消渴病中医诊疗方案.docx

1、消渴病中医诊疗方案消渴病(2型糖尿病)中医诊疗方案 (2011年版) 一、诊断 (一)疾病诊断: 1.中医诊断:有多饮、多食、多尿、消瘦,尿甜,或伴疲乏无力,视物模糊等主要症状;或无典型症状,但血糖水平符合西医糖尿病诊断标准者。 2.西医诊断:诊断标准仍按照1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准进行诊断。(1)有糖尿病的典型症状,并且随机血糖11.1mmol/L。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。(2)空腹血糖7.0mmol/L。空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。(3)糖耐量试验(OGTT)时,2小时血糖11.1mmol/L

2、,OGTT仍按WHO的要求进行。 符合上述标准的患者,在次日复诊仍符合三条标准之一者即可诊为糖尿病。(注:以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值,则空腹血糖6.1mmol/ L(1l0mg/dL),其他标准相同。) (二)证候诊断 1.阴虚燥热证: 主症:咽干口燥,烦渴多饮,舌红苔黄。 次症:心烦畏热,喜冷饮,溲赤便秘,脉细滑数,或细弦数。 本证诊断标准:同时具备主症23项,或具备主症1项,次症2项以上。 2.气阴两虚证: 主症:咽干口燥,神疲乏力(或下肢发软)。 次症:多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热。心悸失眠,尿频或溲赤,便溏或便秘,舌红少津少苔,或舌淡苔薄白,脉细数无力,或细弦,或

3、细弱。 夹瘀症:肢体某一部位固定疼痛或刺痛,或肢体麻木,或肌肤甲错,或口唇紫暗,或面部瘀斑,或舌质紫暗有瘀点瘀斑,或脉象沉细涩。 本证诊断标准:同时具备2项主症者,或具备1项主症咽干口燥,必须同时具备12项次症气虚症状;或具备1项主症神疲乏力,必须同时具备12项次症阴虚症状。夹瘀者,只要具备12项瘀血症状即可。 3.阴阳两虚证: 主症:咽干口燥,神疲乏力,腰膝酸冷,手足畏寒,夜尿频多。 次症:头晕眼花,心悸失眠,自汗易感冒,气短懒言,颜面肢体浮肿,尿多浊沫或尿少,男子阳痿,女子性欲淡漠,大便溏结不调,舌体胖大有齿痕或舌 1 质红绛少苔,脉沉细无力或细数。 本证诊断标准:同时具备主症3项以上者,

4、或具备主症2项(其中后3项必须占1项)并同时具备次症3项 4.瘀血阻络证: 主症:口干尿多,身体某一部位固定疼痛或刺痛或夜晚疼痛明显。肢体麻木,舌质紫暗或瘀点瘀斑明显。 次症:肌肤甲错,口唇紫暗,面部瘀斑,健忘心悸,心烦失眠,舌下脉络青紫纡曲,脉弦或沉涩。 本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次症2项 5.肝胆湿热证 主症:舌红苔黄腻,脉象滑数,脘腹胀满,头身困重。 次症:形体肥胖,心胸烦闷,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,口干口苦。 6.肝气郁滞证 主症:精神紧张、焦虑、失眠、胸胁胀痛、目眩。 次症:舌边尖红、苔薄黄而于,脉弦。 本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次症2项 二.治疗方

5、案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1.阴虚燥热证: 治法:滋阴清热 代表方:白虎人参汤加味。 常用药:人参、知母、石膏、桑叶、生地、玄参、麦冬、丹皮赤芍、地骨皮等。 2.气阴两虚证: 治法:益气养阴 代表方:生脉散合六味地黄汤加减 常用药:人参、党参、黄芪、五味子、麦冬、知母、生地、玄参、丹参、赤芍等。 3.阴阳两虚证: 治法:阴阳双补 代表方:真武汤合右归丸加减 常用药:党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草、牛膝、车前子、防己、赤芍、白术、熟附子等。 4.瘀血阻络证: 治法:活血化瘀通络。 代表方:血府逐瘀汤或桃红饮子加减。 常用药物:赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃

