附表1燃气经营许可证年检报告表企业名称公章法人.docx

1、附表1燃气经营许可证年检报告表企业名称公章法人附表1：燃气经营许可证年检报告表（ 年度 ）企业名称： （公章）法人代表（姓名）： 填表日期： 枣庄市住房和城乡建设局 制企 业 基 本 情 况企业名称法定代表人授权负责人登记注册地址工商注册时间注册资本金（万元）营业执照编号联系电话邮 编经营许可证编号鲁燃字第 号供应站情况（有/无）经营燃气类型管道燃气经营区域经营区域批准文件及文号燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数在岗职工人数职工持证上岗人数变更记录 （盖章）企业负责人序号姓名性别职务职称考核证号联系电话1董事长2经理3

2、副经理4安全负责人5工程技术负责人678910变更记录（盖章）燃气专业（相关专业）技术人员一览表序号姓名性别专业职称职务是否签订劳务合同备注12345678910111213141516变更记录 （盖章）安全管理人员和抢险抢修人员序号姓名性别年龄岗位工作年限证书编号备注变更记录 （盖章）燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m3）项 目居 民商 业工 业采 暖空 调供气量用户数供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气（万m3）项目居民商业工业采暖空调发电用气量用气量供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱

3、）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG）单位：吨项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）用户总户数（户）储罐数（个）储气能力（m3）瓶组站（座）压缩天然气（CNG）储配站（万m3）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（万m3）用户总户数（户）储罐数储气能力（m3）瓶组站（座）压缩天然气（CNG）加气站CNG加气站个数母站CNG加气站供气量（万m3）母站子站子站常规站常规站液化天然气（LNG）储配站（吨）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（m3）瓶组站（座）液化天然气（LNG）加气站LNG加气站个数一级站LNG加气站供气

4、量（吨）一级站二级站二级站三级站三级站液化天然气（LNG）生产厂、接收储配站售气总量（吨）储气能力（m3）储罐数注：1. 法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人；2.燃气经营许可证年检报告表需要电子填写打印，手写无效，盖章、签字完整；3.考核证号为山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书编号，分管安全的副经理和安全部门负责人，至少有一人为专职；4.变更记录为办理许可证后的变更情况。年 检 意 见企业自查总结（章）年 月 日当地主管部门意见：（章）年 月 日设区市主管部门意见：（章）年 月 日附表2：市颁证燃气企业经营许可年检情况汇总表填表单位：（盖章）序号企业名称法 人登记注册地址证书编号经营类别经营区域有效期填表人： 填报时间：