胃肠外科制度SOP汇编.docx

1、胃肠外科制度SOP汇编胃肠外科制度、SOP汇编 第一部分ZD-001胃肠外科患者术前风险评估制度3ZD-002胃肠外科围手术期病人管理相关制度12第二部分SOP-001胃肠外科围手术期预防肺部感染18ZD-001 胃肠外科患者术前风险评估制度文件名称胃肠外科患者术前风险评估制度文件编号Q/ZXYY-ZY-WCWK/ZD-001总页数8制定部门胃肠外科版本号2020-12-B1 范围1.1 本制度规定了胃肠外科的对手术患者术前风险评估的方面。1.2 本制度适用于胃肠外科。2 规范性引用文件2.1 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会.中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识(2020版)J.中华结

2、直肠疾病电子杂志,2020,9(4):325-334.3 术语3.1 ASA:美国麻醉医师协会于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。4 内容4.1 APACHE的英文全称为Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，中文译为急性生理与慢性健康评分。APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。表1 胃肠外科APACHE-II评分系统表总得分： 姓名： 性别： 床位： 住院号： 记录日期： 年龄评分APS参数分 值得 分43210年龄（岁）7565745564455444急性生理学评分（APS）参数分 值得

3、分43210直肠温度（）413940.938.538.935.929.93031.93233.93435.9平均动脉压（mmHg）16013015911012970109495069心率（次/分）180140179110139701093940545569呼吸频率（次/分）503549253412245691011氧合作用当FiO20.5时用PaO2；FiO20.5时用肺泡-动脉氧分压差【（A-a）DO2】PaO2（mmHg）70DaO2（mmHg）500400500200400200血液酸碱度血液酸碱度以动脉血PH值为好，无血气分析则用静脉血HCO3代替动脉血PH7.77.67.697.57

4、.597.337.497.147.157.247.257.32或HCO3（mmol/l）524151.93240.92231.9151517.91821.9血Na+（mmol/l）180160179155159150154130149110111119120129血K+（mmol/l）7.066.95.55.93.55.42.52.52.933.4Cr（急性肾衰时加倍）（mol/l）3091763081241755312353红细胞压积（）605059.94649.93045.9202029.9白细胞计数（109）402039.91519.9314.91.01.02.9Glasgow昏迷评分等

5、于15减去实际GCS分值慢性健康状况评分（CPS）评分法：凡下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性病，如行急诊手术或未手术者加5分，择期手术者加2分得分心血管系统休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如：心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等或符合美国纽约心脏协会制定的心功能4级标准。呼吸系统慢性限制行、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼或作家务或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（mmHg）或需呼吸机支持。肝脏经活检确诊肝硬化伴门脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏接受长期透析治疗。免疫功能障碍接受免疫抑制剂

6、、化疗、放疗、长期激素治疗，或近期使用大量激素，或患白血病、淋巴瘤或AIDS等抗感染能力低下者。4.2. 麻醉评估采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级标准对老年结直肠肿瘤 患者身体条件与合并症进行总的术前评估。4.3. 心血管疾病评估采用 Goldman 心脏危险指数分级以评估老年 结直肠肿瘤患者术后发生不良心脏事件的危险。 具体分级如下:总分 05，心因死亡率 0.2%，危及生命的并发症发生率 0.7%;总分 612，心因 死亡率 2%，危及生命的并发症发生率 5%;总分1325，心因死亡率 2%，危及生命的并发症的发生 率

7、 11%;总分 26，心因死亡率 56%，危及生命 的并发症发生率 22%(表 3)。此外，可根据纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)分级评估患者心功能状态对于术前是否安装心脏起搏器，主要考虑两个因素:有症状的心律失常;传导异常的位置(表 5)4.4呼吸系统是否患有哮喘或需要长期治疗的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)或在过去 6个月里有过急性加重或进展的COPD;是否存在气道解剖异常或曾接受气道手术病史;是否患有需要家庭氧疗或监护的慢性呼吸窘迫。对于合并肺部疾病的老年结直肠肿瘤患

8、者术前建议行以下治疗:(1)对于急性发作者，吸入激素和支气管扩张剂以解除支气管痉挛。(2)应用恰当的诊断措施和抗生素治疗急性感染，并控制慢性炎症。(3)对支气管哮喘者、有显著支气管痉挛病史的患者，至少在手术前 48 h 给予激素，从而使 手术时获得最大疗效。(4)使用促进排痰措施，让患者熟悉呼吸治疗设备和体位引流方法。让患者开始练习咳嗽并进 行深呼吸锻炼。(5)对于高危者应用小剂量肝素预防静脉血栓(肺栓塞)发生。术前肺功能测定:肺活量(VC)50%、残气量(RV)与肺总量(TCL)比值50%、最大通气量(MVV)55%等明显增加术后肺部并发症。 1秒用力呼气容积(FEV1)/FVC50%。通常

