1、明光电梯事故处理报告2017年11月26日18时许,位于滁州明光市的明城国际城市商业综合体维也纳国际酒店在建工地发生一起客运电梯安装施工事故,造成4人死亡。依据特种设备安全法、安全生产法、建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定,经与有关部门协商,并请示省政府批复同意,由省质监局会同省监察厅、省公安厅、省住建厅、省国资委、省安全监管局、省总工会、滁州市人民政府以及有关电梯施工、建筑施工方面的技术、管理专家组成明光市2017“1126”客运电梯安装施工较大事故调查组,并邀请省人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
2、事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改建议。 一、事故概述(一)事故发生时间:2017年11月26日18时许。(二)事故发生单位:安徽省快速富佳电梯有限公司。(三)事故发生地点:明光市明城国际城市商业综合体(以下简称项目)维也纳国际酒店B区1#电梯井内。(四)事故类别:高处坠落伤害。(五)伤亡人数:死亡4人。(六)死亡人员情况:1.马祥文,男,49岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾村南头组。电梯安装作业
3、人员证号:342422196803197132,发证机关:江苏省南通市质量技术监督局,有效期至2018年4月20日。2.马祥启,男,49岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾村四方郢组,电梯安装作业人员证号:342422196806057012,发证机关:江苏省南通市质量技术监督局,有效期至2018年5月7日。3.马亚南,男,40岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾村南头组,无电梯安装作业人员证。4.张友孔,男,53岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇小甸街道西庄组,无电梯安装作业人员证。二、事故基本情况(一)事故发生单位基本情况安徽省快速富佳电梯有限公司(以下简称富佳公司),法定
4、代表人:杨伟成。经营范围:电梯安装、改造、维修,电梯及配件销售、保养及配套服务,叉车、起重机械售后服务(涉及专项审批的除外);电脑软件、五金交电、空调、建材、百货销售;电脑广告制作创意;商务信息咨询服务。持有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证(电梯安装、维修A级,改造C级),证号:TS3334004-2020,有效期至2020年10月12日。(二)相关单位基本情况1.项目建设单位:明光市正元置业房地产有限公司(以下简称正元公司)。经营范围:房地产开发、销售,水电安装;建材销售。2016年8月以前,持有中华人民共和国房地产开发公司资质证书,法定代表人:刘忠平,证书编号:ZX5218-341
5、1820024002,2016年8月26日到期。2017年8月以后,持有中华人民共和国房地产开发公司暂定资质证书,法定代表人:卜见周,证书编号:明房开(2017)006,有效期至2018年8月8日。2.项目土建施工单位:合肥建工集团有限公司(以下简称建工公司)。具有建筑工程施工总承包特级、市政工程施工总承包一级和钢结构工程专业承包一级企业资质。持有建筑业企业资质证书,证号:D134002380,有效期至2020年12月4日。3.项目设计单位:北京通程泛华建筑工程顾问有限公司(以下简称泛华公司),工程设计建筑行业甲级。设计许可证证号:A111011225(六),有效期至2020年12月4日。4.
6、项目电梯制造单位:杭州西奥电梯有限公司(以下简称西奥公司)。持有特种设备制造许可证(电梯制造 A级),证号:TS2310186-2019,有效期至2019年3月19日。5.项目监理单位:滁州市诚信建设项目管理有限公司(以下简称诚信公司)。具有房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质,证书编号:E134000336-4/1,有效期至2021年3月4日。(三)项目基本情况1.项目概况:正元公司于2014年通过明光市政府公开拍卖,以9960万元竞得明光市明珠路与龙山路交汇处的58亩土地使用权。总建筑面积约12万平方米,分为A、B区(事故电梯安装施工地点位于B区),地面约9万平方米,地下约3万平方米
