危险化学品从业单位安全生产标准化评审程序附表.docx

1、危险化学品从业单位安全生产标准化评审程序附表附件1危险化学品从业单位安全生产标准化评审人员再培训换证申请表姓名性别出生年月照片（1寸彩照）学历职称/职务工龄工作单位联系电话手机号码通讯地址传真电子信箱邮政编码3年评审/诊断经历以上内容由申请人填写化学品登记中心意见 盖章 年 月 日发证日期、有效期及证书编号 年 月 日发证，有效期至 年 月 日。证书编号： 。 备注提供3年内的评审经历记录或诊断经历记录。附件2自评员培训证书式样附件3青海省危险化学品从业单位安全生产标准化评审单位备案表单位名称评审级别经 办 人联系电话填写日期青海省安全生产监督管理局制承 诺 声 明一、本单位自愿申请承担青海省

2、危险化学品安全生产标准化咨询评审业务，并愿意接受青海省安全生产监督管理局的审核。二、本单位达到了青海省危险化学品安全标准化评审管理工作实施细则规定的危险化学品从业单位安全生产标准化评审单位条件，所有评审人员均符合规定。三、本单位所提交的申请备案材料均真实、准确。四、本单位如被确定为危险化学品从业单位安全生产标准化评审单位，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展咨询评审活动，遵守青海省危险化学品安全标准化评审管理工作实施细则及其他相关规定，自觉接受青海省安全生产监督管理局监督管理，并对做出的咨询评审结果承担法律责任。法定代表人：（签字） （单位公章）年 月 日安全生产标准化评审单位基本情

3、况单位名称注册地址法人执照(证书)编号法定代表人职工总数注册资金（万元）办公场地面积（m2）办公地址邮政编码标准化工作负责人联系电话移动电话传真取得评审人员培训合格证书并承担咨询评审工作的人员数量聘请的安全生产标准化专家数量单位专业技术支撑条件及取得相应资质情况简述：单位相关工作业绩简述：单位办公场所及办公条件简述：评审员基本情况汇总表姓名学历职称专业培训证书编号备注评 审 员 简 历 表姓 名性别出生日期现住址电话E-Mail手机毕业院校学历所学专业学位职务职称培训证书编号工作简历及主要业绩：签字： 年 月 日安全生产标准化评审单位备案确认表省安全生产监督管理局内设机构意见：负责人（签字）：

4、 （盖章）年月日省安全生产监督管理局意见：负责人（签字）：（盖章）年月日附件4危险化学品从业单位安全生产标准化诊断报告诊断单位： 专 家 组专家组姓 名评审人员培训合格证书编号专业及经历签 字组长成员企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日诊断目的：诊断范围：诊断准则：保密承诺：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件诊断综述：现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：适合本企业的要素项A级要素B级要素评审标准B级要素是否存在缺项：诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：组长： 审批人/日期： 年 月 日 诊断单位盖章附件5危险化学品从业单位安

5、全生产标准化评审申请书企业名称： 一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性8如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填

6、写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大风险清单；6）重大危险源清单；7）关键装置

7、和重点部位清单；8）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）日期： 年 月 日附件6危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告企业名称： 自 评 人 员自评组姓 名自评员证书编号签 字组长成员外聘专家姓 名评审人员培训合格证书编号签 字企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评目的：自评范围：自评准则：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件自评综述：法律法规符合性综述：现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结

8、论：其他：自评组长： 审批人/日期： 年 月 日 自评单位盖章附件7：危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请受理通知书A危化标准化受字BC号D：你单位年月日提交的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请文件、资料收悉。经审核，申请文件、资料符合国家安全监管总局关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知（安监总管三201193号）的规定，兹受理你单位提出的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请。特此通知。受理人：联系电话： （评审组织单位盖章） 年月日危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请不予受理通知书A危化标准化受字BC号D：你单位年月日提交的危险化学品从业单

9、位安全生产标准化E级达标评审申请文件、资料收悉。经审核，下列申请文件、资料不符合国家安全监管总局关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知（安监总管三201193号）的规定，不予受理你单位提出的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请：一、。二、。三、。四、。五、。特此通知。审核人：联系电话： （评审组织单位盖章） 年月日受理（不予受理）通知书填写说明一、受理（不予受理）通知书中英文字母表示的内容和填写要求如下：1.A表示负责危化品企业所在地区的代字。申请安全生产标准化二级达标评审的，填写 “青”；申请安全生产标准化三级达标评审的，填写所在州地市的代字。2.B表示年份。3.

10、C表示序号。4.D表示申请达标评审的危化品企业名称。5.E表示申请达标等级，分别填写“二”、“三”。二、受理（不予受理）通知书一式三份，交申请单位一份，根据申请达标等级抄报相应安全生产监管部门一份，评审组织单位留存一份。附件8危险化学品从业单位安全生产标准化评审报告评审单位： 评 审 人 员评审组姓 名评审人员培训合格证书编号签 字组长专职评审人员兼职评审人员技术专家姓 名技术专业签 字企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 评审日期： 年 月 日 至 年 月 日评审目的：评审范围：评审准则：保密承诺：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件评审综述：法律法规符合性综述:现场评审综述（与

11、评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：评审发现的主要问题概述及纠正要求：评审结论及等级推荐意见：建议：评审组长： 审批人/日期： 年 月 日 评审单位盖章附件9 A级要素权重系数序号A级要素权重系数1法律法规和标准0.052机构和职责0.063风险管理0.124管理制度0.055培训教育0.106生产设施及工艺安全0.207作业安全0.158职业健康0.059危险化学品管理0.0510事故与应急0.0611检查与自评0.0612本地区的要求0.05附件10：安全生产标准化证书式样附件11：安全生产标准化牌匾式样说明：1、标志牌材料为平面不锈钢镀钛板，四周加亮边（亮边宽度15mm），文字腐蚀，20mm立墙；2、标志牌长60cm，高40cm；3、字体从上至下依次为华文新魏、小初；宋体、二号；宋体、三号。字间距设为标准，文字居中。从上边缘至第一行字上边的间距为86mm，第一行与第二行的间距为45mm，第二行与第三行的间距为80mm，第四行与下边缘的间距为55mm。