01《护理查房工作手册》.docx

1、01护理查房工作手册护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次；护士长组织病房每月1次业务或教学查房；管理查房每周不少于1次，节假日每日1次，夜班查房每周不少于1次，并记录。（三）

2、护理查房的要求：1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。20 年护理查房工作计划查房时间查房形式计划频率查房重点第一季度01月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月02月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月03月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房

3、2次/月护理业务/教学查房1次/月第二季度04月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月05月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月06月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月第三季度07月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月08月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月09月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月

4、护理业务/教学查房1次/月第四季度10月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月11月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月12月护理管理查房1次/周护理夜查房1次/周护士长随科主任查房2次/月护理业务/教学查房1次/月20 年01月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。20 年01月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“

5、6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“”标记。20 年01月护士长随科主任查房记录时间查房记录备注：护士长随科主任查房2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。20 年01月护理业务/教学查房记录查房类型： 业务 教学查房时间： 20 年 月 日 时 主持人： 查房地点： 查房内容： 参加人员签名： 一、护理评估： 【责任护士： 技术职称： 】患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 20 年 月 日 时T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2：

6、 %主诉： 证候： 阳性检查： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 患者入院第 天； 病情： 稳定 缓解 加重 并发症： 无 有： 二、护理问题： 【陈述护士： 技术职称： 】 三、护理目标： 【陈述护士： 技术职称： 】 四、护理措施： 【责任护士： 技术职称： 】 五、护理评价： 【责任组长： 技术职称： 】 六、健康宣教： 【陈述护士： 技术职称： 】起居： 情志： 服药： 饮食： 其他： 七、指导意见： 【指导护士： 技术职称： 】 八、查房小结： 【查房者： 技术职称： 】 20 年02月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理

7、管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。20 年02月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“”标记。20 年02月护士长随科主任查房记录时间查房记录备注：护士长随科主任查房2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。20 年02月护理业务/教学查房记录查房类型： 业务 教学查房时间： 20 年 月 日 时 主持人： 查房地点： 查房内容： 参加人员签名： 一、

8、护理评估： 【责任护士： 技术职称： 】患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 20 年 月 日 时T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： %主诉： 证候： 阳性检查： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 患者入院第 天； 病情： 稳定 缓解 加重 并发症： 无 有： 二、护理问题： 【陈述护士： 技术职称： 】 三、护理目标： 【陈述护士： 技术职称： 】 四、护理措施： 【责任护士： 技术职称： 】 五、护理评价： 【责任组长： 技术职称： 】 六、健康宣教： 【陈述护士： 技术职称： 】起居： 情志： 服药： 饮食： 其他： 七、指导

9、意见： 【指导护士： 技术职称： 】 八、查房小结： 【查房者： 技术职称： 】 20 年03月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。20 年03月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“”标记。20 年03月护士长随科主任查房记录时间查房记录备注：护士长随科主任查房2次/

10、每月，管理查房1次，业务查房1次。20 年03月护理业务/教学查房记录查房类型： 业务 教学查房时间： 20 年 月 日 时 主持人： 查房地点： 查房内容： 参加人员签名： 一、护理评估： 【责任护士： 技术职称： 】患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 20 年 月 日 时T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： %主诉： 证候： 阳性检查： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 患者入院第 天； 病情： 稳定 缓解 加重 并发症： 无 有： 二、护理问题： 【陈述护士： 技术职称： 】 三、护理目标： 【陈述护士： 技术职称： 】 四、

11、护理措施： 【责任护士： 技术职称： 】 五、护理评价： 【责任组长： 技术职称： 】 六、健康宣教： 【陈述护士： 技术职称： 】起居： 情志： 服药： 饮食： 其他： 七、指导意见： 【指导护士： 技术职称： 】 八、查房小结： 【查房者： 技术职称： 】 20 年04月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。20 年04月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写

12、当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“”标记。20 年04月护士长随科主任查房记录时间查房记录备注：护士长随科主任查房2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。20 年04月护理业务/教学查房记录查房类型： 业务 教学查房时间： 20 年 月 日 时 主持人： 查房地点： 查房内容： 参加人员签名： 一、护理评估： 【责任护士： 技术职称： 】患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 20 年 月 日 时T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： %主诉： 证候： 阳性检查： 西医诊断： 中医诊断： 辨证

13、分型： 中医辨证： 患者入院第 天； 病情： 稳定 缓解 加重 并发症： 无 有： 二、护理问题： 【陈述护士： 技术职称： 】 三、护理目标： 【陈述护士： 技术职称： 】 四、护理措施： 【责任护士： 技术职称： 】 五、护理评价： 【责任组长： 技术职称： 】 六、健康宣教： 【陈述护士： 技术职称： 】起居： 情志： 服药： 饮食： 其他： 七、指导意见： 【指导护士： 技术职称： 】 八、查房小结： 【查房者： 技术职称： 】 20 年05月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录

14、有数据和案例呈现。20 年05月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“”标记。20 年05月护士长随科主任查房记录时间查房记录备注：护士长随科主任查房2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。20 年05月护理业务/教学查房记录查房类型： 业务 教学查房时间： 20 年 月 日 时 主持人： 查房地点： 查房内容： 参加人员签名： 一、护理评估： 【责任护士： 技术职称： 】患者姓名： 性别：

15、年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 20 年 月 日 时T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： %主诉： 证候： 阳性检查： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 患者入院第 天； 病情： 稳定 缓解 加重 并发症： 无 有： 二、护理问题： 【陈述护士： 技术职称： 】 三、护理目标： 【陈述护士： 技术职称： 】 四、护理措施： 【责任护士： 技术职称： 】 五、护理评价： 【责任组长： 技术职称： 】 六、健康宣教： 【陈述护士： 技术职称： 】起居： 情志： 服药： 饮食： 其他： 七、指导意见： 【指导护士： 技术职称： 】 八、查房小结： 【查房者： 技术职称： 】 20 年06月护理管理查房记录 查房日期查房重点存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期备注：护理管理查房1次/每周，节假日1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。20 年06月护理夜查房记录日期时间病人总数危重人数手术人数一级护理护理重点当班护士在岗情况行为规范“6S”管理感控落实抢救药品物资完好率（100%）护理文件书写当班护士签名备注：护理夜查房1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落