7、。2014年8月开工建设,土建施工单位为建工公司。2016年10月9日正元公司原股东将该项目的全部股权转让给卜见周,卜见周任正元公司法定代表人,同时追加注册资金至10068万元,将该项目改名为明城国际城市商业综合体。2.项目设计情况。2014年2月22日正元公司与泛华公司签订建筑工程设计合同,2014年4月完成施工图纸设计,设计图纸经审图单位审查合格。设计图中事故电梯井道顶板无预埋吊钩设计,其后也未就预埋吊钩进行过设计变更。3.项目监理情况。2014年6月正元公司与诚信公司签订建设工程委托监理合同,监理范围即正元广场施工范围质量与安全,明确了双方的权利和义务。卜见周任正元公司法定代表人后,未变
8、更2014年6月与诚信公司签订的建设工程委托监理合同,继续履行原合同。4.项目施工情况。2014年1月28日,正元公司与建工公司签订建设工程施工合同,明确明光市正元广场土建施工由建工公司承包,建筑面积为11.5万平方米。2015年9月5日事故电梯井道顶板土建工程浇灌封顶,电梯井道顶板的3个吊钩也同时预埋,9月25日项目主体结构封顶。卜见周任正元公司法定代表人后,未变更2014年1月28日与建工公司签订的建设工程施工合同,继续履行原合同。(四)事故电梯情况 1.项目电梯采购情况。第一阶段。2014年9月,正元公司与浙江梅轮电梯股份有限公司签订了电梯设备订货合同(以下简称合同1)。第二阶段。201
9、6年10月,卜见周任正元公司法定代表人后,将与浙江梅轮电梯股份有限公司签订的合同1作废,并于2017年3月与富佳公司销售分公司签订了电梯设备采购合同(以下简称合同2)。合同约定垂直电梯制造商为西奥公司,共29台,自动扶梯及自动人行道制造商为浙江梅轮电梯股份有限公司,自动扶梯22台,自动人行道2台。同时正元公司与富佳公司签订了电梯设备安装合同(以下简称合同3),约定电梯安装单位为富佳公司,事故电梯包含在合同2和合同3内。第三阶段。项目电梯安装工程委托情况。2017年8月29日,西奥公司与富佳公司签订了电梯设备买卖合同(以下简称合同4)。2017年9月19日,西奥公司与富佳公司签订了电梯安装委托书
10、,将该公司制造的11台电梯(含事故电梯)委托富佳公司安装,向富佳公司提供了电梯安装工艺,对富佳公司技术人员、质保人员、安装人员进行了电梯安装培训和安全指导。 2.项目电梯安装施工情况 2017年9月20日,建工公司向正元公司发出关于明光正元广场A区、B区移交电梯、扶梯安装作业面及安全管理要求的函,该函明确该项目主体结构和二次结构全部完成并通过验收,现场具备安装电梯、扶梯条件;同时提出了现场存在的危险因素,要求正元公司督促电梯安装单位做好施工现场安全。但未提及电梯井道顶板吊钩。2017年9月19日和11月16日富佳公司两次给正元公司发出工作联系单,就井道内垃圾清理,相关土建工程情况进行了工作联系
11、,但未提及吊钩问题,2017年9月19日的工作联系单由正元公司李家科签收。2017年9月25日富佳公司就11台电梯(包含事故电梯)安装向明光市市场监督管理局提交了特种设备安装改造维修告知书。同日,明光市市场监督管理局向富佳公司出具了特种设备施工告知接收单。2017年11月10日马树贵班组进场安装,2017年11月11日,富佳公司明光项目负责人林晓勇向马树贵进行了安装前的质量技术、安全技术交底,质量技术交底要求马树贵按照富佳公司编制的施工方案进行施工;安全技术交底要求马树贵做好现场安全防护,穿戴防护用品。2017年11月11日,富佳公司安全总监张建到工地现场进行了巡查,此时事故电梯尚未安装。(五
12、)事故现场勘验情况事故电梯系15层14站14门,地上14层,地下一层。已安装了轿厢、轿厢导轨、对重导轨,井道内驱动主机支座;其主机、控制柜、门机、轿厢门、层门及门套、限速器、缓冲器、呼梯盒、曳引钢丝绳、通讯电缆等均未安装。事故电梯底坑内轿厢导轨支架有被物体撞击变形的痕迹;电梯井道底坑内可见已经损坏的轿厢;电梯驱动主机坠落在底坑内;底坑内可见已经损坏的张紧轮;轿厢上横梁已错位变形,且中间部位有明显提拉的痕迹;底坑内有合成纤维吊装带;底坑内未发现安装人员作业安全带。底坑入口处有一铭牌标识起吊高度为6m的环链电动提升机,其链条的一端被压在损坏的轿厢下面,链条长度明显超过铭牌的标识长度;一层位置井道内
13、有断裂的电缆线悬挂在导轨上。事故电梯顶层层门入口处可见两组合成纤维吊装带,合成纤维吊装带上的产品铭牌显示,该吊装带的额定载荷为2T;顶层层门入口附近有一台小型卷扬机。事故电梯井道顶板井壁附近有2个预埋吊钩,顶板中间的混凝土有明显的破损痕迹,与原预埋吊钩连接的2根板底钢筋和混凝土保护层均已拉脱。现场实测拉脱的2根板底钢筋直径为8mm, 间距约为137mm,搭接中心位置距井道内侧壁约420mm,搭接长度约为700mm,混凝土保护层厚度约为3mm。中间吊钩原本脱落在底坑的轿厢内,由公安机关作为重要物证保存。被整体拉脱的预埋吊钩为直径20mm的光圆钢筋,总长度约为470mm,根据吊钩上的混凝土痕迹看出
