特种设备安装改造维修许可申请书表格.docx

1、特种设备安装改造维修许可申请书表格TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书 编号：TS 申请单位： XXX工程建设公司 设备种类： 压力管道 施工类别： 安装 申请日期： 2004年5月24日 申请类别： 首次 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称XXX工程建设公司所 在 国中国所在省(市、区)北京市所在市(地)-所在区(县)朝阳区单位地址北京市朝阳区XX大姐XX号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人张英邮政编码100000电 话010-XXXXXXXX传 真010-XXXXXXXX电子邮箱ABCABC.com互联网网址经济类型集体所属行业批准成立机关营业执照登

2、记机构北京市工商局营业执照注册号XXX成立日期2003年2月开始工作日期2003年3月固定资产（万元）937，999注册资金（万元）170管理者代表刘民管理者代表职位经理质量保证负责人张石总 人 数213取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期GB/T19001-2000XX认证中心有限公司2004.43年ISO9001:2000XX认证中心有限公司2004.43年申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真TSZS004-2003共 页 第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可备 注公

3、用管道GB1公用管道GB2工业管道GC2工业管道GC3申请人声明与签署TSZS0042003在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：共 页 第 页TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理安全监察机构意见 经办人： 日期：负责人： 日期：（专用章）共 页 第 页TSZS004-2003近几年施

4、工数量设备类别（类型）级别年年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）数量合计(台、公里)产值（万元） 共 页 第 页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力温度介质XX城市天然气工程公用管道GB10.4MPa常温天然气219碳钢5XXXXXX共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页申请单位资源占地面积（m2）2500厂房面积（m2）800曝光室

5、面积（m2）40设计人员数安装改造维修作业人员数160检查人员数10无损检测人员数6焊接人员数32电气工程师人员数5机械工程师人员数5其他专业人员数量28年产值（万元）1200万各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数质量部工程部市场部人力资源部设备材料部综合办公室焊接技术中心共 页 第 页管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）焊接责任人员XXXXXXX大学本科焊接高级工程师无损检测XXXXXXX大学本科材料高级工程师TSZS004-2003TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1卷板机70mm22交流电

6、焊机BS-500303逆变弧焊机ZX7-40054氩弧焊机WSE-3155共 页 第 页共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1X光射线探伤机XX-2005A22超声波探伤机USK713光谱分析仪WX-514便携式硬度计HV-1201自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页TSZS004-2003共 页 第 页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：TSZS004-2003提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1组织机构代码证书和电子证书2法人营业执照盖章的复印件一份1页3建筑业企业资质证书盖章的复印件一份1页4特种设备安装许可证申请书三份13页3份5申请单位质量保证体系小文件一份200页备 注共 页 第 页