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1、购买方法论文学校2政府购买社区居家养老服务方法与策略研究周玉萍 杜润楠（太原科技大学 山西 太原 030024） 摘 要：政府购买社区居家养老服务现在主要使用三种方法，即：以社工服务项目或岗位方式购买，以服务券方式购买，以补贴养老服务机构方式购买。这三种方式在使用过程中各有利弊得失，单纯使用一种方法，难以解决所有问题，所以许多地方交叉使用几种方式。但从使用效果来看，还有许多不足之处。参考国外政府购买社区养老服务办法，从服务券的出售方式、社区服务资源的整合、多元化的购买方式这几个方面入手，发挥财政资金购买服务的最大效益，构成完善的服务环境，方能解决老年人的居家养老问题。关键词：政府 社区 购买

2、养老服务 政府购买社区居家养老服务正在大力推进之中，但购买方法尚处在探索之中，各地普遍在进行尝试性购买，视效果如何，再决定下一步的购买方法，探索时间愈长，成本愈大，所以迫切需要相对成熟的购买方法，给各地以指导。现行购买社区养老服务方法主要是：以社工服务项目或岗位方式购买，以服务券方式购买，以补贴养老服务机构方式购买，在使用过程中各有利弊得失，国外购买社区养老服务已经经过了多年的探索，形成了较为成熟的购买方式，借鉴他们的方法，探究中国购买居家养老服务策略，推动各地根据情况选择合适的购买服务方式，避免资金的浪费和效率的低下，正是当前普遍关注的焦点问题。 一、政府购买社区居家养老服务的主要方法 20

3、08年年初，全国老龄委联合多部委下发了关于推进居家养老服务工作的意见之后，深圳等东部沿海地区率先进行了公共财政资金购买居家养老服务的尝试，将60岁以上的老年人，尤其的空巢老人、特困老人、生活自理有困难老人、有特殊贡献老人作为居家养老服务对象，以购买社工服务岗位的方式向社工机构购买服务；北京等地开展了购买社工服务项目和发放养老服务券的尝试，同时，山东、浙江等地开始为失能老人购买家政服务。经过几年的努力，政府购买社区养老服务在大中城市基本铺开，购买方式主要是三种，即：社工服务项目与岗位方式，服务券方式，家政补贴方式。（一）以社工服务项目与岗位方式购买 社工服务项目起自广州，现在已经在全国推广。初始

4、的社工服务项目采取意向性谈判或者委托服务的方式，现在许多城市已经发展成为完善的招投标体制。广州的社工服务项目已经形成了“广州模式”，即先在街道设立居家养老服务中心，然后由民政部门向社工机构招标，竞卖家庭综合服务，中标机构签订合同，提供服务。家综项目中养老与儿童服务是“规定动作”，必须有的项目，其他的服务项目则根据各个社区的情况自由发挥。2012年，广州市社区居家养老服务实施办法规定：“老人数10000名以上的街（镇）应逐步设立居家养老服务示范中心，提供内容丰富、形式多样的专业化社区居家养老服务。”而“居家养老服务示范中心是集生活照料、家政服务、配送餐饮、文娱活动、日间托老、康复保健、心理慰藉、

5、信息支援、紧急援助于一体的一站式居家养老服务机构，并提供到户式社区居家养老服务。”1这规定了社区养老服务的基本内容。岗位购买也是一种购买服务方式，深圳就采用了这种方式，即政府出资，为需要社工职能的事业单位、街道、社区购买社工岗位，社会组织先竞买社工服务岗位，然后再派出社工进驻服务单位开展社工服务，并承担管理社工的职责。杭州、青岛等地采用的购买社工岗位的方式是向社区派社工员，协助社区开展养老服务。无论是项目购买，还是岗位购买，都采取招投标制。由政府采购中心向社会发布各区所需服务项目信息，并组织竞标，然后中标机构提供服务。项目资金拨付方式为阶段性给付，初期阶段暂时发放部分资金，中期进行项目评估，依

