老年人中医药健康管理服务记录表格模板填写指南.docx

1、老年人中医药健康管理服务记录表格模板填写指南老年人中医药健康管理服务记录表- 平和质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI

2、25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(

3、20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(28)您腹部肥大吗?1（腹围105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚

4、腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分 22 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 5 2是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表- 气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少

5、（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰

6、膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次2一年感冒2-4次34一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部

7、或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(28)您腹部肥大吗?1（腹围105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分 1

8、4 2是1得分 13 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表- 阳虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易

9、气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(1

10、5)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您

11、感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(28)您腹部肥大吗?1（腹围105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分 18 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是项目体态适中

12、面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表- 阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?123

13、45(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4

14、次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(28)您腹部肥大吗?1（腹围105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感

15、到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 12 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅

16、：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表- 痰湿质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI2

17、5)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(2

18、0)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(28)您腹部肥大吗?1（腹围105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻

19、或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分 20 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是项目体态适中面色红润精力充沛元气不足:疲乏、气短、自汗阳气不足:畏寒怕冷手足不温阴液亏少:口燥咽干、手足心热体型肥胖腹部肥满口黏苔腻面垢油光、口苦舌苔黄腻血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗神情抑郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表- 湿热质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少

20、（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？12345(3)您容易气短，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？12345(14)您容易患感冒吗?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345(21)您皮