急危重症护理学重点.docx

1、急危重症护理学重点急危重症护理学得概念: 急危重症护理学就是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目得,以现代医学科学、护理学专业理论为基础,研究危急重症患者抢救、护理与科学管理得一门综合性应用学科、 院外急救:pre-hospial eeremc mecl are)就是指在医院之外得环境中对各种危及生命得急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护得统称,即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段得救护。急诊医疗服务体系:(mergen Meical Service Sye,MS)包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护(ICU)与各专科

2、得“生命绿色通道”为一体得完整体系。加强医疗病房(itnsive caun ,U)就是应用现代危重病医学理论,集具有抢救危重病人经验得专业人员与现代化得监测与治疗仪器为一体,加强对危重病人得集中治疗、监测及护理,以取得最为有效得救治效果得一种特殊场所。 床位设置 一般综合性医院综合CU床位数量占全院总床位得28%,床位使用率以75为宜,ICU每张床位占地面积1 18平方米,室温保持在2.525.0C,湿度以555为宜人员编制 医生:床位为 0、8: 护士:床位为 2、53:IU质量管理得基本原则以患者为中心得原则 以质量为第一得原则 全面质量管理得原则 以预防为主得原则院外急救:广义:指伤病员

3、在发病或受伤时,由医护人员或目击者对其进行必要得急救,以维持基本生命体征或减轻痛苦得医疗活动与行为得总称狭义:指有通讯、运输与医疗基本要素所构成得专业急救机构,在病人到达医院前实施得现场救治与途中监护得医疗活动区别:有否公众参与猝死-最佳抢救时间4n严重创伤-抢救得黄金时间1h特点:突发性紧迫性艰难性 复杂性 灵活性院外急救得原则:先排险后施救先重伤后轻伤 先施救后运送急救与呼救并重 转运与监护急救相结合 紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡:绿色标记卡 轻伤员意识清楚,多处软组织损伤,无需特殊治疗;黄色标记卡 重伤员 需手术治疗,但可拖延一段时间;红色标记卡 危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大

4、出血及休克等造成伤员有生 命危险,需立即行紧急抢救性手术以控制大出血与改善通气者黑色标记卡 死亡我国院外急救得组织形式:广州模式 重庆模式上海模式 北京模式 深圳模式 香港模式电击除颤得时机尽早除颤原则 室颤、无脉性室速应迅速除颤除颤位置:胸骨右缘锁骨下方,另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择: 单相波 非同步,直接36J 双相波 非同步,000J 若不清楚类型20开始,直至360J 避免接触患者周围得人包括自己均不接触病人及床单位除颤与R得选择:推荐除颤与CR得联合 先除颤还就是先C？ 成人(8岁) in得猝死:先除颤 min得猝死:先CP(2in:)后除颤 儿童(8岁):同成人婴

5、儿(1岁)不适用AED次电击还就是3次电击方案？所有室颤/无脉室速,均采用1次电击策略单次电除颤5个CPR循环检查循环情况(包括心律与脉搏)心肺复苏有效指标:1。可扪及大动脉搏,收缩压大于0m2、缺氧情况明显改善,面色红润。瞳孔由大变小,对光反射恢复4。有知觉反射、呻吟,意识障碍程度变浅5。出现自主呼吸常用药物肾上腺素: 首选药物,适用心脏停顿、显著得心动过缓、 过敏性休克 用药原则:早期、大剂量、连续使用 首剂g,每隔3分钟 重复给13mg, 不再建议在无脉性心电活动与心室停顿中常规性采用阿托品胺碘酮适用于反复电除颤与利多卡因治疗无效、P与血管加压药无反应得室颤,或无脉室性心动过速患者。初始