6、据评估结果再行决定是否继续给予资金支持，项目完成，验收后再拨付后期资金，以保证服务质量。 （二）以养老服务券方式购买 养老服务券又称养老服务凭单。即政府按照按照困难或者失能程度向符合条件的老人发放定额服务券，老人拿到服务券之后，以服务券向服务商购买服务，如家政、理发、洗衣服、小时工等，服务商得到服务券后，再与政府部门结算。由于服务券清点麻烦，结算比较繁琐，有些地方尝试变服务券为服务卡，服务方式一样，只是简化了结算方式。养老服务券的发放可以带动服务业的发展，以北京市为例，2008年开始发放少量服务券，2009年开始 “向全市符合条件的老人每人每月发放100元养老服务券，到2012年总共发放14.

7、3亿元。有效带动了数十亿社会资金进入为老服务领域，其中包括推动建立了约5000家社区为老服务商，以及近5000家社区老年小餐桌等设施。”2由于简便易行，从2008年开始在国内推行之后，许多地方采取这种方式购买服务，如北京、上海、太原、济南等，成为当前中国相当普遍的一种购买服务方法。 （三）以补贴家政服务公司的方式购买 一些城市政府给辖区内高龄失能半失能老人购买家政服务。比如，山东济南市环翠区政府为特殊家庭购买500小时/每户每年和360小时/每户每年的家庭亲情护理服务。3山西省太原市为每个社区发放20万元的惠民资金，由各个社区通过征询居民意见，决定资金的使用方式，漪汾苑社区为高龄老人购买过年擦

8、玻璃的家政服务。浙江金华市将购买服务的资金几乎都放在了家政服务公司中。这种购买方式是政府与家政公司合作，共同为老年人提供养老服务。社区需要核实老人情况，弄清“三无”老人、低收入困难老人、高龄空巢独居老人数量，核定每月的服务工时，交给家政公司，由家政公司提供上门服务。然后再与政府结算，得到每小时的家政服务补贴。客观上讲，家政服务恰恰是失能老人最需要的服务，可以缓解老年人的困难，比较符合当前中国社会经济发展水平不高，老年人需要直接帮助的现实。除了以上几种方法外，各地还发展出了公建民营的日间照料中心、托老所、虚拟养老院等，由政府给予这些托老养老机构以运行补贴，税收优惠等，作为政府购买社区养老服务的内

9、容，或者是纳入社工服务项目之中一起购买。在这些购买服务方法中，社工服务项目和养老服务券是主要方法。北京、上海、广州主要采用这两种购买服务方法，购买家政服务数量并不多，一些中小城市，如浙江金华，主要采用了购买家政服务的方式。这三种购买方式是在探索居家养老服务方法中形成的，对推动居家养老服务体系的建立具有重要意义，但很明显还存在着不足。随着老年人数量的增加，居家养老服务需求的增长，如何扬长避短，对其进行改进，就成为居家养老服务发展的重要环节。 二、现行购买居家养老服务方法的利弊 （一）社工服务项目的优势与局限社工服务项目是各地普遍采用的政府购买服务方式，它的推进使得各地社区呈现出与以往社区完全不一

10、样的景致，优势在于：项目服务具有综合性，服务的内容包括对老人的日常生活照料、卫生保健和精神慰藉；有利于社区的融洽和社区老人相互认识和接触。社工探访，使空巢独居的老人得到关爱；社工活动，丰富了老人生活；日间照料中心的大量兴建，也使相对健康的老人找到了活动的场所，形成了良好的生活圈子。社区资源的全面动员。社工动员了社区内的各种资源为社区内老人提供服务，使老年人足不出户、在家享受社区的送餐、照料、代购等服务，缓解了目前家庭养老功能减退和社会养老机构不足的困难。社工服务项目的局限是：受益面的局限性。无论是空巢老人、独居老人，还是困难老人，参加社区活动的前提是自己有活动能力，完全没有活动能力的失能失智老