14、,吊钩外露长度约为100mm,锚入混凝土的长度垂直段约为30 mm,平直段一边约为170 mm。 三、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过2017年11月24日马树贵班组开始安装维也纳国际酒店B区1#电梯,事故电梯由马祥文、马祥启、马亚南、张友孔四人安装。其中马祥文、马祥启有电梯安装作业人员证,马亚南、张友孔没有电梯安装作业人员证。马亚南、张友孔由马树贵私人联系,未告知富佳公司,11月24日来工地施工,上岗前未接受安全教育培训。马树贵因在其他电梯安装工地扫尾验收,不在现场,指定其父亲马祥文临时负责工地施工质量和安全。根据调查,该电梯安装工程采用无脚手架安装方法。2017年11月26日晚
15、18:00左右,4名安装工人在轿箱顶上搬运电梯驱动主机就位时,井道顶板中间的预埋吊钩整体拉脱,轿厢坠落,4名安装工人随轿厢一道坠落至底坑。马树贵母亲徐佩菊在准备好晚饭后,18:00左右到施工现场喊4人吃晚饭时,发现发生事故。约18时20分左右,富佳公司明光办事处负责人谢建平接到正元公司工程部经理刘金豹的电话,说电梯安装工人出事故了。接到报告后,富佳公司迅速指派明光办事处电梯维保员李明、陈正保等4人赶赴现场开展施救,同时拨打120,110报警。(二)事故应急救援情况及现场应急处置情况2017年11月26日18时28分,明光市公安局110指挥中心接到报警,明城国际城市商业综合体中的维也纳国际酒店工
16、地,发生电梯安装施工坠落事故,有人被困。接警后,明光市公安局、消防大队、中医院等单位当即前往施救。在事故现场,市消防大队官兵使用切割和起吊设备,将在电梯井中的4名被困人员先后救出;市中医院医务人员当即对被救出人员实施抢救;市公安局立即清理现场围观的群众,拉起警戒线保护现场,并随即控制电梯施工班组负责人马树贵和谢建平(富佳公司明光区域负责人)、林晓勇(富佳公司明光市明城国际城市商业综合体电梯项目经理)、杨伟成(富佳公司董事长),对其连夜进行审查,调查事故情况。4名受困人员终因伤势过重死亡。富佳公司、正元公司按规定时限将事故情况上报明光市政府和相关部门。事故发生后,省、市主要领导高度重视,省长李国
17、英、副省长李建中立即作出批示,要求妥处善后,迅速查明原因,严厉追责、问责;举一反三,对全省类似施工场地进行全面检查,采取有效措施,确保此悲剧不再重演。滁州市委书记、市长张祥安也对事故处置提出要求。省、滁州市安监、质监、住建等部门也派员连夜赶至明光进行现场指导处置。事故发生后,明光市委书记许光友、市分管领导和相关部门负责人第一时间赶到现场组织救援。出差在外地的明光市长余成林对事故处置也提出了明确要求。现场救援勘察工作结束后,明光市安监、公安、市场监管、住建、消防等部门和企业相关人员立即对事故现场进行全面细致排查,清除隐患,确保不发生次生事故。当晚20时50分,明光市委书记许光友主持召开紧急会议,
18、听取各部门处置情况汇报及下一步工作意见,就事故妥善处置和迅速开展专项整治行动提出要求,成立事故处置工作领导小组,由市长余成林任组长、分管市长任副组长,相关职能部门主要负责人为成员,下设综合协调、事故调查、信访维稳、舆情报道、善后处理等五个工作组。此后,领导小组又先后多次召开会议,对相关处置善后工作进行再部署、再安排、再细化。经调查,事故应急响应符合要求,没有迟报、漏报、瞒报行为。(三)直接经济损失及善后处理情况在明光市副市长叶方毕带领下,明光市市场监管局、住建局、公安局、安监局、人社局、民政局等部门密切配合,当天晚上与死者家属取得联系,并安排死者亲属入住宾馆,组织人员一对一进行对接、安抚,积极
19、做好相关善后赔偿等事宜。11月29日事故赔付等善后工作全部结束。事故直接经济损失约486万元。四、事故原因和性质(一)直接原因该电梯安装未执行电梯制造厂家的安装工艺,违规采用无脚手架安装方法;安装人员在进入轿厢顶部搬运电梯主机时,由于电梯井道顶板预埋吊钩前期未按规定进行设计,其预埋吊钩锚入混凝土长度不足,末端未做180度弯钩;顶板板底钢筋混凝土保护层厚度不足,且钢筋搭接位置不符合设计文件要求,预埋吊钩在受到持续重力作用下整体脱落,导致安装人员随电梯轿厢一起坠落死亡。(二)间接原因1.富佳公司落实企业安全生产主体责任不到位,安全责任不明晰,安全管理混乱。电梯安装前未对预埋吊钩情况进行确认,安全技
