妇产重点.docx

1、妇产重点 妇产科学重点 一、 名解1. 妇产科：妇产科学是专门研究女性特有的生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科，由产科学和妇科学组成。2. 月经：指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。3. 精子获能：精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管、子宫腔进入输卵管腔，在此过程中精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能，需7小时左右。4. 顶体反应：卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内，当停留在输卵管处等待的精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠

2、和透明带，称为顶体反应。二、 骨盆结构和输卵管结构骨盆结构：骨盆由骨骼、关节、韧带组成。1 骨盆的骨骼：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨构成。每块髋骨又由髋骨、坐骨、尺骨融合而成；骶骨由56块骶椎融合而成，呈楔形，其上缘明显向前突出，称为骶岬；尾骨由45块尾椎合成。2 骨盆的关节：包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称耻骨联合；在骨盆后方，两髂骨与骶骨相接，形呈骶髂关节。骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移可加大出口前后径。3 骨盆的韧带：包括骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带以及骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。输卵管结构：1 输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道

3、，为卵子与精子结合场所级运送受精卵的通道，全长814cm。2 根据输卵管形态，由内向外分为4部分：间质部潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄；峡部在间质部外侧，细而较长，管腔较窄，长23cm；壶腹部在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长58cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此；伞部在输卵管最外侧端，长11.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。3输卵管由3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；内层为粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形

4、细胞和未分化细胞4种。三、 雌激素、孕激素的生理作用1、雌激素的生理作用子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加平滑肌对缩宫素的敏感性；子宫内膜：使子宫内膜腺体及间质增生、修复；宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈粘液分泌增加，形状稀薄，富有弹性易拉成丝状；输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并加强输卵管肌节律性收缩的振幅；阴道上皮：使阴道上皮增生和角化，粘膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深；第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育；卵巢：协同FSH促进卵泡发育；下丘脑、卵巢：

5、通过下丘脑和卵巢的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。2、孕激素的生理作用子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育；子宫内膜；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备；宫颈：使宫口闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠；输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅；阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落；乳房：促进乳腺腺泡发育；下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用

6、，抑制促性腺激素分泌；体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5C。临床上可以此作为判定卵泡日期的标志之一；代谢作用：促进水钠排泄。四、 子宫内膜周期性变化（详见课本P21）主要包括子宫内膜的组织学和生物化学的相应变化。1. 子宫内膜的组织学变化：增殖期、分泌期、月经期；2. 子宫内膜的生物化学变化：甾体激素和蛋白激素受体、各种酶类、酸性黏多糖、血管收缩因子。五、 胎产式和胎方位1、 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式，占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式，仅占足月分娩总数的0.25%；胎

7、体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。（斜产式是暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式）。2、 胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。其中枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点；臀先露、头先露有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。六、 自然流产里的几种流产类型及其表现特征、鉴别和处理方法1. 按流产发展的不同阶段，分为以下几种临床类型：先兆流产：停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出，可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛；宫口颈未开，子宫大小与停经月份相符。难免流产：又称为不可避免性流产。在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹部加剧，或出现胎膜破裂；宫口颈已扩

8、张，有时可见胎囊或胚胎组织堵塞于宫颈内口；子宫与停经月份相符或略小，流产已不可避免；B型超声监测仅见胎囊、无胚胎或胚胎血管搏动亦属此类型。不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出空腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克；宫颈口已扩张，有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经时间。完全流产：有流产症状，妊娠物已全部排出，随后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；宫颈口逐渐关闭，子宫接近正常大小。三种流产中的特殊情况：稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已经死亡但滞留于宫腔内数周，未自然排出者；典型表现是有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状，随妊娠继续

9、，子宫不再增大，反而缩小，子宫小于停经时间，早孕反应小时，宫颈口未开，质地不软。习惯性流产：指连续流产3此或以上者。常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。其特点为流产多发生在妊娠的同一月份，其过程与一般流产相同。流产合并感染：常为厌氧菌及需氧菌混合感染。多见于阴道流血时间长的流产患者，也常发生在不全流产和不洁流产时，临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物、双合诊检查有宫颈摇摆痛；严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。2各种流产的鉴别 类型 病史 宫颈检查出血量下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产少无或轻 无 闭与妊娠周数相符

10、难免流产中多加剧 无 扩张 相符或略小不全流产少多减轻 部分排出扩张或有组织无堵塞 小于妊娠周数完全流产少无无 全部排出 闭 正常或略大3 处理方法先兆流产：卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出；不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清楚宫腔内残留组织；完全流产：流产症状小时，B型超声检查正是宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理；稽留流产：处理较困难。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备；复发性流产：针对病因进行治疗流产合并感染：治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。七、早期妊娠的症状与体征停

