护理体查流程汇总.docx

1、护理体查流程汇总专科护理体查一、呼吸科2二、心脏科5三、消化科9四、肾内科.12五、血液科.15六、内分泌科.18七、神经科.21八、乳腺科.24九、普通外科.26十、肛肠科.31十一、泌尿外科.34十二、血管外科.37十三、器官移植科.40十四、皮肤科.43十五、骨科.46十六、妇科.50十七、儿科.53十八、眼科.56十九、耳鼻喉科.58分类体 查 项 目得分扣 分 细 则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风 5少一件-1物品放置乱-0.5

2、环境准备不充分-13.病人（查对、解释、问二便）病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5操作方法不正确-1漏一项-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头部检查：神志、面色头发分布、头颅大小、形态眼（瞳孔对光反射、辐辏反射、眼球运动等）耳鼻口扁桃体咽（咽反射、吞咽功能等）颈部血管气管10漏一项-1方法不正确-15. 淋巴结触诊：耳前耳后枕骨下颈后颈前颌下颏下锁骨上锁骨下腋窝滑车上腹股沟腘窝13漏一个部位-16.胸部视诊：前胸部皮肤呼吸运动肋间隙胸壁静脉胸廓外形（蹲下观察）5漏一项-17.

3、胸部触诊：胸廓胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感4漏一项-1方法不正确-18.胸部叩诊：胸部肺下界10方法不正确-19.胸部听诊：肺部语音共振胸膜摩擦音9方法不正确-57.心脏检查：听诊（五个瓣膜区有无杂音）5漏一个部位-18.腹部检查：触诊（肝、脾、腹部包块）3漏一个部位-19.神经反射：膝反射、巴彬斯基征2漏一项-110.健康宣教：针对护理进行健康指导3一项漏项或无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、 顺

4、序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟0.5一、呼吸专科护理体查评分标准呼吸专科护理体查操作流程图一、评估1、 病人病情、合作程度2、 环境：室温、隐蔽性、安静二、准备1、操作者：仪表符合要求、洗手2、备物：电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘（内放小纱块1块）、棉签、体温计、小锤。3、病人：查对、解释体查目的、问二便4、环境：调节室温、屏风遮挡三、操作步骤：(一) 测量生命体征1. 测量腋温(10分钟)。2. 触诊桡动脉搏动至少30秒，异常者测量1分钟。3. 在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒，异常者测量1

5、分钟，记录。4. 测量血压，记录。5. 收体温计，记录。（二）问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。(三)头颈部检查： 神志、面色、头发分布、头颅大小、形态眼耳鼻口咽与扁桃体；颈部血管气管甲状腺(四)淋巴结触诊：耳前耳后枕骨下颈后颈前颌下颏下锁骨上锁骨下腋窝(腋窝顶部后壁 内侧壁前壁)滑车上腹股沟腘窝(五)胸部检查： 视诊：前胸部皮肤呼吸运动肋间隙胸壁静脉胸廓外形（蹲下观察）两侧乳房乳头的位置触诊：1. 胸廓：触压胸廓，了解胸廓弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 2. 胸廓扩张度：两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检

6、者作深呼吸动作。 3. 语音震颤：将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。 4. 胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气。 叩诊：1. 胸部：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则。 2. 肺下界：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。听诊：1. 肺部：按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。 2. 语音共振：嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检

7、查上、中、下三个部位，作两侧对比。3. 胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。 (六)心脏检查：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。（其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可）(七)腹部检查腹部触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深

8、触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位；触肝、脾。(八) 神经反射：膝反射、巴彬斯基征(九)健康宣教：针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护等)(十)整理：1、病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要2、病床单元：整齐、清洁3、 用物：整理归原4、 洗手、记录。二、心脏专科护理体查流程及评分标准分类体 查 项 目得分扣 分 细 则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表，必要时备大