11、人无法参加活动，只能联系托老养老机构，但托老养老机构数量不足，床位有限，又使他们很难找到能够照顾这些老人的地方。这就使最需要照顾的老人在社工服务项目中得到照顾的机会减少；服务种类的局限性。老人的需求多种多样，有的需要助浴，有的需要陪伴看病，有的需要定时带下楼晒太阳，对于这些个性化的需求，多数社工项目无法顾及。而社工项目中要求的个案，又不是老人们需要的，因此出现了社工忙着找个案服务对象，老人却感受不到政府购买服务给自己生活带来的变化。加之，有些项目在申报时，调研不够深入，项目开始后，自然出现了“服务目标群体不接纳”的问题，老人不愿服务人员上门服务，造成资源的浪费。服务项目的周期性，一般为两年左右

12、，这种周期性特征使得社工养老服务存在不稳定性，一个项目结束后，另一个项目还没有开始，会使社区处于服务真空区。囿于资金和社区条件问题，同样的社区居家养老服务项目，各地开展的服务内容略有不同，探访、社区活动、生活照料是所有项目都有的，但日间照料中心却不是所有项目都有的，同样24小时呼叫服务系统也不是所有项目都能够做到的。这种社区居家养老服务项目的差距很难拉平，尽管北京等地一直在推进养老服务项目的标准化，但社区与社区条件不一样，项目与项目的资金不一样，最终服务效果难以完全一样。即使推行了社工居家养老服务项目的标准化，这些缺点也依然存在。其根本原因在于社工项目承担的只是一部分人的照顾任务，不是全部老年

13、人的照顾任务，这也是社工项目开展了许多年，许多地方还是觉得没有太大改变的原因。比如广州市推进政府购买社工服务力度最大，现在出现了“政府出资买买买，社工仍喊穷穷穷，市民街坊则慨叹没什么特别感受” 的反映 4。这本身就是社工项目的局限性所造成的，社工项目必须与养老院、托老所等项目配合起来，才能够达到效果的最大化。至于购买社工岗位的服务项目，在实际运行中也出现了许多问题。社工组织不像服务的提供者，更像是人力资源的中介机构，他们将一线社工派出给被服务单位，并从中获得政府购买社工岗位的行政经费，导致机构不是专注于社工专业技能的提高与服务质量的改善，而是不断扩张服务单位的数目，拿到更多的政府购买服务岗位，

14、从而获得更多的购买岗位经费。这已经偏离了社会工作的宗旨，早期购买社工岗位的深圳等地已经认识到政府购买服务需要向项目化转变。5（二）养老服务券的利与弊养老服务券又称养老服务凭单，凭单制具有下列优势: 通过消费者的自由选择使那些无法精确描述的服务获得了满意的标准; 有利于培育竞争，由此提高经济效率和效益； 允许生产者规模独立于安排者规模，进而允许生产者规模优化，最终实现规模经济；消费者直接向生产者购买物品，收益和成本直接关联；对消费者的回应性较高；对低收入和少数民族群体具有特别的好处，最有利于获取服务的机会平等； 尽管要求政府持续的支出，但允许相对少的政府雇员规模 。6养老服务券作为凭单制的一种，

15、具有这些优势，所以成为北京、上海等地选择的主要养老服务方式。养老服务券的不足之处：一是大量的养老服务券被当成“购物券”使用，失去了养老服务的意义。如北京市“近 90%的服务券都被用于购买食品和日用品，用于购买理发、洗衣服、小时工等服务的不足10%。” 二是服务券流失，有的被老人送给了儿女使用，有的在购物过程中发生了贬值，有些店主故意抬高商品价格，使养老服务券贬值；甚至有的店主从老年人手里低价收购养老服务券，再到相关部门按养老服务券的面值兑换成现金，从中赚取差价。在北京市房山区，很多老年人到养老服务定点饭店用 100元的服务券只能换取 70元现金。”7老人们反映不如直接发钱；三是服务券量少，只能

16、用于购买少量服务，起不到助力养老的作用。养老服务需要大量服务资金托底，资金不足已经成为养老服务的瓶颈。 （三）补贴家政服务的优势与局限补贴家政服务的优势在于：对老年人的服务具体、直接，直奔老年人年老体弱，需要照料的目的，一定程度上能够缓解老年人家庭清洁、购物、做饭等难题；再者，较适合中国的国情。在一个刚刚解决温饱的国度，精神慰藉是比较奢侈的事情，许多老人需要的是具体家庭困难的解决，家政服务恰好能满足这些要求。家政服务的不足之处：服务量太小，即使是非常需要照顾的老人，也只能按每周2-3次来照顾，而做饭、洗碗、清洁等天天都需要。家政服务能够做的，主要是清理卫生，协助做饭，有些问题，如家庭矛盾的调解

