准或国家标准，以便数据库与其他数据库的连接和比较。死亡补充发病：为减少漏报例数，肿瘤登记处应每年将收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。剔除重复卡：恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报告卡时应剔除重复报告卡。肿瘤病例的随访：要求全部登记点都要做到被动随访，即通过与全死因监测资料进行查对，了解肿瘤病例

26、的生存情况。定期开展主动随访，即通过基层卫生服务机构人员或派专人进行访视，了解肿瘤病例的生存情况。（3）登记资料的分析和报告撰写常规分析报告和专题报告：定期编写肿瘤登记资料的分析报告是肿瘤登记机构最重要的职能之一。肿瘤登记机构年报的内容主要有登记地区及人口的描述；某一时期内登记的恶性肿瘤新病例和死亡数，按性别、年龄、部位分组；十个常见肿瘤部位的登记例数、发病率（死亡率）和标化发病率（死亡率）。2.考评指标（1）辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构均应当开展肿瘤登记报告工作（覆盖率100%），恶性肿瘤死亡发病比（ ）在和之间，病理诊断率（）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（）低于一五%，发病率与前

27、一年比较浮动在10%以内。（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析，完成年度报告。3.指标设置目的 评价肿瘤登记数据质量的指标包括可比性，完整性和有效性。登记资料的完整性是肿瘤登记的先决条件，是在登记处资料库的目标人群中发现所有发病病例的程度。覆盖全部的具有诊断能力医疗单位的病例是达到完整性的保障。肿瘤死亡发病比（），死亡补充发病比例既是完整性的指标也是有效性的指标。组织学诊断确认（， ）的比例（%）（也叫病理诊断率，）是广泛地用作信息有效性的一个指标，但也是肿瘤登记完整性的指标之一。一个人口规模不小的地区，每年的肿瘤发病率和死亡率是相对稳定的，和上一年比较不应有较大幅度的波动。4.名词解

28、释和计算公式说明覆盖率开展肿瘤登记报告的医疗机构/辖区内所有具有肿瘤诊治能力的医疗机构100%，一般指二级以上医院，同时包括新农合和城镇医疗保险的信息。恶性肿瘤死亡发病比（ ）同年恶性肿瘤死亡病例/恶性肿瘤发病病例。病理诊断率（）上报肿瘤诊断依据为病理、细胞学和尸检诊断的病例数/所有肿瘤病例数100。仅有医学死亡证明书比例（）病例发现首先来自死亡医学证明书但经追踪随访后未能得到合适的发病信息的病例数/所有病例数100。 5.评分标准（1）辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构均应当开展肿瘤登记报告工作（覆盖率100%），恶性肿瘤死亡发病比（ ）在和之间，病理诊断率（）大于66%，仅有医学死亡证明书比

29、例（）低于一五%，发病率与前一年比较浮动在10%以内，符合上述要求得25分。覆盖率未达到100%的不得分，覆盖率达到100%，但四项指标中有一项不达标的得20分，有二项不达标的得一五分，有三项不达标的得10分，四项均不达标的得5分。肿瘤登记流程参照中国肿瘤登记工作指导手册的要求。（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等内容，得20分。6.考评方式查看相关文件、监测方案、调查表、数据库及监测报告考核肿瘤登记工作的开展情况，结合听取汇报和

30、病例抽查等方式进行考核。要求肿瘤登记数据达到以下要求：（1）数据基本要求：以人群为基础的肿瘤登记资料：即在一定行政划区范围内的居民中全部恶性肿瘤资料；规定1个年度内的全部肿瘤登记资料：按照指定的“疾病分类”编码整理资料：按10和3进行编码，必须有形态学编码。（2）数据材料内容使用的肿瘤病例报告卡和肿瘤死亡病例报告卡，登记册复印件、年度报表、肿瘤随访表/卡、肿瘤监测系统流程图、上报单位进行登记工作的流程图。肿瘤上报单位简介，内容包括：上报单位名称、设立日期、所在单位、上级主管部门；覆盖区域周边情况、地理（经纬度、气候）情况、城镇区划、面积；覆盖人群人口规模、民族、宗教、职业、城乡分布、移民、社会

31、文化特点等；覆盖区域内医疗机构、癌防组织、筛检计划等；数据来源、收集方法、随访情况，数据处理、分类、储存、保管、删除重复、误报和纠正、多原发肿瘤病例的处理等，数据的应用情况； 规定的1年期间覆盖人群中登记的全部恶性肿瘤新发病例（包括中枢神经系统良性或良恶性不明的肿瘤）个案资料。发病资料数据文件说明中要指出：文件编排和形式、上报单位专用的变量编码索引。每一病例必须包括以下变量：肿瘤登记号，姓名， 性别，年龄，出生日期，发病（诊断）日期，解剖学部位编码，组织学（形态学）编码，肿瘤行为（动态）编码，诊断依据编码。与发病资料同年份的覆盖人群中全部恶性肿瘤死亡病例个案资料，必须包括以下变量：登记号，性别，年龄，出生日期，死亡日期，解剖学部位根本死因编码。与发病资料同年份的年中人口资料，即该年年初和年末平均人口数。(九)心脑血管事件报告（20分）1.具体任务收集辖区内所有医疗机构（一级及以上医疗机构）报告的心脑血管事件。每年分析监测数据并撰写监测分析报告。2.考评内容和指标（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发生率