11、经早孕反应 在停经6周左右出现，多在停经12周左右消失尿频 前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致乳房变化 直觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。出现蒙氏结节妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经68周时检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。子宫逐渐增大，呈球形。八、异位妊娠部位，临床表现，诊断鉴别诊断，处理 异位妊娠依受精卵在子宫种植部位不同而分：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。1.临床表现：症状：停经 但有20%30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或归于月经过期紧数月而不认为

12、是停经腹痛阴道出血晕厥与休克腹部包块2 体征：一般情况：当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白。脉搏快而细弱，心率增快和血压下降等休克表现腹部减查：下腹有明显压痛，反跳痛。出血量较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少血血液2.诊断：输卵管妊娠未发生流产或破裂，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊；输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，必要时采用下列检查方法协助诊断：1 hcG测定 连续测定血hcG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大2 孕酮测定 输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在102

13、5ngml之间3 B型超声诊断 当血hcG2000IU/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立4 腹腔镜检查 是异位妊娠诊断金标准5 阴道后穹隆穿刺 抽出暗红色不凝血液6 诊断性刮宫3.鉴别诊断：见书P554.处理：药物治疗 符合下列条件可采用此法：无药物治疗的禁忌症输卵管妊娠未发生破裂妊娠囊直径4cmhcG2000IU/L无明显内出血 全身用药常用氨蝶呤（MTX），若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。手术治疗 保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠，内出血并发休克的急症患者其他部分妊娠见书P56九、妊娠期高血压

14、病：病理生理，临床分型、治疗，MgSO4用法，注意事项1病理生理：基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，对脑、肾脏、肝脏、心血管、血液、内分泌及代谢、子宫胎盘血液关注影响2.临床分型：妊娠期高血压，子痫前期（轻、重度），子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压3.治疗：治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。评估和监测一般治疗降压治疗硫酸镁防治子痫镇静药物的使用有指征者利尿治疗促胎肺成熟分娩时机和方式子痫处理产后处理（产后6周内）4. MgSO4用法：控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%葡萄糖20ml静推（

15、1520分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而12g/h静滴维持。或者夜间睡觉前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。24小时硫酸镁总量2530g，疗程2448小时。预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴612小时，24小时总量不超过25g，用要期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。5.注意事项：使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在呼吸16次/分钟尿量17ml/h或400ml/24h备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（510分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾

16、功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。十、胎盘早剥和前置胎盘分型、定义、两者鉴别1.胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥按病理分为三种类型：显性剥离隐性剥离混合型出血2.前置胎盘定义：正常妊娠时胎盘附于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。分型：完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘鉴别：胎盘早剥前置胎盘发病发病急，有血管病史，妊娠20周以后或者分娩时发生略慢，有宫壁损伤史，妊娠28周后发生腹痛剧烈无阴道流血有内出血，失血征与

17、外出血不成正比仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比子宫宫底升高，硬如板状，有压痛无压痛胎位胎心查不清清楚阴道检查宫口无胎盘组织宫口有胎盘组织B超胎盘后有液性暗区胎盘低于先露部胎盘检查有凝血块压迹胎膜破口与胎盘边缘距离小于7cm十一、羊水过多（定义、发病原因）羊水过少定义羊水过多定义：妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多发病原因：1.胎儿疾病2.多胎妊娠3.胎盘脐带病变4.妊娠合并症羊水过少定义：妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。十二、枕先露的分娩机制分娩机制指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位分娩机制为例说

18、明：1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出十三、三个产程定义见P177，总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘脱出的分过程，分为三个产程：1 第一产程：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需1112小时；经产妇的宫口较松，宫口扩张较快，需68小时。2 第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需12小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完全，也有长达1小时者，但不应超过1小时。3 第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程

19、。需515分钟，不应超过30分钟。第一产程的观察处理P1781 子宫收缩检测方法：助产人员手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软客观指标：宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间监护仪 外监护：最常用，适用于第一产程任何阶段 内监护：较少用，适用于胎膜已破，宫口扩张1cm以上2 胎心 重要的观察指标 听诊器听取 使用胎儿监护仪3 宫口扩张及胎头下降 潜伏期：从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm 宫口扩张曲线 活跃期：指宫口扩张310cm。分为加速期，最大加速期，减速期 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。 胎头下降曲线 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。 胎头颅骨最低点平坐