17、，老人心理问题，以及物业维修等无法顾及。一般只提供给无子女和独居老人，受益面太小，易引起老人之间关于平权问题的争议，提供给所有的老人，则存在着财力不足的问题。综合以上三种方式的利弊，可见，每一种方式都只能发挥一部分作用，在未来的发展中必须综合使用三种方法，并提升三种服务方式的效能，脱离浅显的服务方式，培育深入的、有实际效果的居家养老服务，以彻底解决中国居家养老服务难题。 三、综合使用三种方法的策略 综合使用三种购买方法的策略，不是简单的累加，而是购买方式上的变革，如服务券的出售可以参照其他国家的做法变革，购买服务的对象可以多元化，社区与社会组织关系需要理顺，其实是在以上三种方式的基础上，借鉴他

18、国经验，改进购买方式，实现政府购买服务的最大效益。（一）服务券出售方式的变革我国的服务券都是由政府印发，给予社区，然后由社区根据老人情况，发放给高龄老人、贫困老人、空巢老人的。出现服务券作为购物券使用的现象，一方面是观念问题，认为购买服务不如购买东西实惠；另一方面则是不对症问题。经济条件好的老人，并不是特别需要这种券，经济条件差的老人，每月100元的服务券也明显不够，所以，有人指出“养老助残券的发放不应当一刀切，而是应当根据老龄群体的不同需求，提供必要的社会化服务和必要的资金支持。这就需要政府把工作做得更加深入、细致，更有针对性。”8观察国外政府购买服务，例如，“法国从2006年开始，在全国推

19、行包括养老服务券在内的通用服务券特别是预付定值通用服务券，由“全国家庭服务署”负责管理。预付定值通用服务券由经过家庭服务管理局认证的公司发行，企业或个人均可购买。企业购买后作为福利低价出售或发放给员工，员工既可自用也可送给父母。使用人凭服务券向养老服务提供商要求服务，最后由养老服务提供商与服务券发行商结算。企业为员工购买养老服务券可免缴任何社会保障费，并享受服务券总金额25%的税收减免。通过该模式，政府既刺激了需求，又提高了供给，使整个行业实现了内生良性循环。”9这种出售服务券方式把选择权放到了每一个个体的人身上，由他们去与家政公司、社工机构去谈，决定如何花掉服务券。老人的子女购买服务券送给自

20、己的老人，一方面是孝心的体现，另一方面也是社会风气的转变、孝道文化的传承。老人也藉此得到了细心周到的照顾，而得到服务券的家政公司或者社工机构也可以壮大业务，开拓市场，得到发展。这样的发行方式使政府变成了仲裁者，而不是直接参与者。政府官员不直接管理老人的需求，其角色由提供服务的“服务员”转变为“裁判员”、“指挥员”。（二）面向社区购买服务目前，社区开展的服务和社会组织开展的服务是各自分开的。一般情况下，政府招标采购服务，社会组织竞标获得服务项目后，再与社区联系，按照标书开展活动。这里就存在着一个社区能否配合的问题。社区配合得好，项目就能够开展，社区配合得不好，项目甚至会中途夭折。反观其他国家的社

21、区，都是社区本身就具有社工服务的职能。比如日本，一个区役所要管理辖区内所有的人与事，服务人员均由区役所派出，社会组织也由区役所动员、培育，志愿服务人员也是在区役所服务，这样的管理条理很清晰，是一头管理，而不是多头管理。中国在购买服务中，却衍生出两个服务中心，一个是社区，一个是社会组织，两者有时候重合，有时候冲突，人们茫然无所措，不知道那些事情该找那个。在科层制的中国，社区从属于街道、区政府、市政府，而社会组织则高悬于街道之上，直属于区、市、县民政部门，两者有时候无法协调。那么，发挥社区的主导性，让政府购买服务与原有的管理体制协调是政府购买中无法回避的问题。社区本身应该有动员和培育社会组织服务于

