卫生部版骨科6种疾病临床路径.docx

1、卫生部版骨科6种疾病临床路径股骨颈骨折临床路径一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为股骨颈骨折ICD-10：S72.00行髋关节置换术ICD-9-CM-3:81.51-81.52二诊断依据。根据?临床诊疗指南-骨科学分册?中华医学会编著，人民卫生，?外科学下册?8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生 1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。三治疗方案的选择及依据。根据?临床诊疗指南-骨科学分册?中华医学会编著，人民卫生，?外科学下册?8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生1.年龄65

2、岁以上且骨折按Garden分型为型、型的患者。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。四标准住院日10-18天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性股骨颈骨折。4.除外病理性骨折。六术前准备1-5天。1.必须的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规;2肝肾功能、电解质、血糖、血脂；3凝血功能;4感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5髋关节正侧位X

3、线片；6胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：1必要时行下肢深静脉超声检查；2超声心动图、血气分析和肺功能高龄或既往有心、肺病史者；3有相关疾病者必要时请相关科室会诊。七选择用药。1.抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照?中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南?。3.术前抗骨质疏松治疗：参照?骨质疏松骨折诊疗指南?。八手术日为入院第1-5天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管麻醉或全麻。2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。3.手术植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。九术后住院恢复6-14天。1.必须复

4、查的检查工程：血常规、髋关节正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：1抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行；2术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照?中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南?；3术后抗骨质疏松治疗：参照?骨质疏松骨折诊疗指南?；4术后镇痛：参照?骨科常见疼痛的处理专家建议?；5术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。十出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象或可在门诊处理的伤口情况，无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，

5、置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十一变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.科合并症：老年患者常合并其他科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延疗时间，并增加住院费用。3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。二、股骨颈骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨颈骨折ICD-10：S72.00行髋关节置换术ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋患者： 性别：年龄： 门诊号

6、： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-18天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天术前日主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查患肢皮牵引上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期考前须知并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书患者本人不能签字时、自费用品协议书麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉考前须知并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一/二

7、级护理饮食患肢皮牵引术前抗凝术前抗骨质疏松治疗临时医嘱：血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图髋关节正侧位X线片根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢皮牵引术前抗凝术前抗骨质疏松治疗患者既往科根底疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管麻醉全麻下行人工髋关节置换术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情

8、变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-5天手术日住院第6天术后第1日住院第7天术后第2日主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后考前须知术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗

9、生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其他特殊医嘱临时医嘱：今日在神经阻滞麻醉椎管麻醉全麻下行人工髋关节置换术心电监护、吸氧根据病情需要补液胃粘膜保护剂止吐、镇痛等对症处理急查血常规输血根据病情需要长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液根据病情需要换药镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规必要时输血及或补晶体、胶体液必要时换药，拔引流管镇痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后

10、心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8天术后第3日住院第9天术后第4日住院第10-18天术后第5-13日主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药必要时指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药必要时指导患者功能锻炼摄患侧髋关节正侧位片上级医师查房，进展手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院

11、诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及考前须知，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素术后抗凝其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质必要时补液必要时伤口换药必要时镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停顿抗生素治疗术后抗凝其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质必要时补液必要时伤口换药必要时镇痛等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药根据伤口愈合情况，预约拆线时间一月后门诊复查如有不适，随时来诊主要护理工作观察

12、患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胫骨平台骨折临床路径(2009年版)一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为胫骨平台骨折ICD-10：S82.10行切开复位固定术(ICD-9-CM-3:79.36)二诊断依据。根据?临床诊疗指南-骨科学分册?中华医学会编著，人民卫生，?外科学下册?8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.

13、辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。三治疗方案的选择及依据。根据?临床诊疗指南-骨科学分册?中华医学会编著，人民卫生，?外科学下册?8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生1.明显移位的关节骨折。2.无手术禁忌证。四标准住院日为10-28天局部病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.10胫骨平台骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.闭合性胫骨平台骨折。4.除外病理性骨折。六术前准备0-14天。1.必须的检查工程：1血常规、尿常规;2肝肾功

