民营医院评价标准实施细则.docx

1、民营医院评价标准实施细则（试行）第一章 依法执业管理（200分）评审项目内容要求检查方法分值一、医院设置基本条件医疗机构使用的名称及应用顺序应与医疗机构执业许可证核准的名称一致。1、科室设置与诊疗科目1、按照医疗机构执业许可证规定的诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制与病案管理、感染控制、输血管理等工作必须配备专（兼）职人员。1、查看医疗机构执业许可证、实地情况，检查科室设置是否与批准科目相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项

2、各扣5分。2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。3、职能科室每缺一个扣1分。302、床位设置1、住院床位总数按医疗机构执业许可证标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位的50%。2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基本物资配备符合要求。医院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20张属单项否决、不予参评。床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。2、查看有关文件，一项不足扣1分。153、人员配备1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。3、各临床专业科室至少有

3、1名具有主治医师以上职称的医师。4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。204、设备配置1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压

4、灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。1、现场查看。必备的基本设备每缺少一样扣1分，扣完为止。2、每一病床单元设施不够，扣1分。15二、依法行医1、机构及人员准入1、规范使用医疗机构名称。2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。3、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。4、按规定及时申请医务人员执业注册。1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。2、未按

5、规定及时申请校验、变更、注销，每次扣5分。3、人员超范围执业每项扣5分。4、未按规定及时申请注册，每人次扣5分。202、法律法规培训全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例、人体器官移植条例、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗美容服务管理办法、人类辅助生殖技术管理办法、母婴保健法等。检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录，每人每缺一项扣0.5分。提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，执行不到位每处扣0.2-0.5

6、分。153、按规定发布医疗广告1、严格遵守医疗广告管理规定，广告的制作、发布必须经过审核，不得删改、增加未经核准的广告内容。2、不发布虚假、夸大医疗广告。3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。1、查医疗广告审核手续，违规的属单项否决、不予参评。2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。3、发现一例扣1-2分。4、发现一例扣2-5分。204、医疗技术使用与管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与医院的功能任务相适应。2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。3、使

7、用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发现超范围技术每项扣10分。2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。3、违规使用每项扣10分。205、医学装备准入1、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。1、购置大型医疗设备要有可行性论证报告，甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。无相关手续扣10分，缺一项扣1分。2、医疗用品证件缺少或无效每项扣1分。206、严格执行传染病防治法和人口与计划生育法、母婴保健法等法律法规1

8、、指定专门部门承担传染病疫情报告，健全并落实传染病预检分诊、疫情报告、应急处置、防护制度，定期开展全员培训，完善相关记录。2、母婴保健机构与人员取得母婴保健专项技术服务许可证和母婴保健专项技术考核合格证方可开展母婴保健技术服务，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。1、落实不到位，每项次扣0.5-1分。2、违规的属单项否决、不予参评。157、严格执行医疗保险有关政策依患者病情实施诊疗，落实知情告知制度，维护参保人员的权益，不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。如发现违规收治不符合住院标准的病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣5分。相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。10第二章 医疗

9、管理（230分）评审项目内容要求检查方法分值一、质量安全管理1、健全质量管理体系1、院长为医疗质量管理第一责任人，有院科两级质量管理组织以及与质量安全相关的管理委员会，责任明确。2、医院定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检查、评价、提出改进意见。1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度，工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等，无则每项扣1-5分，不全则每项扣0.2-0.5分。2、查看相关资料和记录，缺一项扣0.5-2分。152、制度建设与管理1、按照本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。2、落实各项制度，保障质量、安全。1、查看职责、制度，缺一项扣0

10、.5分。2、现场查看工作制度执行情况，每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。提问医务人员核心制度掌握情况，每一人不合格扣0.5-1分。103、质量监管与持续改进1、有质量控制方案，有具体措施并落实。2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施，并落实。3、有专职人员负责质量管理，对医疗质量全程控制，并做到持续改进。1、无方案扣5分，措施不具体扣0.5-2分。2、无措施扣5分，不全、不具体扣0.5-2分。3、无质量控制扣5分，质控无实质内容、无改进扣0.5-2分。154、病案管理与病历质控1、设置病案科/室。配置病案管理人员满足工作需要。2、有病案管理相关制度。3、有专人

11、负责病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD10）手术操作（ICD-9-CM-3）进行管理。4、有门诊病历。住院病历按相关要求提供复印服务。5、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率95%，甲级病案率90%，杜绝丙级病历。1、现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。2、制度不全每少一项扣1分，不全每项扣0.5分。3、现场抽查上架、运行病历各3份，一份不达甲级扣1分，每出现一份丙级扣5分。4、落实不到位，每项次扣0.5-2分。5、查看既往病历考核记录，无考核、无记录扣5分。考核无实质内容、无改进扣1-2分。105、医疗安全与管理1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管

12、理，对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报，正确处理，定期分析，持续改进。2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。3、加强临床危急值管理。4、医疗纠纷管理：有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改进措施。1、查看医疗风险防范管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。落实不到位扣0.5-2分。无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。2、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣1分。3、抽查临床科室危急值落实情况5例，未登记、未处理每项次扣1分，落实不到位、提问人员

13、不知晓每项次（人次）扣0.2-0.5分。4、了解投诉纠纷处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分。306、医疗安全教育1、建立安全管理组织，制定相关安全管理制度。2、开展不同形式全员安全教育。3、有处理安全意外的各种预案，有重点工作部门安全管理措施，并落实到位。1、无安全管理组织扣2分；安全制度缺一项扣0.5分。2、安全教育缺一项扣0.5分。3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。107、质量指标及医疗信息管理1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈。1、无指标统计并用于评价扣5分，不全

14、扣1-2分。2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分，落实不到位扣1-2分。108、传染病管理1、落实传染病疫情报告、控制制度。2、按照传染病信息报告管理规范（2015年版）实施传染病报告，不得出现漏报、瞒报、缓报。查看相关资料，未落实每项扣2-5分，落实不到位每项扣1-2分。出现漏报、瞒报属单项否决，不得参评。10二、规范诊疗1、诊疗操作技术规范按照相关诊疗指南、结合所开展业务，建立适合本院的诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。无则扣10分，制定不规范、未落实扣2-5分，不全扣1-2分，落实不到位每项次扣0.5-1分。152、医疗技术准入与管理1、有医疗技术管理制度，实行新技

15、术准入，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性。在医疗活动中要尊重患方的知情同意和选择权利。2、医疗技术实施分级动态管理。加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。有医疗技术风险处置与损害处置预案。3、实施手术分级与授权管理。加强重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣1-2分，落实不到位扣0.2-0.5分。2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分，不全、落实不到位各扣1-2分。3、无手术分级管理扣5分，无重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分，落实不到位各扣0.5-2分。303、业务人员技术培训1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练，考核合格率100%。2、建立业务人员技术档案。1、无培训、考核各扣5分，落实不到位各扣1-2分。2、无技术档案扣10分，抽查各岗位5人次，缺1人扣1