22、社区的需求，而不是由上级民政部门动员和培育社会组织，再插入社区中服务,上级民政部门培育的社区社会组织是脱离了服务土壤的社会组织，已经明显不适应现实发展需求，并导致服务渠道的阻滞。社工服务项目还需要兼顾社区医疗服务、社区物业维修。现在多数社工服务项目都不直接开展医疗服务和物业维修服务。社区老人健康服务，是由社区卫生服务站负责，社区卫生服务站与社区没有什么联系，这就使得社区老人医疗问题无法反馈到卫生服务站，卫生服务站坐等老人输液打针，不做预防和小病干预治疗，等到病重之后，又解决不了问题。反观其他国家，如美国等国家设立健康随访员，服务于社区居民，在居民疾病预防、治疗方面发挥着积极主动的作用，成为社会

23、工作的重要内容；社区物业管理与维修也一样，收费提供服务，与社区有着密切联系，社区是所有服务的中心，发挥着充分的服务功能。中国社区开展的服务本身就少，志愿服务人员又特别缺乏，社区成为一个行政机构而不是服务居民的中心。借鉴发达国家做法，将社区医疗、社区物业、社区文化娱乐活动扭结成为一个整体，由社区牵头，提供完善的综合服务，使老人病有所医，事有所找，老有所乐，政府购买服务的实效性会极大提高，社区现行状态得到矫正，社区回归服务本位。（三）购买服务的重点放在促进家庭功能的发挥上在中国传统文化背景下，家庭是老人居家养老的主要力量，尽管家庭小型化会影响家庭养老功能的实现，但子女协助父母养老的能力依然存在。据

24、2014年“经济生活大调查的数据统计，在“老人希望的养老方式”选项中，超过半数的老人表示在养老期间期望与子女同住。其次是“老人独居”和“公立养老院”，仅二成左右老人愿意接受社会养老，而且超过1/3（35.1%）的家庭老人养老资金主要依靠子女供养。10在这样的背景下，政府要做的是为子女提供可选择的养老服务方式。比如，我们可以像英国一样兴建老年公寓，以免费或补贴价租给生活尚能自理但家庭照顾有困难的老人。像美国那样，建设“退休新镇”、“退休村”、“退休营地”、“集合式老年住房公寓”和“继续照顾退休社区”等形式的退休社区，这些社区设施齐全，为各类老人提供全方位服务，而对那些生活不能自理的老年人的照顾则

25、通过补贴养老院、托老所、“护士之家”等承担起责任。多样性的选择，可以把选择权交给老人和老人家庭。不可以出现的现象是：老人或者老人子女选择入住养老院、托老所，却发现等不到床位。张汝立、隗苗苗分析，政府购买养老服务中，存在着效率不高的问题，“原因在于政府、企业、老年人之间不能有效互动，以及老年人主导地位的缺失。11 老人主导地位是在政府与民众的互动之中实现的，它能够引导政府购买服务中的轻重缓急，把有限的资金用在刀刃上。中国刚刚从短缺经济中走出来，开始重视民生问题，投放大量的资金有困难，在促进家庭功能的发挥上则有一定基础。民间自发的照顾老人的方式很多，如，夫妇双方利用自己的住房，照料1-2位老人，家

26、属为老人支付生活服务费，或者老人及其子女雇佣服务人员为老人服务。这样的养老服务是民间自发的，却是政府不太关注的，政府购买服务中能够关注这些方式，给予一定的政策支持和引导，鼓励或奖励服务人员，可选择的养老方式多了，家庭的功能得到发挥，养老服务的效率就会提高，养老问题自然迎刃而解。（四）购买服务方式的多元化虽然目前购买社区养老服务的方式主要是三种，但是不应该局限于这三种，还应该发展出多元化的购买方式，比如，购买服务不直接面向老人，而面向给老人提供服务的人员。如美国鼓励青少年服务社区，凡是服务满400小时“义工”的青少年，由政府给予4725美元奖学金。英国政府为给老年人提供服务的朋友、邻居、学生提供

