最新医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表资料.docx

1、最新医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表资料科主任科室管理通用考核表 （100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分科室管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2分。4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2分。6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2分。7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效

2、解决，每次扣 2分。8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2分。9、不配合各级检查，每次扣 2分。10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2分。11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2分。12、科主任手册管理未落实扣 2分，不到位扣1分。13、根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则做好二级 医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣 10分。基本医疗技术指标1、入、出院诊断符合率 95% 2、手术前后诊断符合率 90% 3、平均 住院日W 10天4、患者满意度90% 5、病床使用率93%（85 90%）6、危重病人抢救成功率 80% 7

3、、治愈好转率90% 8临床主要诊断 与病理诊断符合率50% 9、合格病历率90%,无丙级病历10、处方 合格率100% 11、急救物品、设备完好率 100% 12、开展成份输血比例 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%14医疗安全不良事件每百张床年报告10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医 院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2分。考核部门：考核人签名:科室： 日期： 得分:考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随 意停诊、拒诊未经批准随意停诊一次扣 3分，对直接责任人另行处理.。2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理

4、根据病员投诉，违反一例次扣 2分，情节严重者另行处理。3、门诊病历书写率100%随机门诊抽查，一例未写扣 3分。 患者不配合但采取合理保护措施如 履行告知签字等不扣分。4、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣 2分，报告内 容有缺陷扣1分，漏报扣5分。5、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣2分。6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住 址、药物过敏史等项目未做到扣1分。7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名未做到扣1分。8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别

5、、主 诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检 查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名未做到扣1分。9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整， 并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年 龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注 明体重未做到扣1分。不合格处方从药剂 科抽查、提供，下同。10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没 有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不 得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药 品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范， 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩 写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含 糊不清字句未做到扣1分。11、处方药

6、品通用名使用率 95%处方合格率 100%每下降1%扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具 一张处方，每张处方不得超过 5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分。13、普通处方不超过 7日量，急诊处方不超过 3 日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处未做到扣1分。方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由14、门诊患者抗菌药物处方比例w 20%查统计报表，每上升1%,扣1 分。15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用 法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明 原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断 栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理 应用抗生素未做到扣1分

7、。16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修 改处签名并注明日期未做到扣2分。17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完 毕；处方医师按医院备案的样式签名违反扣1分。18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位 重点突岀、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申 请单左上角应写上“急！ ” “危！ ”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。考核部门:考核人签名:科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病 专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊 或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊 治或推诿患者每一次扣 2分，对病情涉及 其他科室的患者，首

8、诊医师未按主要疾病 请会诊或转科的，每人次扣 2分。2、三级医师查房制（凡新入病人 48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副 主任医师以上查房。病危病人每天，病重病 人48小时内，病情稳定病人 7天内必须有 上级医师查房）查病程记录，每发现少查房 1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣 1分，未审签扣1 分。3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣 1分。4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周 内讨论每少一例记录登记扣 2分；讨论内容记录 不完善扣1分。5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、

9、记录完整；抢救药品、器材专人保管， 定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣 2分；抢救药品 及器材管理不到位扣 2分；抢救不及时扣 10分。6、接会诊通知后 24小时内必须完成会诊， 急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应 具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班 医师必要时请示二线值班医师，完成会 诊）。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、岀院记录、死亡记录w 24小时未及时完成扣1分。8、病历书写 首次病程录（入院 8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅 助检查结果分析等病程记录应在规定时间内 完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间

10、内 完成，扣5分/例次。病程记录未完成， 扣1分/例次，其他应记录未完成扣 1分/ 例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录 交班内容应有新入 院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病 人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、 不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或 抽查发现）。12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95%下降1%扣一分。13、住院病人抗菌药物使用强度w40DDD/100人/

11、 天超过扣1分。14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样 本送检率50%查统计报表，每降低1%扣1分。15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率w60%重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项 扣1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用抗菌药物不当扣 1分。查统计报表， 住院患者抗菌药物使用率每上升 1%扣1分。16、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者 无指征的检查项目，每项扣 1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣 1分；查当月CT、X光片，CT阳性率w 60% X光片阳性 率w 50%分别扣1分。17、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊 治疗未征得病员及家属同意扣 1分；输血

