二级中医骨伤医院评审细则.docx

1、二级中医骨伤医院评审细则二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、 原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。二、 本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以标示），具备否决作用。三、 对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片， 则指标534的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为 78分，最后得分再按照80分进行折算。四、 本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，

2、不倒扣分。五、 本细则所指重点专科为骨伤科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科 室中随机抽取。第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（45分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 （3分）查阅相关资料，并抽查2项具 体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实， 每项扣1

3、分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提咼中医1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资 料，扣1分。2临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。（11分）122有发展中医重点专科（专病）、学科和加 强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投 入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入，每 项扣1分，措施未落实，

4、每项扣1分,部分 落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部 分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执 业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学 人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药 饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比 例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至 少每年一次）进行考核、分析。

5、查阅评审前3年相关资料。未疋期进仃考核、分析，不得分；分析 不具体，酌情扣分（最少扣 1分）。31.3医院管理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。（12 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提咼中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人 员。未制疋发挥中医药特色优势和提咼中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣1分；已制定，未 实施，扣1分。21.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医

6、临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣 3分。61.3.3医院实行绩效考核管理，将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体 现在科室分配方案中。未实行绩效考核管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。41.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施。（19分）1.4.1将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励 措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支 援帮扶、协作单位，扣 2分；无鼓励措 施，扣2分。4142

7、开展中医适宜技术推广、 人员交流等中医 对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并 访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣 2分；未开展人员交流工作，扣 2分，工作不 到位，酌情扣分（最少每项扣 1分）。4144按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人员 登记表，抽查2名相关人员培 训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参 加国家视频会议、交流与培训活动，扣4 分；不知晓培训内容，每人扣 2分。61.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程 会诊平台，并开

8、展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登记 表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展 会诊工作，扣3分。5第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.执行国家中医药管理局关 于中医医院人员配备的相关要 求。（50分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医 师）和系统接受中医药专业培训两年以上的 非中医类别执业医师占执业医师比例 60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 和系统接受中医药专业培训两年以上的非 中医类别执业医师占执业医师比例v 60% ,临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘 非中医类别执业

9、医师。查阅评审前3年人事档案 及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 和系统接受中医药专业培训两年以上 的非中医类别执业医师占执业医师比 例v 60%，但招聘非中医类别执业医 师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间100学时）的比例 70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 夕卜），中医类别执业医师和系统接受中医药 专业培训两年以上的非中医类别执业医师 占执业医师总人数比例60

10、%。每个临床科室不符合要求，扣 1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员和系 统接受中医药专业培训两年以上的非中医 类别执业医师的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教查阅上年度人事档案及相院长不符合要求，扣 2分；其他每人6学、科研部门的主要负责人经过省级以上中 医药政策、中医药知识和管理知识的系统培 训。院长应经过国家中医药管理局中医药政 策和管理知识的系统培训。 科主任经过中医 药政策和管理知识的系统培训。关证明材料。不不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要 职能

11、部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员和系统接受中医药专 业培训两年以上的非中医类别执业医师的 比例60%。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以 上的比例60%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科 除外）中应有具备中级中医专业技术职务任 职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床 类别执业医师。不符合要求，每个科室扣 1分。42.2制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认真组织实施。（16 分）

12、2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项 措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣1分）。42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽 查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施， 不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣 1分）。42.2.3医院有重点专科（专病、学科）带头 人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关 人员。无选拔与

13、激励机制，不得分；未组织 实施，扣2分。4224开展师承教育，制定师承教育计划和 具体措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查1项具体措施的落 实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不 得分；措施未落实，扣 2分，部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1分）。42.3认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展中 医药继续教育与培训。（29分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评

14、审前3年相关资料， 并抽查2名医师的培训档 案。未开展中医住院医师规范化培训或院 内轮转等院内住院医师培训 ，不得分； 未按计划和要求培训，每人扣 1分。32.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培 训。未开展培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续 教育并获得规定学分的比例达到 100%。查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本 知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医类别执业医 师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4分；现场考核不符合要求，每人扣 2分，部分符合

15、，酌情扣分（每人最少 扣1分）。62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案， 考评记录完整。抽查2名中医药专业技术 人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2分。5第三章 临床科室建设（180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（21分）3. 1 .1临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创 伤科（可按部位分科）、骨关节科、脊柱科、小 儿骨科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异性感 染疾病为主）中的3个科室及内科、外科、急诊 科、康复科、麻醉科、“治未病”科中的4个科 室。医技科室5个（药剂科、检验科

16、、放射科、 手术室、输血科/血库和相应的临床功能检查室 等）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。83.1.2医院和临床科室命名符合规定， 不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等名称。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。332按照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求 加强科室建设与管理。（27 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关 要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个

17、区域扣 2分，部分符合， 酌情扣分（每个区域最少扣 0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣 2分；不符合要 求，每人扣1分。43.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到 要求，每少1项，扣0.5分。4324上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣1分。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑

18、难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1 分。43.3在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，制定 并实施本科常见病及中医优 势病种中医诊疗方案。定期 对方案头施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗方案。 对中医优势病种的疗效及中 医药特色进行年度分析、总 结和评估，并制定改进措施。（20 分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基 础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势 病种中医诊疗方

19、案，并体现医院本科室临床实际 和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他 相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少 1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基 本要素（中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种，扣 0.5分；未 在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，制定本科室中医诊疗方案， 每个病种扣1分；未体现本科临床实 际和特色，每个病种扣 0.5分。43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈2名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种，共访谈 2个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣2.5分；其他医师未掌

20、握， 每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣 分（每人最少扣0.5分）。43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行或归档病历（原 则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0.5分）。43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行 定期分析、总结和评估，每个病种扣4案。1分，总结、分析、评估不到位，酌 情扣分（每个病种最少扣 0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣0.5分）。335手

21、术科室制定至少1个常见病种围手术期 中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药 治疗。查阅相关资料，抽查 5份手术 病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得 分；手术病例未正确配合使用中医药 治疗，每份病历扣 1分43.4实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径。定期对临 床路径实施情况进行统计分 析，不断完善和改进。（13 分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医 优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅2个科室的相关资料（每 个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个 科室扣2 分。43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。现场访谈2

22、名中医类别执业医 师（抽查2个科室，每个科室 1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1分）。53.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣1分。43.5严格执行中医病历书写 基本规范，中药处方格式及 书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.3病程记

23、录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5分。53.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处 方。处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣0.3分。53.6严格执行中成药临床应 用指导原则。（12分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不 正确，每份病历扣 0.5分。43.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候

24、诊断，用药不合理 （不合理配伍，不符合联合用药原贝U）,每张处方扣 0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。43.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能，对本科常见病、 多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （9分）现场考核3名中医类别执业医 师（科室负责人或学科带头 人、主治医师、住院医师各 1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣3分；其他医师未掌握，每人 每项扣2分。93.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10分）查阅设备清单，并抽查 3种设

25、备使用情况（分属于3个科室， 每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达 5类，每少一 类，扣1分；未达12种，每少一种， 扣1分；设备未使用，每种扣 2分。103.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（19分）3.9.1开展中医医疗技术项目30种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。每少1项，扣1分。103.9.2米用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例15%。查阅上年度医院正骨科、筋伤 科、针灸科、推拿科、康复科 等以非药物中医技术治疗为 主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。53.9.3病房设立中医综合治疗室，门诊设立中医 综合治疗区。实地考查，并抽查 2个病区。

26、病区未设立中医综合治疗室， 扣2分； 门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。43.10研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中 药处方数、中药饮片和医疗 机构中药制剂处方数占门诊 处方总数、中药饮片和医疗 机构中药制剂处方数与门诊3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂 5种。查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂 每少1种，扣1分；有制剂但未生产， 每种扣0.5分（最多扣3分）。43.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医 院制剂）处方比例60% ;中药饮片和医疗机构 中药制剂处方占门诊处方总数的比例 40%。查阅上年度的统计资料

27、，并抽 查核实。每低于标准1个百分点，每个指标扣 1分。7人次的比例达到规定要求。 （13 分）3.10.3中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占 门诊人次的比例60%。每低于标准1个百分点，扣0.5分。23.11住院患者非手术治疗的 比例达到规定要求。（11分）3.11.1住院患者非手术治疗比例30%。查阅相关资料。每低于标准1个百分点，扣1分。83.11.2骨伤临床科室至少有一个为非手术治疗 科室。实地考查。无骨伤非手术治疗科室，不得分。3第四章重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4.1中医重点专科（专病）达 到一定级别，专科床位、设备、 人员、技术及业务达到规定要 求。（33

28、分）4.1.1至少有1个省级中医重点专科（专病）。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。44.1.2专科床位总数不低于全院床位总数的 70%。专科床位总数V 70%，每低3%，扣1 分。44.1.3按照中医医院医疗设备配置标准 要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备 不能满足临床工作需要，扣 3分。54.1.4中医类别执业医师和系统接受中医药专业 培训两年以上人员占执业医师的比例 70% ;专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师和系统接受中医药专 业培训两年以上人员占执业医师的比 例，每

29、低于标准 5个百分点，扣1分； 学术带头人不付合要求，扣 1分。44.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高， 中医辨证论治准确率达到 100%。查阅10份病房运行病历或10 份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2分。64.1.6中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率V 60%，扣2分；优势病种 中医治疗率V 70%，每个病种扣1分。64.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中 领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 2分；出院人数 未逐年增加，扣2分。44.2制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中医 药特色优

30、势及提高中医临床 疗效的具体措施。确定的优势 病种应具有明显的中医药特 色优势。（17分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实 施中医诊疗方案、中医药人才培养等。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分， 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分（最少扣 0.5分）。44.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提咼中 医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划 中）。查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项措施的落实情况。