20、骨棘平面时，以“0”表示，在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示胎膜破裂：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间4 阴道检查5 肛门检查：可适时在宫缩时进行第二产程观察处理1 密切监测胎心：每510分钟听一次胎心2 指导产妇屏气：正确使用腹压，正确地向下用力3 接产准备 初产妇宫口开全，经产妇扩张4cm且宫缩规律有力时，将产妇送 至分娩室 消毒外阴部的顺序：大阴唇，小阴唇，阴阜，大腿内上1/3，会阴及肛门周围。 会阴撕裂诱因：会阴水肿，会阴过度缺乏弹性，耻骨过低，胎儿过 大娩出过大 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径），在

21、宫缩间歇时缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕裂的关键 接产 接产步骤：保护会阴方法（在会阴部铺盖无菌巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部） 会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病情况急需结束分娩者 会阴切开术：.会阴左侧后一侧切开术.会阴正中切开术十四、子宫颈瘤1. 好发部位：子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处2. 分期：见P306表29-1，子宫颈癌临床分期（FIGO,2009年）3. 治疗方法：总原则：手术和放疗为主，化疗为辅手术治疗：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。 部分B2期和A2期和BA期患者放射治疗 全身情况不

22、适宜手术的早期患者 子宫颈大块病灶的术前放弃 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗化疗：主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。十五、子宫肌瘤1. 临床表现：症状：与肌瘤部位、有无变性有关，与肌瘤大小、数目关系不大1 经量增多及经期延迟：子宫肌瘤最常见的症状2 下腹包块3 白带增多4 压迫症状：.子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急.宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留.子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状5 其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。 妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起2. 处理：观察等待：无症状肌瘤一般不需治

23、疗，特别是近绝经期妇女 药物治疗：适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者 促性腺激素释放激素类似物 其他药物：米非司酮（术前用钱或提前绝经使用） 手术治疗：肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者 其他治疗：子宫动脉栓塞术，宫腔镜子宫内膜切除术。十六、子宫内膜癌的分期与诊断 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009）期 肿瘤局限于子宫体A 肿瘤侵润深度1/2B 肿瘤侵润深度1/2期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延期 肿瘤局部和（或）区域扩散A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件B 阴道和（或）宫旁受累C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移C1 盆

24、腔淋巴结阳性C2 腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移A 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移治疗手术治疗：为首选的治疗方法 期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术 期患者行广泛性子宫切除及双侧附件切除术 期和期手术应以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的化疗:为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一放疗:治疗子宫内膜癌有效方法之一，分腔内照射及体外照射两种孕激素治疗：主要用于晚期及复发癌十七、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道、细菌性阴道炎的鉴别细菌性阴道炎霉菌性阴道滴虫性阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒

25、重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度骚痒分泌物特点白色，均质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄，脓性泡沫状阴道粘膜正常水肿，红斑散在出血点阴道PH4.54.54.5胺试验阳性阴性可为阳性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽生孢子及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞治疗全身用药(甲硝唑及替硝唑)性伴侣治疗消除诱因，局部或全身应用抗真菌药物抗厌氧菌药物（甲硝唑，替硝唑及克林霉素）十八、子宫内膜异位症 (临床表现，症状，治疗)临床表现：症状：下腹痛和痛经：典型症状为继发性痛经，进行性加重，疼痛多位于下腹，腰骶及盆腔中部不孕性交不适月经异常其他特殊症：1，膀胱内异病灶 3，输卵管异位病灶 2，肠道内异病灶 4，

26、手术瘢痕异位病灶体征：卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块治疗：根本目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。期待治疗药物治疗：口服避孕药 最早用于治疗内异症的激素类药物，长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。孕激素孕激素受体拮抗剂：米非司酮孕三烯酮达那唑（假绝经疗法）促性腺激素释放激素激动剂手术治疗：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术手术与药物联合使用 十九、 子宫腺肌病定义当子宫内膜腺体级及间质侵入子宫肌层时，成子宫腺肌病，多发生于30-50岁经产妇，约15%同时合并内异症，约半始于并子宫肌瘤临床表现：主要症状：1.经量过多2.经期过长 3.进行性痛经，疼痛位于下腹正中（13.5%患者无典型症状）常经前1周开始，直至月经结束。体征：1.子宫均匀增大或局限性结隆起 2.子宫质硬且有压痛，经期压痛更甚二十、子宫脱垂分类 1度轻型：宫颈外口距处女膜缘80ml治疗：1.止血药氨甲环酸1g，23次/n2.宫内孕激素释放系统3