12、无明确指征扣1分。18、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过 2000ml履行报批手续），输血前体检率 100%供、受血者血 型复查率100%。执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10 分（急诊输血除外），并按医院规定另行 处理。19、法定传染病报告率100%缺一例扣2分20、住院病例首页各项信息正确率 98%填写不完整或信息记录有误扣 1分/例。21、病历归档及时，岀院后 3天内归档不及时归档扣 2分/份，数据由病案室提 供。22、有“质管小组”；每月1次医疗质量自 查（病历质量、医疗规章、医疗安全） ；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意 见查医疗质量管理本；无组织扣

13、 3分；未开 展工作扣4分；无记录扣3分。核部门： 考核人签名:科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治 原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治 或推诿患者每一次扣 2分，对病情涉及其他 科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊 或转科的，每人次扣2分。2、三级医师查房制（凡新入病人 48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师 以上查房。病危病人每天，病重病人 48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房 1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况

14、。 ）内容 不合要求扣1分，未审签扣1分。3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣 1分。4、死亡讨论 死亡病例要求患者死亡后一周内讨论每少一例记录登记扣 2分；讨论内容记录不完善扣1分。5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定 量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣 2分；抢救药品及器材管理不到位扣 2分；抢救不及时扣 10分。6、接会诊通知后 24小时内必须完成会诊，急会 诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医 师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医 师必要时

15、请示二线值班医师，完成会诊） 。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录w 24小时未及时完成扣1分。&病历书写 首次病程录（入院 8小时内），抢 救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分 析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病 程记录在术后即刻书写完成首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完 成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣 1分 /例次，其他应记录未完成扣 1 分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创 诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率 100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手 术、特殊检查（治疗）、危重

16、和潜在隐患病人的病 情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1分，无记录扣3分。11、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、 拟实施手术方案、可能岀现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣 5分，内容不完善扣1分/例次。12、手术安全核查表落实并签字率 100%缺一例扣2分。13、手术记录由手术者书写，于手术后及时（ 24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣 5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患 者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等） 扣2分/例次。14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率 100%缺一例扣2分15、清洁手术切口甲级愈合率 97%查统计报表

17、，每降低1%扣 1分。16、清洁手术切口感染率W 1.5%查统计报表，每上升 0.5%，扣1分。17、产后出血率小于 5%查统计报表，每上升 1%扣 1分。18、围产儿死亡率小于 15%o查统计报表，每上升1 %0扣1分。19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大手术、非计划再次手术报告率 100%未报批扣 2分。凡擅自开展新技术、新项 目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺 项一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发 现）。21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95%下降1%扣一分。22、住院患者抗菌药物

18、使用前微生物检验样本送检率50%查统计报表，每降低1%扣 1分。23、住院病人抗菌药物使用强度w 40DDD/100人/天超过扣1分。24、住院患者抗菌药物使用率w 60% I类切口手术预防使用抗菌药物w 30% （使用w 24小时）查统计报表，每上升 1%扣 1分。25、合理用药重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用抗菌药物不当扣1分。26、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无 指征的检查项目，每项扣 1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣 1分；查当月 CT X 光片，CT阳性率w 60% X光片阳性率w 50% 分别扣1分。27、合理治疗查

19、阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣 1分；输血无明 确指征扣1分。28、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过 2000ml履行报批手续），输 血前体检率100%供、受血者血型复查率 100%执行有缺陷，扣 2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。29、法定传染病报告率100%缺一例扣2分30、住院病例首页各项信息正确率 98%填写不完整或信息记录有误扣 1分/例。31、病历归档及时，岀院后 3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。32、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病 历质量、医疗规章、医疗安全） ；自

20、查结果有记 录、对存在问题有改进措施和意见查医疗质量管理本；无组织扣 3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。考核部门：考核人签名:科室： 日期： 得分:考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣 5分。2、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分。3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存 放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分。4、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣 2分。5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣 5分。6、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣 2分，重要缺陷扣 5 分，无麻醉记录