20、术交底不到位;安装人员未佩戴安全带;安装现场安全防护措施未落实。2.建工公司现场施工管理较为混乱。在设计单位未进行设计的情况下预埋吊钩,未按混凝土结构设计规范预埋吊钩,向正元公司发函明确现场具备安装电梯、自动扶梯条件,也未明确电梯井道顶板吊钩使用范围。3.正元公司项目施工管理不到位。未与设计单位沟通进行设计变更,即通知土建施工单位预埋吊钩;电梯安装前未与富佳公司就预埋吊钩情况进行确认。4.诚信公司履行电梯井道土建施工质量监理责任不到位。对土建施工单位在设计单位未进行设计的情况下预埋吊钩,以及未按混凝土结构设计规范预埋吊钩的行为没有执行有效监理。5.西奥公司对电梯安装单位富佳公司进行安全指导和监
21、控未完全到位。6.明光市市场监管局履行特种设备安全监管责任不到位。向富佳公司出具特种设备施工告知接收单后,履行相关监管责任不到位。7.明光市住建局履行建筑施工质量、安全监管职责不到位。对建工公司无设计图预埋吊钩的行为以及未按混凝土结构设计规范预埋吊钩的行为监管不到位;对电梯安装施工现场的安全生产监督不到位。8.明光市政府督促市职能部门依法履行电梯安装施工安全监管等相关职责不到位。(三)事故性质经调查认定,这是一起电梯安装施工过程中较大生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议(一)建议依法追究刑事责任人员1.马树贵,富佳公司事故电梯安装班组负责人。违规采用无脚手架的安装方法进行电梯安装;私自安排
22、未经上岗前安全教育培训的马亚南、张友孔从事电梯安装;电梯安装前未与正元公司就吊钩预埋情况进行确认,电梯安装期间未实施现场安全管理,对事故发生负有直接责任。依据国务院特种设备安全监察条例第90条的规定,建议由发证机关依法撤销其特种设备作业人员证(电梯安装作业T1证,证号:342422199203127038,有效期至2018年5月7日)。依据中华人民共和国特种设备安全法第98条、特种设备安全监察条例第90条的规定,建议移送司法机关追究其刑事责任。2.马祥文,马树贵指定的事故电梯安装临时负责人。违章指挥,违规采用无脚手架的安装方法进行电梯安装;电梯安装现场未采取安全防护措施;自己未佩戴安全带,也未
23、督促其他电梯安装人员佩戴安全带,对事故发生负有直接责任。依据中华人民共和国特种设备安全法第98条、特种设备安全监察条例第90条的规定,建议移送司法机关。鉴于其在事故中死亡,按刑事诉讼法等法律规定处理。3.杨伟成,富佳公司董事长,法定代表人,全面负责公司管理工作。公司安全生产主体责任落实不到位,安全责任不明晰,安全管理混乱,对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国特种设备安全法第98条的规定,建议移送司法机关追究其刑事责任。4.张国平,建工公司二分公司施工员,原明光市明城国际城市商业综合体B区施工负责人。擅自安排人员预埋吊钩,未按混凝土结构设计规范预埋吊钩,对事故发生负有直接管理责任。依据中华
24、人民共和国建筑法第74条的规定,建议移送司法机关。鉴于其已死亡,按刑事诉讼法等法律规定处理。(二)建议给予行政处罚的单位和人员1.富佳公司,落实企业安全生产主体责任不到位,安全责任不明晰,安全管理混乱;违规采用无脚手架安装方法安装电梯;电梯安装前未对吊钩预埋情况进行确认;安全技术交底不到位,施工现场安全防护措施不到位,导致发生较大生产安全事故,依据中华人民共和国特种设备安全法第90条的规定,建议对其处以45万元罚款。依据特种设备安全监察条例第82条的规定,建议撤销其特种设备安装改造维修许可证,证号:TS3334004-2020。2.正元公司,未与设计单位沟通进行设计变更,即通知土建施工单位预埋
25、吊钩,依据建设工程安全生产管理条例第55条的规定,建议对其处以25万元罚款。3.王震川,富佳公司总经理。公司安全管理混乱,组织电梯施工现场安全巡查不到位,对事故发生负有重要管理责任。依据中华人民共和国特种设备安全法第91条的规定,建议对其处以2016年年收入40%罚款。依据中华人民共和国安全生产法第91条,建议富佳公司撤销其总经理职务。五年内不得担任生产经营单位主要负责人。4.林晓勇,富佳公司明光项目部经理,负责与正元公司沟通协调明光市明城国际城市商业综合体电梯项目的安装相关事宜,监督安全等。履行电梯安装施工项目安全管理职责不到位,未发现并督促消除电梯安装违章作业的事故隐患。对事故发生负有重要
26、管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以9000元罚款。5.张建,富佳公司安全总监,负责公司安全培训与在建工程安全巡查。未及时发现并消除电梯安装违章作业的事故隐患;对事故发生负有重要管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以9000元罚款。6.王小明,富佳公司工程总监,负责公司项目建设和后期验收检查。对公司项目建设监督不到位,对事故发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以6000元罚款。7.方庆斌,建工公司二分