27、补贴。新加坡政府鼓励老人子女与老人一起居住，政府给予一定的补贴。这种多元的具有特色的购买养老服务方式与政府购买养老服务政策相结合，为居家养老的老年人提供了全方位的照顾。国际学术界加拿大多伦多大学老年科的萨米尔辛哈（Samir Sinha）等许多学者极力主张这种以居家为基础的整合的照护服务。中国人均收入不高，但人力资源充沛，完全可以发展出具有中国特色的购买方式。如鼓励年轻人与老人同住，给予照顾老人的邻里、同事以补贴的方式等，或者“时间储蓄银行”方式。中国的“时间储蓄银行”没有上升到政府层面，可信度不高，参与者也不多。而国外则是政府行为。如德国为解决老年护理人员短缺问题，实施“储存时间”制度，要求

28、年满18岁的公民利用公休日或节假日到老年公寓或老年病康复中心对需要帮助的人进行义务看护，服务时间累计，以换取自己年老后享受他人服务的时间。12这种多元化的购买方式丰富了购买服务的方法，也增加了购买服务过程中的服务人员，容易组织自主的愿意为老服务的人群，可谓成本小而效果大的购买方式。无论服务券，还是社工项目，或者家政服务，照顾对象的重点都在困难老人，高龄独居老人，优抚对象老人，而多数老人并不在免费服务范围。这就局限了养老服务的对象。如何扩大养老服务面，使多数老人找到合适于自己的养老方式，能够安心地老去，是当前中国购买居家养老服务的主要问题。但扩大养老服务面需要经费支撑，尽管近年来出台的养老服务的

29、“计划“或者促进养老服务发展的“意见”很多。但没有充足的经费，照顾很难到位。鉴于中国已经开始步入老龄化社会，是借鉴德国与日本的强制“保险”方式，还是借鉴美国、英国等国的税收支出的“基本安全网“方式 13，使居家养老服务惠及每一个老年人，是政府购买服务中预先要考虑的问题，在此基础上，转换角度，统筹使用多种购买服务的方式，使社区发挥主导作用，构成完善的服务环境，形成一个统一的机制，方能解决老年人的居家养老问题。参考文献：1 广州市社区居家养老服务实施办法Z.穗民2008315号2童曙泉.养老服务券试点刷卡低保、福利、老年证等为老服务将可“一卡通N.北京日报2013-03-23(06)3岳子义 沙伟

30、民 连承珊.政府购买家政服务N.人口导报(济南) 2014-08-18 4 谭秋明.广州社工哭诉：为编个案 活在说谎世界里N.广州日报.2015-01-195 刘昊 李荣华.政府购买社工服务应向项目化转变N.南方都市报.2014-11-066 张汝立 隗苗苗 许龙华 凭单制购买养老服务中的问题与成因以北京市养老服务券政策为例J.北京社会科学 2012 (3).第59页7于静.居家养老服务券缘何变成购物券N.北京青年报2009-12-19.于静.养老服务券演变成购物券 负责人称应专券专用N.北京青年报2010-01-178 莫让养老助残服务券变成“购物券”N.中国日报.2014-02-24 9

31、尚栩 付彬彬.法国借助养老券促进养老服务发展N.中国改革报2013-08-09 10新华网.经济生活大调查：“与子女同住”是老人最希望的养老方式EB/OL. 2014-03-112015-02-0911张汝立 隗苗苗 许龙华 凭单制购买养老服务中的问题与成因以北京市养老服务券政策为例J.北京社会科学 2012 (3).第58页12 陈玉光 冉文伟.国外如何开展社区养老服务N.学习时报2014-06-1813尹尚青.发达国家长期照护服务体系比较J.中国医药导报.2011（10）156The method and Strategy of government procurement communi

32、ty care services Zhou yu-ping Du run-nan (Taiyuan Science and Technology University, Shanxi, Taiyuan,030024)Abstract: Government procurement community care services are now mainly used three methods, namely: social services or post purchase, service and purchase vouchers to subsidize pension services purchased. These three ways in the course of their own pros and cons, the simple us