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1、儿科7章总结 比较全面 第七版 5年制临床专业第七章 新生儿与新生儿疾病新生儿系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。自妊娠28周（此时胎儿体重约1000克）至生后7天；【新生儿分类】1. 根据胎龄分类:是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。足月儿：37周GA42周（259293天）的新生儿；早产儿：GA37周（2

2、59天）的新生儿；过期产儿：GA42周（294天）的新生儿。2根据出生体重分类 出生体重指出生1小时内的体重。低出生体重：BW2500g的新生儿，其中BW1500g称极低出生体重儿，BW4000g的新生儿。3根据出生体重和胎龄的关系分类见小于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下；适于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间；大于儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上。4根据出生后周龄分类 早期新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。晚期新生儿：出生后第2周至第4周末的新生儿。5高危儿: 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生

3、儿。母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh 阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；母孕史：母年龄40岁或32周、出生体重1500g的早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。级新生儿病房:即新生儿重症监护室2收治对象 包括：应用辅助勇气及拔管后24小时内的新生儿；重度围生期窒息儿；严重心肺疾病或呼吸暂停儿；外科大手术术后（尤其是24小时内）；出生体重1500g的小早产儿；接受全胃肠外营养或需换血术者；顽固性惊厥者；多器官功能衰竭（如休克、DIC、心力衰竭、肾衰竭等）者。3设备心电监护呼吸监护血压监护体温监测血气监测第二节 正常足月儿和早产儿的

4、特点与护理1正常足月儿和早产儿足月儿皮肤绛红、水肿和毳毛多红润、皮下脂肪丰满和毳毛少头头更大（占全身比例1/3）头大（占全身比例1/4）头发细而乱分条清楚耳壳 软、缺乏软骨、耳舟不清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺乳腺无结节或结节4mm结节4mm，平均7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降 睾丸已降至阴囊女婴大阴唇不能遮盖小阴唇大阴唇遮盖小阴唇指、趾甲 未达指、趾端达到或超过指、趾端跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底 2正常足月儿和早产儿生理特点（1）呼吸系统： 早产儿由于：呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；表面活性物质缺乏红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效地刺激呼吸中枢；肺泡数

5、量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止20秒，伴心率100次/分及发绀。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第1天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧以及炎性损伤而致支气管肺发育不良，即慢性肺疾病。（2）循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：胎盘-脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重

6、肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环，即新生儿持续肺动脉高压。新生儿心率波动范围较大，通常为90160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg9.3/6.7kPa）。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。（3）消化系统：除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。足月儿在生后24小时内排胎便，约23天排完。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化）低下，易发生药物中毒。早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容

7、量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生胆红素脑病。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。（4）泌尿系统：肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值

8、低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。（5）血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140200g/L），由于刚出生时入量少、不显性失水等原因使血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时达峰值，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。生后2周内静脉血血红蛋白130g/L或毛细管血红蛋白145g/L定义为新生儿贫血。网织红细胞数初生3天内为0.040.06，47天迅速降至0.0

9、050.015，46周回升至0.020.08。血容量为85l00ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35的血容量。白细胞数生后第1天为(1520)109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，46天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子、活性较低。早产儿血容量为85110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时

10、间越长，程度越严重。（6）神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。临床上常用的原始反射如下：觅食反射：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧；吸吮反射：将乳头或奶嘴放入婴儿口内，会出现有力的吸吮动作；握持反射：将物品或手指置入婴儿手心中，婴儿立即将其握紧；拥抱反射：新生儿仰卧位，从背部托起婴儿，一手托住婴儿颈及背部，另一手托着枕部，然后托住枕部的手突然下移数厘米（不是放手）使婴儿头及颈部“后倾”数厘米。正常可见两上肢外展并伸直，手指张开，然后上肢屈曲回缩。早产儿往往出现不安全的反应，

11、即上肢不屈曲回缩。正常情况下，上述反射生后数月自然消失。新生儿期如这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征、巴宾斯基征和佛斯特征（等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。（7）体温：中性温度是指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同。新生儿正常体表温度为36.036.5，正常核心（直肠）温度为36.537.5。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。（8）能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为20

12、9kJ/kg（50kcal/kg），每日总热量约需418502kJ/kg（100120kcal/kg）。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。（9）免疫系统：皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血-脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌

13、感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。（10）常见的几种特殊生理状态：生理性黄疸“马牙”和“螳螂嘴”乳腺肿大和假月经新生儿红斑及粟粒疹：生后12天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，12天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。3足月儿及早产儿护理（1）保暖（2）喂养：原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况（理想的每天增长为1015g/kg）进行

14、调整。足月儿生后应肌注1次维生素K1 0.5lmg，早产儿连用3天。生后第4天加维生素C 50100mg/d，10天后加维生素A 5001000IU/d，维生素D 4001000IU/d，4周后应注意铁的摄入量，足月儿每日给元素铁 2mg/kg，极低出生体重儿每日给34mg/kg，并同时加用维生素E 25IU和叶酸2.5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600750IU/kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。（3）呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。切忌给早产儿常规吸氧，以防吸入高浓度氧或吸氧时间过长导致早产儿视网膜病（

15、ROP）和BPD。（4）预防感染（5）皮肤黏膜护理：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持脐带残端清洁和干燥。口腔黏膜不宜擦洗。衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。（6）预防接种：卡介苗：生后3天接种乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，如母亲为乙肝病毒携带者或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白（HBIg）0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗。（7）新生儿筛查：应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。第三节 小于胎龄儿和大于胎龄儿一、小于胎龄儿和宫内生长迟缓【病因】1母亲因素 孕母年龄过大或过小、身材矮小；孕母