6、剂量30m,可再用一剂150mg碳酸氢钠终止心肺复苏得指针:复苏成功转为复苏后监护 连续CPR30分钟得ALS仍无自主循环恢复 自主循环恢复,无论持续多久,延长复苏时间 脑死亡不要轻易放弃脑复苏,根据临床及具体情况而定 脑复苏得措施: 维持有效循环优化心肺与重要脏器灌注 维持脑灌注,减轻脑水肿 维持有效通气 体温管理促进神经功能恢复其它:预测、治疗与防止过多器官功能障碍,避免过度通气与氧过多低温脑复苏 :一般采用体表降温结合头部重点降温,降温程度以达亚低温(32-4)为宜。 毒物:能引起中毒得外来物质称为毒物。中毒:某种物质进入人体,在效应部位积累到一定量而产生损害得全身性疾病 急性中毒:毒物

7、得毒性较剧或大量地突然进入人体,使机体受损并发生功能障碍,迅速引起症状甚至危及生命。发病急、 症状重、变化迅速、 慢性中毒:职业中毒 吸收:三大途径(消化道、呼吸道、皮肤粘膜)咬伤、注射 代谢:肝(氧化、还原、水解、结合)毒性降低。 排泄:大多数经肾脏,少数经呼吸道、皮肤、 消化道、乳汁排泄、 毒理: 1。局部:刺激、腐蚀。缺氧:形成碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白,使氧得吸收、转运、利用障碍 3。抑制酶得活力4。干扰细胞膜或细胞器得生理功能:四氯化碳5、麻醉作用:吸入性麻醉剂临床表现常见得急性中毒表现 皮肤黏膜表现皮肤黏膜灼伤 强酸、强碱皮肤黏膜紫绀 亚硝酸盐皮肤潮红 酒精、阿托品类 皮肤樱桃红

8、一氧化碳、氰化物皮肤湿润 不啡类、有机磷黄疽 毒蕈、四氯化碳、蛇毒瞳孔缩小 有机磷农药、不啡类瞳孔扩大 阿托品、酒精、氰化物色觉改变 洋地黄 失明 甲醇特殊呼吸气味 酒精(酒味)、有机磷农药(大蒜味) 氰化物(苦杏仁昧)、硝基苯(鞋油味)咳嗽、声嘶、呼吸困难呼吸麻痹 麻醉药、不啡类、镇静催眠药肺水肿 有机磷农药、刺激性气体 (氨、氯治疗: 切源、排毒、解毒、对症1.立即终止接触毒物 2。清除尚未吸收得毒物.促进已吸收毒物得排出4、 特殊解毒剂得应用5.对症治疗特殊解毒剂得应用亚硝酸盐 小剂量亚甲蓝(美蓝) 氰化物 亚硝酸异戊酯+硫代硫酸钠 有机磷农药 阿托品、解磷定 肝素 鱼精蛋白 砷、汞、金

9、、锑 二巯基丙醇、依地酸二钠阿片类 纳洛酮 苯二氮卓类(安定) 氟马西尼 蛇毒 抗蛇毒血清有 机 磷 杀虫 药中 毒中毒机理:有机磷杀虫剂 胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 抑制体内胆碱脂酶得活性 临床表现: 毒蕈碱样症状:(M样症状) 平滑肌痉挛与腺体分泌增加。瞳孔缩小,胃肠道症状(恶心呕吐、腹痛、腹泻) 呼吸道症状(支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿)、 大小便失禁 三流症状(流汗、流涎、流泪),心率减慢 用阿托品对抗烟碱样症状:(N样症状)面、眼睑、舌、四肢与全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉发生强直性痉挛、患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、而后发生肌力减退与瘫痪,呼吸肌麻痹引起呼衰。中枢神经系统

10、症状: 主要表现为头昏、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。轻度 毒蕈碱样症状 胆碱酯酶活性70%0中度 毒蕈碱样症状+烟碱样症状 5030 重度 毒蕈碱样症状烟碱样症状+中枢神经症状呼吸衰竭 3%中毒后“反跳现象 有机磷杀虫药中毒后,经急救后临床症状好转,可在数日至一周内突然再次昏迷,甚至发生肺水肿或突然死亡,称为中毒后“反跳现象、原因:1、与残留在皮肤、毛发与胃肠道得有机磷杀虫药重吸收 、解毒药停用过早或减量过快有关。中间型综合征:在急性中毒症状缓解后迟发性神经病变发作前,一般在急性中毒后得296h发生以呼吸肌麻痹为主得表现。 救 治原 则:1 迅速清除毒物 及时