9、毛巾、屏风、弯盘 、污物桶 3.病人（查对、解释、问二便）5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54. 头部检查：神志、面色眼（瞳孔对光反射、眼球运动等）耳鼻扁桃体咽（咽反射）4漏一项一项方法不正确一处顺序不正确-1-0.5-0.55. 淋巴结检查：耳前耳后枕骨下颈后颈前颌下颏下锁骨上锁骨下腋窝滑车上腹股沟腘窝6一项方法不正确一处顺序不正确漏一项-0.5-0.5-0.56. .颈部检查：

10、气管颈静脉甲状腺3一项方法不正确漏一项-1-17. 胸部检查：视呼吸节律及深度 听正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一项方法不正确漏一项-1-38. 腹部检查：触诊（肝、脾）8一项方法不正确漏一项-1-49. 四肢及血管检查：有无水肿、皮肤紫绀、杵状指、下肢静脉曲张，双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温7一项方法不正确漏一项-1-110. 心脏检查：视（心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动强度与范围、有无异常搏动）、触（心尖搏动定位、异常震颤及心包摩擦感）、叩（叩诊的顺序及心界定位）、听（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊）11 .神经反射：膝腱反射 巴彬斯基12 健康宣

11、教2423漏一项检查方法一处顺序不正确漏一项一项漏项或无针对性-6-1-1-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、 顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟0.5心脏专科护理体查详细内容一、 准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表

12、情、语调语态等。检查者洗手。二、 测量受检者基础生命体征1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、头面部1、内容：观察受检者神志、面色。触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等2、 检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射以及眼球运动。3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4、 检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5、 检查舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。四、颈

13、部及各处淋巴结1、 暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈部的外形及运动情况；颈部有无包块；颈部有无颈静脉怒张等。2、 检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前耳后枕骨下颈后颈前颌下颏下锁骨上锁骨下腋窝滑车上腹股沟腘窝。3、 检查气管位置。食指和无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上，中指放于气管正中以观察气管有无移位。4、 检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。（结束后垫枕头）五、胸部1、视：观察受检者胸廓有无畸形；胸部有无异常肿块、隆起；胸廓两侧呼吸运动是否对称；呼吸的类型、呼吸频率、深度及节律，有无三凹征等。2、听：双

14、侧对称听诊，由上至下，在锁骨中线和腋中线按上、中、下部左右对称听诊。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。六、心脏视：1、受检者取仰卧位，检查者站在受检者的右侧，视线与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷心尖搏动强度与范围的改变有无异常搏动。 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及勒间隙的局部隆起。位置：正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围的直径约2.0-2.5cm。（一般正常人可看不到心尖搏动）。触：1、内容：心尖搏动震颤心包摩擦感 2、体位：对心尖搏动不明显者可取坐位并

15、把脚放在床上，以确定心尖搏动的位置、范围、节律、频率及强度。正常的心尖搏动位于左锁骨中线的第4或第5肋间。3、震颤、心包摩擦感。 震颤：手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变特征。 心包摩擦感：是在心前区触及的一种连续性摩擦振动感，多见于心包膜发生炎症时，心包膜表面粗糙，在心脏跳动时两侧粗糙的心包膜互相触摸产生振动，传至胸壁所至。在胸骨左缘第4肋间处较易触及。叩：1、内容：叩正常心脏浊音界及浊音界的改变2、目的：确定心脏和大血管的大小、形态及其在胸腔内的位置。3、顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。 左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋

16、间向上，直至第二肋间。 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 正常成人心相对浊音界右界cm肋间左界cm232334233.54.55679 （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）听：1、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 2、体位：对疑有二尖瓣狭窄者，嘱患者左侧卧位，对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。 3、顺序：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。4、心脏瓣膜听诊区：心尖部（二尖瓣区）：位于左锁骨中线内侧第5肋间处。肺动脉瓣区：位

17、于胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣第一听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区：位于胸骨下端左缘第4肋间。七、腹部视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形是否膨隆或凹陷；呼吸运动情况；腹壁静脉有无曲张、有无胃肠蠕动波等。触：（单手）触肝脏，（双手）触脾脏。肝颈征：右手4指并拢连续冲击肝区三次，观察颈外静脉是否充盈。触诊腹股沟淋巴结。 八、四肢触诊腘窝淋巴结，检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常，如有无水肿、皮肤有无紫绀，有无杵状指、有无下肢静脉曲张，双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温。九、神经反射 膝