14、能、电解质、血糖；3凝血功能;4感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5膝关节正侧位X线片；6胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：1膝关节三维重建CT，膝关节MRI；2超声心动图、血气分析和肺功能高龄或既往有心、肺病史者；3有相关疾病者必要时请相关科室会诊。七选择用药。抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行。八手术日为入院第0-14天急诊手术为入院0天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管麻醉或全麻。 2.手术方式：切开复位固定术。3.手术植物： 接骨板、螺钉，必要时植骨 。 4.输血：视术中出血情况而定。九术后住院恢复5-14天。1.必须复查的检查工程：血常

15、规、膝关节正侧位片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：1抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行；2术后镇痛：参照?骨科常见疼痛的处理专家建议?；3术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。十出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象或可在门诊处理的伤口情况，无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十一变异及原因分析。1.围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2

16、.科合并症：老年患者常合并根底疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延疗时间，并增加住院费用。3.植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、胫骨平台骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折ICD-10：S82.10 行切开复位固定术(ICD-9-CM-3:79.36)患者： 性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-28天时间住院第0-1天住院第0-13天术前日主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上

17、级医师查房等病历书写开检查、化验单临时患肢石膏/牵引固定完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等病历书写向患者及/或家属交待围术期考前须知并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书患者本人不能签字时麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉考前须知并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患者既往根底科疾病用药临时医嘱：血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图膝关节正侧位X线片患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动视患者情况而定镇痛等对症处理长期

18、医嘱：患肢石膏/牵引固定临时医嘱：术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎管麻醉全麻下行切开复位固定/植骨术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第0-14天手术日住院第1-15天术后第1日住院第2-16天术后第2日主要诊疗工作手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后考前须知术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应

19、处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：今日在神经阻滞麻醉椎管麻醉全麻下行切开复位固定术心电监护、吸氧6小时补液止吐、镇痛等对症处理伤口换药必要时长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：伤口换药镇痛等对症处理长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规必要时换药，拔引流管镇痛等对症处理主要护理

20、工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名.医师签名日期住院第3-17天术后第3日住院第4-18天术后第4日术后第5-28日术后第5-14日主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药必要时指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药必要时指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进展手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病

21、案首页、出院诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及考前须知，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动抗生素下肢功能锻炼临时医嘱：伤口换药必要时镇痛等对症处理长期医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停顿抗生素治疗下肢功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质必要时伤口换药必要时镇痛等对症处理出院医嘱：出院带药嘱日后拆线换药根据出院时间决定一月后门诊复查如有不适，随时来诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻

22、炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名.医师签名股骨干骨折临床路径2009版一、股骨干骨折临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为 股骨干骨折ICD10：S72.30行股骨干骨折固定术ICD9CM-3：79.35二诊断依据。根据?临床医疗护理常规外科诊疗常规?中华医学会编著，人民卫生1. 病史：外伤史；2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3. 辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。三治疗方案的选择及依据。根据?临床医疗护理常规外科诊疗常规?中华医学会编著，人民卫生1. 年龄在16岁以

23、上；2. 伤前生活质量及活动水平； 3. 全身状况允许手术；4. 首选髓针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。四标准住院日为16天。五进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病编码； 2. 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病) ；6需要进展手术治疗。六术前准备术前评估0-7 天，所必须的检查工程。1血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2胸部X光片、心电图；3骨科X线检查，必要时行CT检查；4其他根据病情需

24、要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物术前24-48小时停顿用药。七预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术中出血量大于1500ml时加用一次；5.术后3天停顿使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。八手术日为入院第 0-7 天。1. 麻醉方式：椎管麻醉或全麻；2. 手术方式：股骨干骨折固定术；3手术固定物：带锁髓针或钢板螺钉开放骨折可考虑选择外固定架；4. 术

25、中用药：麻醉用药、抗菌药；5. 输血：根据出血情况。九术后住院恢复69 天。1.必须复查的工程：血常规、凝血功能、X光检查；2.必要时复查的工程：电解质、肝肾功能、CT；3.术后用药：1抗菌药物：按?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行；2预防下肢静脉血栓形成药物；3其他对症药物：消肿、止痛等。4.保护下功能锻炼。十出院标准围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X光片证实复位固定符合标准；3.切口无异常；4.无与本病相关的其他并发症。十一有无变异及原因分析。1并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；2合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3固定物选择：根据骨折类型选择适当的固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为 股骨干骨折ICD10：S72.30 行股骨干骨折固定术ICD9CM-3：79.35患者：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日16天时