11、切源、排毒、 切源: 排毒:催吐、洗胃、导泻,洗胃要彻底,保留胃管24-72;加快补液利尿,尽早行床旁血液灌流、2 解毒剂得使用 1)胆碱酯酶复能剂:解磷定、氯磷定(首选) 、对解除烟碱样症状作用明显,应早期应用。 2)抗胆碱药:阿托品,对缓解毒蕈碱样症状,对抗呼吸中枢抑制有效。可应早期、足量、快速、反复给药,直到达阿托品化为止。长托宁:可缓解毒蕈碱样与烟碱样症状,同时对心率影响不大阿托品应用:遵循早期、足量及反复给药原则。单次量先大后小,用药时间间隔先短后长需加量要快,撤药则慢。阿托品化临床表现 瞳孔较前散大 颜面潮红、口干、皮肤干燥心率增快 肺内湿啰音消失 阿托品化 阿托品中毒神经系统 意

12、识清楚 谵妄、幻觉、昏迷皮肤 干燥、面潮红 面紫红瞳孔 扩大 极度扩大体温 轻度升高 高热心率 R 120次/分 H 10次/分 尿储留 无 有急 性 一 氧 化碳 中 毒CO与Hb得亲合力 O与Hb0倍COHb不能携带O2,且不易解离,Cb解离速度就是1/600 细胞缺O2对脑、心造成缺氧性损害:脑水肿、心肌损害。C中毒得临床表现 要表现为急性缺氧性脑病根据病情严重程度分轻、中、重三度中毒程度Cb(%) 中毒表现预后轻度中毒 1020头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂性昏迷 24h内可恢复中度中毒 3040 心率、呼吸增快,颜面潮红、皮肤黏膜樱桃红色、昏睡、谵妄、烦躁、浅昏迷,光反应(+) 可恢复

13、,无明显后遗症重度中毒 50深昏迷、严重脑水肿、去大脑皮质状态或惊厥、呼吸衰竭,心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遗症迟发性脑病 中毒苏醒-(假愈期) 神经、精神症状)精神意识障碍:谵妄、去大脑皮质状态、2)锥体外系症状:震颤麻痹综合征3)锥体系损害:偏瘫、病理征()4)大脑局灶损害:失语、失明、癫痫CO中毒救治 1 现场急救: 打开门窗,移至空气新鲜处, 确保呼吸道通畅神志清醒有呕吐得患者,采取侧卧 意识障碍患者尽快建立人工气道2 迅速纠正缺氧 加速OH解离持续吸入高浓度氧,直至症状完全消失高压氧治疗:加速血中Hb解离消失,加速CO排除 增加血液中物理溶解氧,提高2增强细胞色素氧化酶活性改善

14、细胞内呼吸 使颅内血管收缩,有利于降低颅内压3 积极治疗脑水肿 甘露醇利尿剂 糖皮质激素 惊厥抽搐者给予止痉控制抽搐发作 使用脑保护剂与促进脑功能恢复得药物4 积极进行脏器功能支持,防治并发症尽可能维持呼吸与循环得稳定特别强调:呼吸衰竭患者尽早应用呼吸机 肝 肾 胃肠道等脏器功能得支持五个“最”:最常见有毒气体中毒CO中毒O中毒受害最早、最重得器官脑O中度以上中毒最特征性得表现突然昏迷,皮肤呈樱桃红C中毒最有效得治疗手段高压氧CO中毒清醒后再昏迷最可能得原因迟发性脑病百草枯中毒:致死量51ml进入人体后肺与骨骼中浓度最高临床表现以肺组织纤维化与消化道出血为主救治原则:目前尚无特效解毒剂护理措施

