手术室各项规章制度.docx

1、手术室各项规章制度竭诚为您提供优质文档/双击可除手术室各项规章制度篇一：手术室相关工作制度(全)手术室相关工作制度（全）手术室工作制度1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁

2、保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。5、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。6、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。7、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。8、负责保存和送检手术采集的标本。9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。10、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。

3、择期病人须穿病号服进入手术室。手术间工作制度1、手术间随时保持整洁、肃静。2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保

4、手术物品的供应。手术室的环境维护制度一、健全感染监控领导小组领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。各自的工作职责如下：1、科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；2、器械护士负责落实物品的消毒、灭菌；3、维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；4、总务护士负责卫生清洁工作的落实；5、感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。二、严格人流、物流管理1、严格控制人员进出一台手术参观人员不超过2人次。开展特殊手术，可设录像转播进行参

5、观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。2、严格着装管理要求进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服(门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。3、严格管制手术间门户手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。4、严格分离洁、污流线设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物

6、通道。将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。三、强化卫生清洁管理1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（1530分钟）。3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用后的清

7、洁工具要浸泡消毒。4、洁净区不得开窗进行自然通风。5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。6、每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。8、回风口过滤网每周清洗一次。9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果记录备案。四、净化程序的管理1、术前1h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低

8、速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3h。3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，12年更换一次。感染监测制度1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。2、设立感染监测员，并经培训后上岗。3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。4、及时

9、了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。6、监测内容如下：每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培养。感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。每月对手术间表面物品做细菌培养。每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。手术室业务学习及考核制度1、指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核本。2、由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务

10、学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。3、每月由当月授课人出题，对全科人员进行考试。由负责人批改，保留试卷并做记录。4、安排基本技术操作培训课，要求人人参加培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。5、积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课。6、鼓励护理人员积极撰写论文。参观制度1.参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。2.参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。3.每个手术间参观人员不得超过2人。4.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。5.参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。6.参观人员需听从手术间护士的

11、管理。7.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。*8.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。9实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。手术室门卫制度1、凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。2、根据手术通知单核对进入手术室人员。门卫无权安排人员进入。3、对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实施登记、审批制度。建立登记本，门卫认真执行，保存登记本。登记内容：姓名、单位、事由及日期。登记范围：检查、来访、

12、其它非手术人员、节假日期间本科室人员。护士长核实审批。4、临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入内。5、手术人员自觉维护手术室的公共设施，保持手术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏者要在全院通报批评。更鞋制度1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。2、按照更鞋程序进行更鞋。3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。5、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二

13、次拖鞋，进入洁净区域。更鞋程序1、入手术室更鞋程序：凭胸卡领取钥匙领拖鞋把拖鞋放在木地板上脱自己的鞋于地上穿拖鞋后手拿自己的鞋看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内进入更衣室更衣进入缓冲区二次更鞋看钥匙牌号打开鞋柜更换二次专用拖鞋将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层进入洁净区。2、出手术室更鞋程序：手术结束返回缓冲区更鞋打开鞋柜取出下层的拖鞋换上将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层进入更衣室更换自己的衣服进入一次更鞋区开柜取出并手拿自己的鞋子锁柜门把自己的鞋子放在地板上更换将拖鞋放入专用筐内归还钥匙，领回胸卡离开手术室。手术室更衣制度1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次

14、更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。4、将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。5、更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。8、手术室衣裤严禁穿回病房。9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进

15、入其它区域。10、更衣室内禁止吸烟。手术室人员着装要求1、按规定程序进行更衣，更鞋。2、带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。3、内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。4、不能戴手饰、项链。手术病人术前访视制度1、术前一日由巡回护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，下午2：00以后携带术前访视单到病区访视病人。2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（

16、尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。5、访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。接送病人制度A：接病人制度手术病人由配送工人送至手术室门口与手术室护工、司械护士交接，确定无误后送至手术间，并与巡回护士核对、交接、签名；认真填写“接送病人登记本”。1、接前核对接前核对通知单与“接送病人登记本”各项包括手术间号、手术次序、病区、床号、病人姓名、

17、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，查看乙肝五项等化验单。核对后携“接送病人登记单”接病人。2、病室核对接送单与床头卡床号、姓名、性别、年龄、住院号核对。查病历是否已给术前用药，并与病人核对。了解病人是否备皮、排过大小便等。如有假牙、发卡等要取下。贵重物品如钱、手机、手表、饰品等要留下，交与家属保管，携带病历，x线片，导尿包。3、检查交换车确保安全，使病人平卧车上，推车平稳，途中注意观察病人情况。4、病人至手术室门口要戴一次性帽子，步行病人应更鞋入内。5、由麻醉医生、巡回护士、司械护士共同将病人移至手术床上，交换车放于指定处整理整齐。所携带的病历、x线片，导尿包等交于巡回护士。6、病人所穿

18、鞋子及衣服交于病人家属。7、认真填写接送病人登记本。b：送病人制度1、术后将病人移至交换车上，移动时要平稳。由麻醉医生，手术医生共同护送。篇二：手术室规章制度手术室规章管理制度制度：1、手术室安全管理制度2、查对制度3、交接班制度4、无菌物品管理制度5、消毒隔离制度6、感染手术管理制度7、手术间管理制度8、药品管理制度9、手术室参观制度10、卫生清洁制度细则：无菌技术操作规范各类手术配合及用药一次性物品管理细则病理标本处理细则贵重及特殊仪器使用管理细则差错防范细则接送患者细则手术室安全管理制度一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压

19、部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。三、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。五、妥善保存标本，及时送检并记录。六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。七、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。手术室查对制度一、接病人查对制度1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、

20、住院号，并安排手术间及手术时间。2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。二、手术病人查对制度1、手术前核对无菌包外3m胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。2、用药查对（1）按医嘱及时用药。（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知

21、麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。三、送病人查对制度1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。四、输血查对制度1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。3、输血过程中严密观察病人有无输

22、血反应。手术室交接班制度一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。三、若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：1、查看手术留置各种引流管。2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。4、清点从病房带出的物品。无菌物品的管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须

23、由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、设

24、备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性无菌医疗用品使

25、用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。消毒隔离制度1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。3、常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随

26、时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。4、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。6、冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。7、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。8、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或

27、强度低至70uw/cm2时应更换。9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。11、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。14、连续使用的麻醉机螺旋管、氧

28、气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。16、非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。17、门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。感染手术管理制度一、特殊感染手术、隔离手术1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3、器械、针筒、搪瓷盘应浸

29、泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。二、一般感染手术1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。手术间管理制度1、手术间要保持清洁、整齐、无味。2、物品要放在指定位置，不得随意乱放。3、如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。4、手术床要保持平整、干净无血迹，术后随时清洁。5、保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。6、手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。7、术终由卫生员彻底清扫手术间。8、定期做手术间空气培养。9、感染手术后，手术间按感染手术处理，紫外线照射，并做好登记。麻醉药品管理制度一、购买麻醉药品须向当地药品监督管理部门办理申请手续，经上一级药品监督管理部门批准，发给麻醉药品购用印鉴卡按照购用限量规定，到指定的麻醉药品经营单位购买。二、在采购麻醉药品时须向麻醉药