18、腱反射：检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，用右手持叩诊锤叩击膝盖膑骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。 巴彬斯基征：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足趾跖屈，即阴性。若拇趾背屈其余呈扇形展开，则为阳性。十、健康宣教：针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护)等十一、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。三、消化专科护理体查流程及评分标准分类体 查 项 目得分扣 分 细 则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签

19、、纱块、压舌板、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风、弯盘，污物桶。3.病人（查对、解释、问二便）4环境：室温、隐蔽性、安静5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：仰卧位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录4一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头面部检查：神志、面色眼鼻口咽与扁桃体7漏一项-15淋巴结触诊：耳前耳后颈后颈前颌下颏下锁骨上锁骨下腋窝腹股沟5漏一项-0.56肺部检查：听诊（有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等）肺尖肺底5一项方法不正确-1.57心脏检查：听诊（

20、五个瓣膜区有无杂音）5一项方法不正确-18腹部检查体位：暴露全腹, 屈腿，双上肢放两侧2体位不正确-29腹部视诊： 腹部外形、呼吸运动、腹壁（腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动）10一项方法不正确-1.510腹部触诊：腹、肝、胆囊、脾、麦氏点、液波震颤10一项方法不正确-1.511腹部叩诊：肝上下界、肝胆叩击痛、移动性浊音8一项方法不正确-212腹部听诊：肠鸣音、血管杂音、摩檫音、振水音8一项方法不正确-213神经反射：巴宾斯基征、膝腱反射2一项方法不正确-214健康教育3一项漏项或无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1

21、无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、 顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟0.5消化专科护理体查详细内容准备：检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。一、 受检者生命体征测量6. 测量受检者腋温(10分钟)。7. 触诊桡动脉至少30秒。8. 观察受检者呼吸频率，记录。9. 测量血压，记

22、录。10. 问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。11. 收体温计，记录。二、 头面部1. 观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2. 嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3. 检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。4. 检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。三、

23、颈部及淋巴结触诊1. 暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2. 检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结耳后淋巴结颈后淋巴结颈前淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨下淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结。四、 胸部1、 肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。肺部前胸部听诊部位：为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。2、 心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包括：心率、心律。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：（1

24、）二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。（其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可）五、 腹部检查：1、视诊： 看：腹部外形、呼吸运动、腹壁（腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动）.2、触诊：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊（肝、胆、脾）腹：不痛部位痛部位无腹痛情况：逆时针：左下腹左上腹中上腹右上腹右下腹中下腹肝（配合腹式呼吸）：用双手法（左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡）右锁骨中线

25、自下而上触诊，嘱患者腹式呼吸，手随呼吸上下看肝颈静脉回流征：右手触压肝界，病人头转左 、腹式深呼吸 胆囊（压痛、反跳痛）：左手拇指轻压胆囊区，左手掌放右肋部，嘱患者腹式深呼吸脾（配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直）：由左锁骨中线由下上到肋弓（垂直）麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右髂前上棘连线的中外1/3处 液波震颤：患者左手竖放脐部，检查者右手轻触患者左腹外侧3、叩诊： 肝上界：右锁骨中线由上下肝下界：右锁骨中线由下 上肝、胆叩击：拳掌叩两下肋移动性浊音：脐 右侧身叩变音处左侧身叩变音处4、听诊： 肠鸣音：听脐下1分钟（46次/分）血管杂音、摩擦音：听脐左右两边振水音（空腹2小时阳性有意义）：听胃部，右手振动上腹六、 神经反射：巴宾斯基征 膝腱反射七、 感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。八、 健康宣教。四、肾病专科护理体查流程及评分标准分类体 查 项 目得分扣 分 细 则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：治疗车、治疗盘（铺治疗巾）、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅等。 3.病人（查对、解释、问二便）5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-