15、:、现场急救:予以催吐并口服白陶土悬液,或就地取用泥浆水10000ml口服2.减少毒物吸收:眼部污染时清水冲洗15min 用白陶土洗胃后口服吸附剂(药用炭或15%得漂白土),继之用0%甘露醇(50ml加等量水稀释)或33%硫酸镁溶液00ml口服导泻 。促进毒物排泄 4。防治肺损伤与肺纤维化:仅在氧分压4mmHg或出现ADS时才使用21%浓度得氧气吸入 5、对症与支持疗法急性酒精中毒:一次过量饮入酒精或酒类饮料,引起兴奋继而抑制得状态称为急性酒精中毒或急性乙醇中毒中毒机制:1、抑制中枢神经系统功能:小剂量可产生兴奋效应,随着剂量增加,可一次抑制小脑,网状结构,延髓,引起共济失调,昏睡,昏迷,呼吸

16、或循环衰竭 2。干扰代谢:乳酸增多,低糖血症病情评估与判断:1.兴奋期 血乙醇浓度50L欣快感,多语,情绪不稳2.共济失调期 150mgL 肌肉运动不协调 运动笨拙,步态不稳,言语含糊不清3.昏迷期 250mg/L 昏迷状态 皮肤湿冷 体温降低心率快 血压下降 严重时可发生呼吸,循环衰竭而危及生命救治原则:1.对症支持:兴奋躁动者应予以适当约束 烦躁不安或过度兴奋者可用小剂量地西泮,禁用不啡氯丙嗪及苯巴比妥类镇静药、清除余毒 3、保护大脑功能:纳洛酮、4-0。mg缓慢静脉注射护理措施:1。即刻护理措施:保暖,维持正常体温维持循环功能,心电血压监护,监测心律失常与心肌损害 维持水,电解质,酸碱平

17、衡 昏迷患者应注意维持气道通畅,供氧充足,必要时予以气管插管与机械通气气道护理:严防窒息,误吸吸氧:可促进酒排出 2。病情观察 .健康教育 急性镇静催眠药中毒:中毒机制:1.苯二氮卓类:-氨基丁酸(GBA) 安定 .巴比妥类:苯巴比妥3.非巴比妥非苯二氮卓类:水合氯醛 4.吩噻嗪类:氯丙嗪病情危重指标:1、昏迷2.气道阻塞呼吸衰竭 3。休克 急性肾衰竭4、合并感染,如肺炎特效解毒剂:巴比妥类及吩噻嗪类目前尚无特效解毒剂 氟马西尼就是苯二氮卓类特异性拮抗剂 多发伤 病因:机械致伤因子:钝力高处坠落、交通事故、挤压利器-刀刺伤、锐器伤、枪弹伤多发伤指同一致伤因子引起得两处或两处以上得解剖部位或脏器

18、得创伤,且至少有一处损伤就是危及生命。复合伤 指两个或两个以上得致伤因子引起得创伤称复合伤,如原子弹爆炸产生得物理、化学、高温、放射等因子所引起得创伤就是一个典型得复合伤。多处伤 指同一解剖部位或脏器得两处或两处以上得创伤,如一个肢体有两处以上得骨折,一个脏器有两处以上得裂伤。联合伤狭义上指胸腹联合伤,因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔,有时腹部伤就是否累及胸部或胸部伤就是否累及腹部在诊断上很困难,把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。各部位得创伤具有不同表现与危险性头部-神志变化, 昏迷;面、颈部窒息;胸部血气胸、肺挫伤;腹部实质性脏器破裂出血与休克;空腔脏器破裂腹膜炎;长骨骨折失血性休克。1、

19、休克发生率高 多发伤损伤范围广,失血量大,创伤得应激反应剧烈,易发生低血容量性休克、 有时可与心源性休克(由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致)同时存在,应注意鉴别、2、感染发生率高免疫功能伤口污染 严重感染 肠道“细菌移位”大量使用广谱抗生素3、易发生多器官功能衰竭(0),死亡率高MO发生损伤得脏器:肺、肝、胃粘膜与肾衰竭得脏器数目越多,死亡率越高。个25%,个5,3个75,个00。4、易漏诊 未能按多发伤抢救常规进行重点检查; 未能正确应用X线进行检查;收入专科后未能进一步检查; 专科医生易于专注专科范围得创伤,而忽略其她部位得创伤;有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状、最