16、营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）；缺氧或血供障碍孕母吸烟。2胎儿因素 双胎或多胎；染色体疾病：染色体缺失或不平衡可引起胎儿生长减慢；先天性畸形；慢性宫内感染（如TORCH感染），尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；性别、胎次。3胎盘和脐带因素 小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、慢性胎盘早剥等，另外，脐带附着异常、双血管脐带等均可影响胎儿生长。4内分泌因素 胰岛素样生长因子【临床分型】1匀称型 由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致，损伤发生在孕早期2非匀称型 由孕母营养因素、血管性疾病所致，损伤发生在妊娠晚期【并发症】1围生期窒息

17、 2先天性畸形 3低血糖 由于：肝糖原贮存减少；糖异生底物如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；游离脂肪酸和甘油三酯氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑与肝之比相对较大，更易发生低血糖。4红细胞增多症-高黏滞度综合征 胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成素水平增加、红细胞增多，后者可引起血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一临床症状和体征，如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、黄疸、坏死性小肠结肠炎等，并且进一步加重了低血糖和脑损伤。5胎粪吸入综合征：

18、宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水，胎儿如在产前或产程中吸入污染胎粪的羊水，则引起胎粪吸入综合征。【治疗】1有围生期窒息者生后立即进行复苏。2注意保暖。3尽早开奶，预防低血糖。4对有症状的红细胞增多症-高黏滞度综合征，并且静脉血红细胞比容0.7（70）者可进行部分换血以降低血细胞比容，从而降低血黏滞度。【预后】1长期预后与病因、宫内受损发生的时间及持续时间及出生后营养状况和环境有关。2大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。3约8出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。4成年后胰岛素抵抗性

19、糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。【预防】1加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。2加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。3如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。二、大于胎龄儿大于胎龄儿（LGA）是指出生体重大于同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。出生体重4kg者称巨大儿，其中有些是健康儿。【病因】1生理性因素 如父母体格高大，或母孕期食量较大、摄入大量蛋白质等。2病理性因素 如母患有未控制的糖尿病；胰岛细胞增生症；胎儿患有Rh血型不合溶血症；先天性心脏病（大血管错位）；Beckwith综合征等。【临床表现】1由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或

20、各种产伤2原发疾病的临床表现 Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症；糖尿病母亲分娩的婴儿常有早产史，易发生一过性低血糖、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；胰岛细胞增生症有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖；Beckwith综合征患儿面容特殊，如突眼、大舌、面部扩张的血管痣、耳有裂纹等，另外还有内脏大、脐疝、低血糖症等。3远期并发症 肥胖、型糖尿病发生率远高于适于胎龄儿。【治疗】1预防难产和窒息。2治疗各种原发疾病及其并发症。第五节 新生儿缺氧缺血性脑病【病因】缺氧是发病的核心。出生后肺部疾患，心脏病变及严重失血或贫血也可引起脑损伤。【

21、发病机制】1脑血流改变：代偿期血流两次重新分配。什么是选择性易损区（由于脑组织内在特性的不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区）。“压力被动性脑血流”：即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动。当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少，则引起缺血性脑损伤。2脑组织代谢改变：细胞内Ca2+超载，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等陆续发生，最终导致细胞水肿、凋亡和坏死。【病理】脑水肿：为其早期主要的病理改变；选择性神经元死亡包括凋亡和坏死及梗死出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血；早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下-脑室内出血。【临床表现】

22、书P103【辅助检查】1血清肌酸磷酸激酶同工酶 正常值10U/L，脑组织受损时升高。2，神经元特异性烯醇化酶 正常值7.9810.64kPa（6080mmHg）、PaCO2和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸入，但应避免PaO2过高或PaCO2过低。维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。维持血糖在正常高值（4.165.55mmol/L，75100mg/dl），以提供神经细胞代谢所需能源。2控制惊厥 首选苯巴比妥。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用地西泮；或加用水合氯醛50mg/k

23、g。3治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过6080ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米；严重者可用20甘露醇。一般不主张使用糖皮质激素。4新生儿期后治疗 病情稳定后尽早智能和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。【预后和预防】本病预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，血清CPK-BB和脑电图持续异常者预后差。幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症。积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的主要方法。第六节 新生儿颅内出血【病因与发病机制】1早产 胎龄32周以下的早产儿，在脑室

24、周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；2缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流。低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。3外伤 主要为产伤所致。4其他 新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足或患其他出血性疾病，如母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当地输入碳酸氢钠、葡

25、萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。【临床表现】常见的症状与体征有：神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；眼征：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；瞳孔对光反应消失；肌张力：增高、减弱或消失；其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。根据出血部位不同，临床上分为以下几型：1脑室周围-脑室内出血 是新生儿颅内出血中常见的一种类型。22原发性蛛网膜下腔出血 此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。3脑实质出血 多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。由于出血部位和量不同，临床症状有很大差异。4硬

26、膜下出血 是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。5小脑出血 包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。【诊断】病史、症状体征可提供诊断线索，但确诊需靠头颅影像学检查。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为PVH-IVH的特异性诊断手段，应为首选，并在生后37天进行，1周后动态监测。但蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血B超不易发现，需CT、MRI确诊。脑脊液检查可与其他引起中枢神经系统症状的疾病鉴别。颅内出血时显微镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低，510天最明显，同时乳酸含量低

27、。【治疗】1支持疗法 保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。2止血 可选择使用维生素K1、酚磺乙胺、立止血等。3控制惊厥 见缺血缺氧性脑病节。4降低颅内压 有颅内压力增高症状者可用呋塞米。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。5脑积水 乙酰唑胺可减少脑脊液的产生；对脑室内或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚存在争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室-腹腔分流术。【预后】主要与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关。早产儿、级PVH-IVH、慢性缺氧、顶枕部脑实质出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症。【预防】1做好孕妇保健工作，避免早产；提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给