小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断.docx

1、小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断乔丽潘 支气管哮喘简称哮喘，是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘的发生可影响各年龄阶段，可在婴幼儿起病，并以儿科多发，是儿童主要的缺课原因，（美国儿童每年缺课5-7天），也是儿童住院的主要原因之一。哮喘患病率在全球差异甚大（0-30%），全球已有哮喘患者1.5亿。不少国家提供的数据显示哮喘患病率，死亡率仍有上升趋势。由于哮喘病因复杂，个体差异甚大，其症状又以咳嗽，胸闷，喘息，呼吸困难为主，不少患者易被诊断为复发性支气管炎，喘息性支气管炎，肺炎等，有些很典型的婴幼儿哮喘，可在短短一年多时间内住院10多次，仍按细菌感染处理。有

2、的因喘控制不满意，用抗生素不断升级：有的则合并应用全身激素及支气管扩张剂后，气道阻塞及喘息症状获暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延到成年，严重影响患儿的身心健康给家庭社会带来沉重经济负担。哮喘防治工作已引起世界各国极大的关注。1 诊断反复性咳嗽及喘息，特别在运动，病毒感染或吸入过敏原后加重，高度提示哮喘。根据病史及典型哮喘发作，诊断一般无困难。儿童哮喘诊断标准（试行，1998）如下。1. 1婴幼儿哮喘诊断标准年龄3岁，喘息发作3次。发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长。具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等。父母有哮喘等过敏史。除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以

3、上，条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，病具有第，条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（3岁）。如同时具有第和(或)第条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。 1.2 3岁以上儿童哮喘诊断标准年龄3岁，喘息呈反复发作者（如发作1次，若可追溯与某种变应原或刺激因素有关，亦可考虑）。发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有明显的疗效。除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑以哮喘同时肺部都有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：用2受体激动剂（2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15mi

4、n，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率15%，支气管舒张试验阳性，可做哮喘诊断。 1.3 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准（儿童年龄不分大小）咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可做辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名为过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎 、反复呼吸道感染，

5、其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。2.哮喘病情分级 目前全球哮喘防治创议（GINA）将儿童哮喘分为婴儿及5岁以下年幼儿哮喘组及成人和儿童哮喘组，这将有利于不同药物分类使用及肺功能评定。（如5岁可同时参考峰流速值PEF及PEF 的变异率）。 21间歇症状 间歇出现症状，每周1次短期发作（数小时至数天），夜间咳嗽症状每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%。 22轻度 症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%30%。23中度 每日有症状，影响活动和

6、睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV160%，30%。24 重度 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV160%，PEF变异率30%。3实验室检查31痰液嗜酸性粒细胞（EOS） 哮喘患儿痰液多为白粘痰。痰中及血中EOS上升，血清中EOS（250400）106/L，在伊红美蓝染色可见很多嗜酸性粒细胞及破裂细胞释放的颗粒，其他疾病痰中很少有嗜酸性粒细胞。32血清免疫球蛋白 除IgE上升外，其余多为正常。33血常规检查 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般正常，若合并细菌感染则白细胞上升。34胸部X线检查 哮喘在发作期多数患儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大

7、多正常。合并感染如肺炎时，肺部有侵润灶，发生其他合并症时如气胸、纵隔气胸、肺大泡及肺结核等可出现不同X线影象。35肺部CT 包括常规CT扫描和高分辨率CT扫描（HRCT），可用于哮喘鉴别诊断及判断其他并发症或严重度，并观察疗效。36肺功能测定 哮喘患儿经常对自身的症状及严重程度缺乏认识，医生观察的咳嗽、喘息和呼吸形式也不一定准确，全面。使用肺量仪和峰流速仪测定肺功能可对气流受限程度和可逆性作出评估，有助于疾病的诊断和监测。 用肺量仪测量肺活量、用力肺活量和时间肺活量：如第一秒用力呼气容积(FEV1)是评价气道阻塞情况和哮喘严重度最好的单项指标。由于使用复杂，价格较贵，故基本只用于门诊和医院哮喘

8、病人的诊断和长期监测。 峰流速仪测定峰流速（PEF）：指气体流过气道的最大速率。PEF及FEV高度相关。简易峰流速仪轻便，使用方便，价格便宜，可用于医院门诊，亦可用于家庭诊断哮喘，评估严重度和评价疗效。PEF可能在症状出现前几个小时或前几天就有改变，因此可作为预防发作的指标。 峰流速仪的使用站立水平位握峰流速仪 ，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最基底位（零位）；深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气；记录结果，将游标拨回零位，再重复2次，取其最佳值。 当峰流速值用于诊断时，首先用病人峰流速值与预计值比较，儿童一般根据性别、身高确定其正常范围，亦可通过23周的正规治疗及连续观察，取无症状日的

9、下午所侧PEF为患儿个人最佳值，若所侧值低于预计值的80%，则考虑为中度发作，应调整原有治疗。 当变异率30%时,分别提示轻中重度哮喘。3.7免疫诊断 皮肤点刺试验:皮肤检查过敏原是发现和明确哮喘的诱发原因和协助诊断最基本,简单,快捷的方法.常用的室内变应原有室尘,螨,花粉,霉菌,动物皮毛及蚕丝等。将常见吸入过敏原侵出液点于皮肤，用点刺针在前臂做点刺试验，并用磷酸组胺及抗原溶液做阳阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中减去。在做点刺试验前3天停用抗组胺类药物。结果的判定见表1 表1皮肤点刺试验结果判断标准变应原风团反应范围与阴性对照相同 -变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的1/

10、4 +变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的1/2 +变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围 +变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的2倍 + IgE测定：血清中IgE含量极低，只占Ig总量约0.004%，但其抗体活性活性极强。血清总IgE测定一直作为过筛试验而应用于变态反应的诊断，但受种族、性别、年龄、寄生虫 感染等因素影响，决定机体对某种变应原起反应的非总IgE，而是与该变应原接触导致过敏时产生的相应的特异性IgE（sIgE）。经典方法用放射吸附变应原试验（RAST），现采用CAP-system检测报告方法，报告绝对值，以kuA/L为单位。另一方法为分级法（表2），此方法灵敏而准

11、确、安全，不受操作水平、药物、皮肤条件影响。 表2 血清特异性IgE水平的判断分级0IIIIIIIVVVISlgE(kuA/L)0.10%)。412变应性支气管肺曲菌病 本病以烟曲霉菌所致者最常见。多表现为哮喘，胸部 X线片常有暂时性肺侵润，FEV1下降，气道阻力增加，血清中有较高的特异IgE，痰中可查出烟曲菌菌丝，血中嗜酸性粒细胞增加，CT检查可见中心性支气管扩张等。413变应性肉芽肿性血管炎 多见于中青年，可能与药物、细菌、血清等过敏原引起型变态反应有关。临床可见喘息，过敏性鼻炎等症状。大部分患儿有嗜酸性粒细胞肺侵润，全身性血管炎可累及肺以外2个以上器官。有报道此病发生可以出现在原来用激素治疗哮喘病人在应用白三烯受体拮抗剂减激素过程中，二者之间关系由于发生病列较少，还未阐明。