病历常见问题及基本要求.doc

1、临床中医住院病历常见问题及基本规范 首先是编页码的问题：首页是单独一页；出院记录再分1、2页；入院记录再分1、2页；首次病程再分1、2、3页；辅助检查回报粘贴单：先是血尿便所在化验粘贴单分1、2、3；再就是再就是心电图、B超及胸透、拍片等所在的化验粘贴单分1、2、3；其次是大型检查报告单。后面连接的是长期医嘱单分为1、2、3；临时医嘱单分为1、2、3。一、目录页：打“”的项目与实际病历中的项目不匹配。打“”的项目，病历中没有；没打“”的项目，病历中反而有。二、首页：1、医疗保险卡号不填写。病人有医保或农保，病案首页医疗保险卡号处只是划“”，未填写病人的医疗保险卡号。2、出生日期处电脑系统生成的

2、时分“00：00”应删除。3、身份证号不填写，只是划“”或写“不详”。病人有新农合或医保或城镇居民，其证件上有身份证号。（如果病人未带，3天以内应再次审查。）4、户口地址处填写不详或不填，应按具体国家标准行政区域名称填写，如：栖霞市观里镇林家店村。5、联系人姓名不填，划“”，参保患者住院服务协议有联系人及电话而未写。关系应用阿拉伯数字表示，不可用汉字写。6、部分中西医诊断代码编造，应按相关代码书（中医病证与代码、ICD10）要求填写。7、过敏药物处不必手写过敏药物，直接输入字形打印即可。8、死亡根本原因：是指直接导致死亡的疾病或损伤。不能写呼吸循环衰竭。死亡时间应具体到年、月、时、分。如201

3、1年7月16日8：30。三、出院记录1、如果在住院期间有更正诊断或补充诊断的，就在诊疗过程中记录并说明。不能仅仅把首次病程的诊疗计划缩写成诊疗经过，使得出院诊断和入院诊断大相径庭。2、出院情况：应体现出患者出院时的症状、体征及相关辅助检查至少三部分的内容。3、出院医嘱中的带药情况：不能只写几盒，或几瓶，规格剂量及服用方法应详细，如盐酸氟桂利嗪胶囊5mg48粒，5mg qn po。四、入院记录1、主诉：要求病人就诊的主要症状、体征及持续时间。简明扼要，让人一看基本上能够导出第一诊断。2、常住地址处填写不详，应按具体国家标准行政区域名称填写，如：栖霞市观里镇林家店村，不能写为栖霞市观里镇。（假设病

4、人欠款，去哪里找？）3、个别病历现病史中，刻下症状部分体现出了舌苔脉象，应予以删除。舌苔脉象应体现在体格检查的末尾部分。4、既往史部分：内容包括一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。需要强调的是，既往史不能作为第一诊断出现在病历诊断中。五、首次病程记录1、现病史中，刻下症状部分要体现出舌苔脉象。在体格检查的末尾部分则无。与入院记录相反。2、西医诊断依据及鉴别诊断，内容可包括四部分：1主诉，2体征，3辅肋检查，4鉴别诊断。3、诊疗计划部分，首先是内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd；再就是完善血尿便等相关入院检查。药物的排序：先是中药，中成药，西药

5、。最后是注意事项和辨证调护。中药、中成药治法治则与证候要一致，如辨证为胃热炽盛，治法为温中健脾，应为清胃泻火。六、上级医师查房记录上级医师查房内容：除了症状、体征、辅助检查和中西医诊断外，还要体现辩证分析（病因病机）、鉴别诊断、用药要点（即理、法、方、药）讲解记录、引经据典以及对下级医师诊疗缺陷的纠正和病情分析。如有病情或医嘱变化，可再作记录并说明原因和依据。七、常规查房记录停或用医嘱要有依据说明。不能“今日给予医嘱，或今日停医嘱”。停或用医嘱不能写为给予液体组，或停液体组，要写全面，并要有合理的根据。八、出院小结1、如果病程记录中有补充诊断和更正诊断的，要在出院小结中说明并体现出来，出院诊断要写的是最后诊断，而不是入院诊断。部分病历中发现，病程记录中已有补充诊断或更正诊断的，而出院诊断仍旧和入院诊断一样。2、出院带药规格剂量及服用方法应详细，不能只写几盒，或几瓶，如：盐酸氟桂利嗪胶囊5mg48粒，5mg qn po。九、化验粘贴单1、化验粘贴单应按时间顺序粘贴，如先粘贴6月1日的，再粘贴6月2日的，以此类推。2、粘贴化验单时，上限不出框线，左边不出框线。右边长出部分，每张折叠于内。3、封档时，右上角应封出第一张化验单至粘贴单上，左下角应封出最后一张化验单至粘贴单上。也就是说红线应通过第一张化验单和最后一张化验单划到辅助检查回报粘贴单上。4