27、公司项目经理,明光市明城国际城市商业综合体B区项目经理。对未设计以及未按混凝土结构设计规范预埋吊钩把关不力,对事故发生负有重要管理责任。依据建设工程安全生产管理条例第58条的规定,建议停止执业6个月。8.徐从心,原建工公司二分公司经理,现建工公司经营公司副经理。建工公司二分公司现场施工过程和施工质量管理较为混乱,对事故发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以6000元罚款。9.韩家利,诚信公司监理,明光市明城国际城市商业综合体项目专业监理。对土建施工单位在设计单位未进行设计的情况下预埋吊钩,以及未按施工规范预埋吊钩的行为没有执
28、行有效监理,对事故发生负有重要管理责任。依据建设工程安全生产管理条例第58条的规定,建议停止执业5个月。10.卢殿平,诚信公司监理 ,明光市明城国际城市商业综合体项目总监。履行项目总监职责不到位,对事故发生负有管理责任。依据建设工程安全生产管理条例第58条的规定,建议停止执业3个月。11.刘金豹,正元公司工程部经理,负责施工方面以及与政府相关部门联络。未与设计单位沟通进行设计变更,即通知土建施工单位预埋吊钩,对事故发生负有重要管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以9000元罚款。12.李家科,正元公司机电工程师,负责现场水、机电施工
29、协调。电梯安装前未与富佳公司就预埋吊钩情况进行确认,对事故发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以6000元罚款。13.尤玉生,西奥公司安徽分公司合肥、滁州区域项目监督。对电梯安装单位技术指导和监控不够。对事故发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法(国家安全监管总局令第15号)第45条的规定,建议对其处以6000元罚款。(三)建议给予政纪处理的人员1.徐高峰,明光市建设工程质量监督站站长,对明光市工程实体质量和工程建设、勘察、设计、施工、监理单位(工程质量责任主体)和质量检测等单位的工程质量行为实施监督,对施工企业
30、未按设计图纸和技术质量规范施工的行为监管不到位,对事故发生负有重要监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务记过处分。2.王开典,明光市建筑工程管理站站长,负责明光市建筑工程安全生产监督管理工作,对电梯安装施工现场的安全生产监督不到位,对事故发生负有一定监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。3.许东桂,明光市住建局党组成员、副主任科员,分管安全生产、工程质量监督等,对建筑工程管理站履行工程安全生产监管职责不到位的行为,及建设工程质量监
31、督站履行监管职责不到位的行为负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。4.彭宝奇,明光市住建局党组书记、局长,负责住建局全面工作,对建筑工程管理站履行工程安全生产监管职责不到位的行为,及建设工程质量监督站履行监管职责不到位的行为负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。5.刘忠法,明光市市场监管局特种设备监管股股长,负责明光市特种设备安全监察、监督工作,履行电梯安装安全监管职责不到位,对事故发生负有一定监管责任。
32、依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。6.司礼安,明光市市场监管局党组成员、副局长、主任科员、党组成员,分管特种设备安全监管工作,对特种设备安全监察股履行电梯安装安全监管职责不到位负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。7.许丛峰,明光市市场监管局党组书记、局长,对特种设备安全监察股履行电梯安装安全监管职责不到位负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定(监察部、国家安全监管总局令第11号)第8条规定,建议给予政务警告处分。(四)建议给予批评教育的人员 1.邰和,明光市人民
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