21、扣20分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔 细观察病人发现一人次未做到者扣 5分。8各科抢救病人需麻醉科参加时（如气 管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣 10分。9、严格按照卫生部临床输血指南规 定输血输血指征未符合要求的扣 2分/例次。10、麻醉死亡率w 0.02%查统计报表，每上升 0.01%，扣5分。考核部门：考核人签名:科室： 日期： 得分:考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试 验且有记录缺相关记录，每缺1次扣1分。2、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一 人次扣1分。3、建立投诉处理程序未做到

22、扣2分。4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐 物相符一项未做到扣1分。5、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁， 无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣 2分，签名不清，扣1分/例，报告单 无专人审查扣5分/次。6、急诊常规检查报告时间W 30分钟，普通常规检查报告时间w 2小时根据举报、投诉，发现一例扣2 分，情节严重者另行处理。7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣 5分，丢失标本 一例扣3分。8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS 150），血液学室间质评全年平均及格（改良偏离 指数DI w 2），细

23、菌室间质评全年鉴定正确率 80%未达到5分。9、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有 具体记录无记录扣2分。10、危急值报告制度 建立危急值报告登记本， 危急值报告率100%根据举报、投诉，查记录，漏报一 例扣2分。考核科室:考核人签名:科室： 日期： 得分:考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1） 发药袋上写清药名及用法（2） 保证发药准确无误（3） 耐心解释病人的询问（4） 记录书写不合格处方，并事后向科主任报 告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者 扣2分。2、严格药品集中招标，严格药品岀、入库手续， 库房发岀药品质量合格率 100%医院抗

24、菌药物品种 35个未做到一项，一例次扣 5分。3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签 字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣 1分，无专柜存放扣 4分，帐物不相 符扣4分（并另行处理）。4、严格执行查对制度发药发生差错一次扣 5分，发错药造 成后果另行处理。5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药 物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣 1分/张。6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保 处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣 5分。7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的 治疗及预后情况，若有情况及时

25、上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理。8积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危 重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提岀建 议根据临床反馈，未及时参与扣 3分；未到场扣10分/例次，并另行处理。9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签） ，入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘 汰、变质药品扣 10分，并另行处理。10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原 因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣 2分。11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完 整投诉处理记录不完善扣 1分。12、药品动态监测（如围手术期

26、用药）及超常预警 报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣 1分/例次。13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿 /废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录 完整查看记录，不完善扣1分/例次。14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用 麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措 施发现未建立病历扣1分；未签署知 情同意书扣1分；未留存诊断证明 或身份证明复印件扣1分。接诊医师 责任者双倍扣分。15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精 神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣 1分。16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具 体记录无

27、记录扣2分。考核部门：考核人签名:放射科（CT DR MR工作质量考核表（100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣 分1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理 控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控 表及执行情况。不知道不得分，执行 有缺陷扣1分/例次。2、急诊X线照片，随到随检查，及时报岀结果， 实行24小时服务一例未做到扣2分。3、严格执行影像资料的保存、使用流程等未达到规定要求扣2分4、大型X光机检查阳性率50% CT检查阳性率60%医学影像诊断与手术后诊断符合率 90%降低1%扣 2分，并要求有改进措施。5、报告及时、规范急诊影像W 30分钟；

28、常规影像（DR、 CT） 2小时；大型影像设备（如 MR、造影等w 48小时。现场抽查或查 阅报告，未做到扣1分/例次。6、报告单诊断准确，内容完整报告内容与病人情况不符一例扣3 分，结论与描述不一致扣 2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级 医师的更正及签名，误报影响诊治一 例扣5分。7、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣 2分。不按签收制送报告单一次扣 1分。8对员工有防护培训、健康档案无记录扣3分，记录不完善扣1分。9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣 1分。10、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分。11、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具 体记录无相关记录扣5分。考核部门：考核人签名:超声科、心电图室工作质量考核表 （100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室应制定各项“超声检查项目患者准备须 知”，并在预约时告知患