6、仁、红花、川芎、丹参、莪术、生地黄、地龙、全蝎、水蛭、葛根等。 5.肝胆湿热证 治法:清热利湿或化湿醒脾、清泄肝胆湿热 代表方:三仁汤、甘露消毒饮或龙胆泻肝汤加减 常用药:草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚朴、藿香、茯苓、白术、甘草、茵陈、滑石、通草、黄芩、龙胆草、泽泻、郁金、浙贝、木香、车前子等。 6.肝气郁滞证 治法:疏肝解郁 代表方:以疏肝解郁汤加减, 常用药物柴胡、白芍、郁金、枳实、茯神、百合、元参、,苍 术、川芎、合欢花、八月札、玫瑰花。 (二)中成药或中成药针剂治疗: 六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸:功能滋养肝肾,每次6-8粒,日3次,1个月为一个疗程。 金匮肾气丸、金水宝胶囊:功

7、能温补肾阳,金匮肾气丸每次每次6-8粒,金水宝胶囊每次3-6粒,日3次,1个月为一个疗程。 复方血栓通胶囊:功能:活血化瘀通脉,每次2-3次,日3次,1个月为一疗程。 舒血宁注射液:20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血通络。适用于夹瘀阻络者。 银杏达莫注射液:1020ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。 丹红注射液:30ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。 红花注射液:20-40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。

8、生脉注射液:1040ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴。适用于气阴两虚轻证患者。 参麦注射液1050ml加入加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重证者。 参芪扶正注射液250ml 静脉滴注,每日1次。功能扶正固本,益气活血化 瘀。适用于气虚血瘀者。 (三)特色疗法: 治疗原则:按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的中医特色治疗。 (1)根据辨证使用针法、灸法及拔罐:每日1次,可左、右肢体交替取穴。适应证:糖尿病早、中期患者。 主穴:足三里、三阴交。 辨证进行配穴。配穴:肝俞(肝郁气滞)、脾俞(脾虚湿盛)、肺俞(气阴

9、两虚)、肾俞(阴阳两虚)。 (2)中药外治:包括中药熏洗、熏蒸治疗、蜡疗(蜡水、蜡饼)和中药沐足治疗(注意避免烫伤!) 中药熏洗、熏蒸方药组成:生地、赤芍、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄芪等。 中药沐足:取生地、赤芍、桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄酒、陈醋等适量(约1030g)同煎,待水温适宜时(约37度左右),盛于足浴器中沐足外洗。每次约半小时。每日12次。可舒经通脉、活血止痛。 (3)物理治疗:1.中频脉冲电治疗,2.微波治疗,3.红外线治疗,4.其他 (四)饮食疗法: 1.常规糖尿病餐:主要通过计算患者的标准体重来,制定全天饮食的总热卡以及糖、脂肪、蛋白质的含量。 测身高、体重确定体型计算

10、方法如下: 成人标准体重计算公式:身高(cm)-105=标准体重(kg) 超过标准体重20%以上者为肥胖,低于20%者为消瘦,在10%以内为正常。 超过或低于标准体重的百分比(%)=(实测体重-标准体重)100%。 根据体型和劳动强度计算成人年所需全日总热量(千卡/公斤/日) 休息或超重者:2530千卡/公斤/日; 轻体力或正常体重者:2535千卡/公斤/日; 中体力或消瘦者:3540千卡/公斤/日 饮食中糖类、脂肪、蛋白质三大营养素分配 一般糖尿病病人每日饮食中三大营养素所含全日总热量的比例为蛋白质15%左右;脂肪20%25%,碳水化合物60%70%。 对蛋白质的量还要根据肾功能情况选择不同

11、类别的蛋白质。肾功能正常者以谷、豆类蛋白质为好,既有利于营养需要,又可防止血脂升高。肾功能 衰竭者选乳、蛋类蛋白为好,因其生理价高,少产生肌酐、尿素氮和尿酸等物质,有利于保护肾功能。 对于脂肪的供给,要防止血脂升高,应以植物油为主,保证必需脂肪酸需要量。 碳水化合物的摄入量也应足,食量不足,既不利于保护肾功能,久则影响细胞功能和胰岛素受体的敏感度。 安排全天的主、副食及食谱 三餐的主食量为早餐1/5,午餐2/5,晚餐2/5,或早中晚各1/3。 对注射胰岛素或口服降糖药病情不稳定的病人每日须进食56餐。加餐的食物一般是从正餐中匀出的2550g主食。注射胰岛素的病人常常在上午910点、下午34点及