9、把不吸氧时 PaO2 45 mmHg 作为禁忌肺切除术的界值。4.5内分泌系统评估是否患有胰岛素依赖型糖尿病、活动性甲状腺疾病、肾上腺疾病等。罹患糖尿病的老年结直肠肿瘤患者有合并多器官疾病的风险，最常见的是肾功能不全、卒中、外周神经病、自主神经紊乱以及心血管疾病。胃排空延迟、视网膜病变和关节运动不良等。糖尿病也被认为是冠心病的等危症，与心绞痛或既往心肌梗死相当，也是围手术期心脏并发症的中危因素。术前评估应注重评估器官损伤和血糖控制。心血管、肾和神经系统需严密评估。严重的甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减) 可能会增加围手术期风险。甲亢患者可能有心动过速、心律失常、心悸、震颤、消瘦和腹

10、泻。甲减患者可能有低血压、心动过缓、嗜睡和体重增加、心功能下降、心包积液和对缺氧及高碳酸血症的通气反应受损。甲减和甲亢的症状和体征可能不明显、无特异性，老年人更是如此。促甲状腺释放激素 (thyroid stimulating hormone，TSH) 是 评 估 甲 减的最佳指标。若老年患者行急诊手术，甲亢患者应使用受体阻滞剂、抗甲状腺药物和类固醇治疗。胸片或 CT 对于评估甲状腺肿大累及的气管或纵膈疾病有重要意义。对于甲状腺替代治疗和丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物，手术当日需持续用药。4.6. 神经肌肉系统疾病是否有癫痫发作史或其他明显的中枢神经系统疾病史，肌病或其他肌肉肌病病史。帕金森病老年肿

11、瘤患者术前常见自主运动减少、肌僵硬(齿轮样强直)、静息性震颤、面具脸、言语和行走困难、抑郁和痴呆。这类老年结直肠肿瘤患者肺部并发症风险高，这是由于吞咽困难和意识障碍，以及吸气和换气肌肉的功能障碍造成的。该类老年肿瘤患者的术前评估应主要关注呼吸系统和功能障碍程度，尤其是吞咽困难和呼吸困难。检查吸入空气条件下的血氧饱和度和直立位血压及心率。围 术期帕金森药物需要持续使用。突然停用左旋多巴可导致症状加重，尤其是吞咽困难和胸壁僵硬的加重，导致一系列精神安定药相关的恶性症候群。4.7. 放化疗和围术期用药。患者是否接受化疗、放疗等。询问胃肿瘤患者是否出现放化疗的并发症。化疗可造成心肌病，博来霉素具有肺毒

12、性作用，长春新碱和顺铂可导致周围神经病，环磷酰胺可引起血肿。 此外，许多药物还有肾毒性和肝毒性或骨髓抑制，甚至引起各类血细胞减少。结直肠癌常用的方案 有 FOLFOX(亚叶酸钙、氟尿嘧啶、奥沙利铂)、 XELOX(奥沙利铂、卡培他滨)、FOLFIRI(氟 尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康)等及联合靶向药物，涉及的化疗药物有氟尿嘧啶:具有心脏毒性;伊立 替康:会导致迟发性腹泻，结肠炎同时并发溃疡、 出血、肠梗阻和感染等，卡培他滨:同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者可能出现凝血参数的改变及出血，应该定期监测凝血指标以调整抗凝剂的用量;替吉奥:可能出现弥散性血管内凝血(DIC

13、)(发生率为 0.4%)。 靶向药物如西妥昔单抗，易出现输液反应及电解质紊乱等；贝伐珠单抗，易出现高血压、蛋白尿等，且具有出血风险、影响伤。用药28天内不建议手术。4.8. 术前营养状态评估 结直肠癌患者实施规范化营养治疗首先要筛 查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗。营养风险评估 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是由欧洲肠外肠内营养学会于 2002 年提出并推荐使用的一种营养状况评 估方法，包括初筛表和终筛表（表 8 和表 9）。初筛表包括 4 个问题，简单的反映住院患者的营养状况；终筛表比较详细地评估患者营养状况，根据饮 食、体质量、疾病损伤状况的风险及年龄而定。其中， 终筛表得分为 NRS 2002 评分的总得分，总得分 3 分者存在营养风险， 3 分者暂无营养风险。4.9. 血栓和栓塞预防 术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及 下肢多普勒超声等检查进行详细静脉血栓栓塞症 （venous thrombus embolism，VTE）风险评估，对于 VTE 中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视。恶性肿瘤、复杂性手术