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1、内科病例分析题73441736内科病例分析题病例1：女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36，R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.110/L,N75%。 动脉血气：PH7.36PaO270mmHgPaCO

2、265mmHgHCO330mmol/L 问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则病例1答案：1.诊断及诊断依据（1）诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全（2）诊断依据：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查（1）、胸片 （2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4

3、.治疗原则（1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查病例2：患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。 患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作13次，每次持续35分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。 既往史：吸烟史20多年，每日20

4、支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。 体格检查：T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 辅助检查：血常规：Hb130g/L,RBC4.21012/L,WBC9.6109/L

5、,N0.82,PLT230109/L。尿常规：淡黄色、清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：、AVF导联ST段抬高0.20.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V46导联T波低平。胸腹平片未见异常。 问题： 1诊断及诊断依据，鉴别诊断？ 2下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？ 病例2答案：1根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合

6、症，急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。 诊断依据： 53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素； 1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛； 入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。 心电图提示、AVF导联ST段抬高0.20.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V46导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。 鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗

7、塞；主动脉夹层动脉瘤等。 2下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项： 卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅； 尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射； 心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术； 抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿

8、激酶等宜在12小时后使用肝素）等； 其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。 患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和受体阻滞剂。 溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。 病例3：患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检：T37.8R24次/分，P100次/分BP100/

9、60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（），肝脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。外周血象WBC12109N81%L17%Hb11g/LPLT157109血生化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15mol/LD-BIL12.3mol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmol/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心电图正常范围。问题：1 该患者的诊断和诊断依据是什么?2 进一步做哪些检查？3 应与哪些疾病鉴别?病例3答案：该患者诊

10、断是急性胰腺炎。依据如下： 有明显诱因-饮酒; 临床表现： 症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。 体征T 37.8（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（），Murphy征(-)，肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。 实验室检查：血象及中性比例增高（WBC 12109 N 81%）血淀粉酶增高（1654U/L）， 血尿素氮（BUN） 和血糖（GLU）均正常，心电图正常。 进一步检查：腹部B超、CT等急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别： 十二指肠球部溃疡急性穿孔 虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹

11、痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。 急性心肌梗死 常有冠心病史。少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。 急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛，Murphy征(+)。B超可予以进一步排除。 肠梗阻 表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，腹部X线平片可见液气平。病例4：患者女，20岁，学生因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院 患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一

12、步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。 既往史：否认有肝炎、结核病史 体检：T38.3P110次/分，R20次/分，BP140/60mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR110次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 入院后检查： Blood-Rt:WBC3.5109/LN56%L4

13、4%Hb8.0g/LPLT120109/L Urine-Rt:正常 Stool-Rt:大便稀、软，OB阴性 肝功能：正常ECG:窦性心动过速 胸片：心肺正常 问题： 1、请给出诊断及鉴别诊断 2、请给出进一步检查内容 3、请给出治疗原则病例4答案：1、诊断：甲状腺功能亢进症 白细胞减少症 鉴别诊断： 1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别 2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别 3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别 5、神经症鉴别 2 进一步检查包括：血T3、T4、TSH；甲状腺B超，ECT扫描 3 治疗原则包括： （1）一般治疗：休息，

14、补充热量和营养 （2）升白细胞治疗 （3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。 （4）受体阻滞剂使用。病例5：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T 36.8，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+ )。化验：血象正常，空腹血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。问题：1 诊断及诊断依据；鉴别诊断；2 进一步检查与治疗原则病例5答案: 诊断 1 脑血栓形成2 高血压病3级3 糖尿病 2型诊断依据1 老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史2 查体见BP 200/100mmHg，右侧偏瘫体征3 CT左大脑半球低密度病灶鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞3.颅内占位病变进一步检查1.MRI2 颅脑及颈部血管超声治疗原则 1.溶栓治疗2.抗血小板聚集治疗3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。