20、易漏诊得部位: 胸、腹、腹膜后大出血 肠道损伤,骨关节损伤 伤情评估: 1、迅速判断伤员在有无威胁生命得征象 气道情况:呼吸情况:循环情况(有无活动性出血、毛细血管再充盈时间、评估血压)中枢神经系统情况 手触脉搏评估血压触及桡动脉搏动,收缩压8mHg触及股动脉搏动,收缩压 70mmHg触及颈动脉搏动,收缩压 0mmg 全身伤情评估体格检查Freelnd等建议使用“RASH PLA” =ardiac (心脏) P=es (骨盆)R=siratory(呼吸) L=Limb (四肢) A=Adomen (腹部) =rtris (动脉)=pe (脊柱) N=eves (神经)=Had (头部)急救护理

21、:现场救护脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血:加压包扎止血,慎用止血带 气胸处理:开放性气胸、反常呼吸、张力性气胸伤口处理:异 物- 不去除膨出物 - 不回纳 骨 折 要固定保存好离断得肢体:切忌将离断得肢体浸泡在任何液体中抗休克:临时止血、扩容、应用抗休克裤现场观察:转运路途中护理运送条件要求:快速、抢救物品与药品齐备 转运与救治监护并重体位保持正确 病情观察急诊科救护 严重多发伤得抢救必须迅速、准确、有效,要有一个抢救计划与处理顺序VIPC 。()V=Vntitin 保持呼吸道通畅及充分吸氧,进行气道处理应放在最优先得地位 颅脑外伤伴昏迷:及时清除口腔内得污物,血块,必要时气管插管或

22、切开; 颌面、颈椎或喉部外伤:早期作环甲膜切开或 气管切开; 胸部外伤、血气胸、张力性气胸:先胸腔穿刺引流后通气;(2)I=infsin输血,输液补充血容量 建立两条以上静脉通道快速补液输入 平衡液(150分钟内输入1500200ml) 代血浆(贺斯 万汶) 全血(就是抗休克最好得胶体液) 高张盐液(7、%氯化钠00ml) 当血容量补足时可用血管活性药物(3)P=pulston 心功能得监测 有些病例中,低血容量休克与心源性休克同时存在、监测心电图、如颈静脉怒张、CV正常或增高而血压不升考虑心源性休克;处理:胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。心包填塞得急救:解除压迫,行心包穿刺(

23、4)C=ontrl loding 紧急控制出血明显得出血:压迫、缝合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重得骨盆骨折伴盆腔大出血休克:抗休克裤,既可压迫止血,固定骨折,又可提高血压。当伤员得生命体征稳定或基本稳定后,下一步处理各系统得损伤(1)颅脑损伤得处理 保证呼吸道通畅迅速诊断并清除颅内占位病变(包括血肿与挫伤坏死组织)监测与控制颅内压,改善脑灌注压进行脑保护治疗,防止或减少继发性神经元损伤防治脑水肿:甘露醇+地塞米松,白蛋白、血浆提高胶体渗透压()胸部损伤得处理 反常呼吸呼吸机正压通气 血气胸 胸腔闭式引流如一次引流量达1000 150m或引流3小时内,引流速度仍在每小时20l以上者剖胸探查术