12、夜晚临睡前需要加餐,特别上午9点和夜晚临睡前加餐十分重要。一般认为对非重体力劳动者,每日主食最好不宜超过100g,余下的主食可作为加餐用。 2.特殊饮食: 包括低糖饮食、低脂饮食、低盐饮食、优质低蛋白饮食等,分别适用于糖尿病血糖控制偏低和伴有高脂血症、高血压病及糖尿病肾病(四期和五期,未透析治疗)等情况时。 (五)运动疗法 适当的运动及控制体重。运动方式多种多样,运动内容丰富多彩。可个根据病情的轻重,体力的强弱。个人的爱好及客观条件因人而异。 (六)糖尿病教育: 主管护士进行入院常规健康宣教(住院常规、一般知识如饮食、运动及常用药物知识、注意事项);主管医师向病人讲解疾病的治疗方案(治疗方案的

13、选择及本病人为什么适合此种治疗方案)、转归及预后。 (七)监测: 1.血糖水平:包括全天血糖谱或特定时间的血糖:如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等,以及糖化血清蛋白和糖化血红蛋白。 2.一般情况:包括P、R、BP、T、体重指数以及三多一少等症状的改变。 (八)西医治疗 西医治疗主要采用降糖、降压、调脂、抗凝和改善微循环等综合方案。 降糖药物的选择:按胰岛功能和胰岛素抵抗以及伴随情况进行适当用药。 1、初发的2型糖尿病胰岛功能呈急性受损者,可使用胰岛素强化治疗为主。待病情稳定、胰岛功能恢复、血糖好转后,可改用口服药治疗。方案参考2。 2、胰岛功能正常或轻度受损而以胰岛素抵抗为主者,可选双胍类

14、降糖药为 主,视病情、经济条件以及对治疗达标的要求程度,可同时联合胰岛素增敏剂,或糖苷酶抑制剂以及胰岛素促泌剂等使用。 3、胰岛功能中度受损,应以上述用药为基础,血糖控制不良时可再联合刺激胰岛素分泌的药物如胰岛素促泌剂或传统磺脲类降糖药。 4、胰岛功能受损严重者,慎用刺激胰岛素分泌的传统型磺脲类降糖药,应以胰岛素治疗为主,可视血糖控制情况以及合并症的情况,联合上述各类口服药治疗。如出现严重的心、肝、肾功能不全,或伴较重的口服药胃肠道反应则停用口服药联合治疗,以胰岛素替代治疗为主。并注意预防低血糖的发生。 降压药物的选择: 降压药物首先考虑使用ACEI或ARB,二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。

15、 单一药有 效时,可优先选用ACEI或ARB;当需要联合用药时,也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受,二者可以互换。ACEI和ARB对心、肾有独特的保护作用,且有调节糖代谢的作用,一但出现微量白蛋白尿,即应使用ACEI或者ARB。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者,ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者,应当定期检查血钾和肾功能。 降脂药物的选择: 调脂治疗首选他汀类降脂药,如甘油三脂增高明显,也可单独或联合应用贝特类降脂药。 抗凝、改善微循环药: 常选肠溶阿斯匹林、氯吡格雷、前列腺素E1制剂等。 (九)会诊 当确诊糖尿病后应请眼科会诊以早期诊断和协助治疗糖尿病眼病;

16、合并有冠心病、心衰等应请心脏科会诊;如合并有严重的水肿和肾损害时等应请肾科会诊;如合并有严重糖尿病足病时则应请血管外科等协助诊治。必要时应紧急会诊和院外专家联合诊治。 三.疗效评价 1.疗效判断标准 包括疾病疗效判定标准,主要指标疗效评价,证侯疗效判定标准。 疾病疗效评定标准:按中医新药临床研究指导原则的判定方法。 显效中医临床症状、体征明显改善,证侯积分减少70%;空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至7.0%以下,或下降超过治疗前的30%。 有效中医临床症状、体征均有好转,证侯积分减少30%;空腹及餐后2 小时血糖下降至正常范围

17、,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。 无效空腹及餐后2小时血糖无下降,但未达到有效标准,糖化血红蛋白无下降,但未达到有效标准。 主要检测指标(血糖)疗效判定标准:按前述中医新药临床研究指导原则中的方法。 显效空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至正常6.5%以下,或下降超过治疗前的30%。 有效空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。 无效空腹及餐后2小时血糖无或略有下降,但

18、未达到有效标准;糖化血红蛋白无或略有下降,但未达到有效标准。 证候疗效判定标准:按前述中医新药临床研究指导原则中关于中医证候的疗效判定方法。 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少90%。 显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%。 有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少30%。 无效中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。 计算公式:(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分100% 四.转归预后 消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能

19、上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。综观消渴病的自然发病过程,常以阴虚燥热为始,病程日久,可导致阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各种严重的并发症。 消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影 响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。 五.预防与调摄 本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。正如儒门事亲,三消之说当从火断说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。