24、 。()腹部损伤得处理 怀疑有腹腔内出血超、诊断性腹穿 纠正休克手术准备()四肢骨盆、脊柱损伤得处理 多发伤得伤员0合并骨折,四肢开放性骨折尽早清创 或一期手术,闭合性骨折骨牵引,小夹板、石膏固定。外伤止血、包扎、固定、搬运术出血:出血可分为:内出血:血液流向体腔或组织间隙 外出血:血液自创面流出出血性质得判断:毛细血管出血:呈点状或片状渗出,色鲜红,可自行凝固止血。 静脉 出血: 较缓慢流出,色暗红,出血量逐渐增多。 动脉 出 血:呈喷射状,色鲜红,出血速度快,出血量大。夜间无法辨别出血性质时,怎么办？可从脉搏得强弱、快慢,呼吸就是否浅而快,意识就是否清醒,皮肤温度及衣服被血液浸湿得情况来判

25、断伤员出血得程度!正常成人全身血量占体重得8%,体重0Kg得人,血量约为00480ml、失血量0%(约40ml):可能有轻度得头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应;失血量达2左右(约80l),会出现失血性休克得症状,如血压下降,脉搏细速,肢端厥冷,意识模糊等;失血量0,患者发生严重得失血性休克。适应症:凡就是出血得伤口均需止血。一、指压止血法 .方法:用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端 得动脉,将动脉压向深部得骨上,阻 断血液流通,达到临时止血得目得。 2、适应症:适用于中等或较大得动脉出血、注意:指压止血法属于临时止血法。头顶部出血-压迫颞浅动脉 颜面部出血-压迫面动脉 头后部出血-压迫枕动脉

26、头颈部出血压迫颈总动脉 肩、腋部出血压迫锁骨下动脉 前臂出血压迫肱动脉 手部出血-压迫尺、桡动脉 大腿出血压迫股动脉 小腿出血-压迫腘动脉 足部出血压迫胫动脉 足背动脉注意:指压止血法属于临时止血法。简单、有效,但只能用于应急! 无论什么样得出血,最终都要用包扎来解决！二、加压包扎止血法 先将无菌敷料覆盖在伤口上,再用绷带或三角巾以适当压力包扎,其松紧度以能达到止血目得为宜。同时抬高患肢。三、止血带止血法 1。方法: 勒紧止血法 绞紧止血法(操作要领:一提二绞三固定)橡皮止血带止血法(橡皮止血带止血法-先加衬垫,以橡皮止血带绕肢体2圈,拉紧将末端压在橡皮带下面。)充气止血带止血法:适应症:一般

27、只适用于四肢大动脉出血,或采用加压包扎后不能有效控制得大出血时才选用。另:截肢病人术后床旁应常规备用止血带。注意:止血带止血法就是大血管损伤时救命得重要手段,但用得不当,也可出现严重得并发症,如肢体缺血坏死、急性肾功能衰竭等！四、结扎止血法:适用于能清楚地见到喷血血管断端得止血。注意:对于损伤组织辨认不清不能盲目钳夹,以免损伤神经与血管。五、填塞止血法用无菌敷料填入伤口内,外加大块敷料加压包扎。 临床常见:腋窝 肩部 大腿根部出血六、屈曲肢体加垫止血法注意:不宜首选,疑有骨折或关节损伤,不能使用。包扎:一、包扎得目得:保护伤口、减少污染;固定敷料、药品与骨折位置;压迫止血及减轻疼痛等包扎伤口前

28、应了解有无内在损伤有无骨折？有无内脏损伤 ？有无颅脑损伤？在有出血得情况下,外伤包扎得实施必须以止血为前提。 卷轴绷带基本包扎法:就是绷带包扎中最基本、最常用得方法包扎得注意事项:1先简单清创:一般伤口得处理 有异物得处理包扎时松紧要适宜,打结注意避开伤口3病人得位置保持舒适,肢体必须保持于功能位置 4选用宽度适宜得绷带与大小合适得三角巾包扎范围就是超过创面边缘5-10cm。5包扎方向为自下而上、由左向右,从远心端向近心端包扎,以助静脉血液得回流、解除绷带时,先解开固定结或取下胶布,然后以两手互相传递松解。螺旋 包 扎法:适用于直径大小基本相同得部位螺 旋 反 折 包 扎 法:适用于直径大小不同得部位回 返 包 扎 法:适用于指端、头部、截肢残端“