消化内科诊疗常规.docx

1、消化内科诊疗常规 胃 炎急性单纯性胃炎 【 病史采集】 1.病因:各种物理、化学、生物因素等。2.症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【 辅助检查 】 、实验室检查:血、便常规、血电解质。 2。胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等、 3.线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。 【 诊断要点 】1.临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2。体征:上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 .胃镜

2、:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等、 【 鉴别诊断】 1.早期急性阑尾炎。 2.急性胆囊炎、 3。急性胰腺炎。 【 治疗原则】 1、一般治疗:去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食12餐。 2。对症治疗:(1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 (2)细菌感染所致者应给予抗生素。 () 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛、 【疗效标准】 治愈:急性症状消失。 【 出院标准 】达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎【 病史采集】1、病因:包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流与幽门螺杆菌感染等。2.症状:在原发病得病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇

3、性,可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进、大出血者可有休克表现。 【 辅助检查】 、实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。 2.胃镜检查:发病2448小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡、 【诊断要点 】1.上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。2.上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 .胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【 鉴别诊断】 1、消化性溃疡、 2.食管贲门粘膜撕裂征。 3.胃癌、4.食管胃底静脉曲张破裂出血。 【治疗原则 】 1.积极治疗原发病,去除可能得致病因素。2.呕血停止

4、后给流质饮食、。静脉滴注H受体拮抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH4。 4。弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 6。经内科治疗无效得大出血者,可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】1、治愈:症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 .好转:病情明显好转。 3.未愈:病因未能去除,反复出血并危及生命。 【出院标准 】 凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院、慢性胃炎 【病史采集 】 1.病因:各种物理、化学与生物因素等、2。症状:程度不同得消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等、【 物理检查 】 主要体征:中上腹部触压

5、痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩与周围神经病变。 【 辅助检查】 .实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。2.胃镜检查:(9)浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间得改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,可有散在出血点与局限性糜烂。(10)萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成得颗粒,也可见到出血及糜烂灶、3.线检查:X线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊断。 【 诊断要点 】 诊断主要依据临床表现,胃镜检查与直

6、视下胃粘膜活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1、消化性溃疡。 、胃癌。 3.慢性胆囊炎、 .慢性胰腺炎。【 治疗原则】 1、一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等、 、根除幽门螺杆菌治疗:对阳性者,可用BS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑与羟氨苄青霉素二联疗法。 3.健胃及对症治疗:腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高酸者可给予抑酸药;有胆汁反流可给予胃肠动力药及中与胆盐得药物;伴恶性贫血给予维生素1与叶酸。4.外科手术:萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生,尤其就是大肠型肠化者,必要时可考虑手术治疗。【 疗效标准 】 1。治愈:症状消失、胃酸分泌正常、胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

7、 2.好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小、 【 出院标准 】达到上述标准者可出院。 消化性溃疡 【 病史采集】 .诱因:气候变化,过度劳累与精神紧张,进餐不规律及刺激性食物,烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAI)。 2、上腹痛:疼痛得部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 3.并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 4。家族史。 5。用药情况:对抑酸药物治疗得效果。 【 物理检查 】.左锁骨上淋巴结。 2.腹部体征:压痛、反跳痛、肌紧张、震水音,胃型及胃蠕动波,肝浊音界,肝脾触诊、 【辅助检查 】 。实验室检查:(11)血常

8、规。(12)大便或呕吐物潜血试验、(13)血清胃泌素测定、(4)幽门螺杆菌检查。2。器械检查:(15)X线胃钡餐检查。(1)胃镜检查或胃粘膜活检、()疑胃穿孔时胸腹联合透视、 【 诊断要点 】 1。慢性、周期性、节律性上腹痛,进食或服用抑酸药可缓解。 2。线钡餐检查见典型龛影。 3.胃镜及胃粘膜活检可确诊,并可鉴别良恶性溃疡。 【鉴别诊断 】 1.功能性消化不良、 2、胃泌素瘤、 。癌性溃疡。 【 治疗原则 】 1、一般治疗:包括精神与生活治疗、休息、饮食等。2.药物治疗: (1) 抑酸药物: 1) H2受体拮抗剂:能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少、可选用西咪替丁(Cmiti

9、ine)、雷尼替丁(Raiidine)或法莫替丁(Faotidne)。 ) 质子泵阻滞剂:抑制壁细胞分泌H得最后环节K+ATP酶,有效减少胃酸分泌,奥美拉唑(Omeprazole),常用剂量为00m/d。 (2)增强粘膜防御力药物: 1)胶体次枸橼酸铋:常用120mg次,4次/d,餐前服,周为一疗程。 2)硫糖铝:可选用片剂或混悬液。 3) 前列腺素:合成前列腺素、米索前列醇与恩前列素。() 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌(H)治疗。 3.手术治疗: 适应证为:() 大量出血经内科积极处理无效者; () 急性穿孔;(3)器质性幽门梗阻; (4) 内科治疗无效得顽固性溃疡; (5) 胃溃疡疑有癌

10、变、 【 疗效标准】1.治愈:(18)症状及体征消失;(19)X线钡餐检查龛影消失;()内镜显示溃疡愈合或疤痕期。 2.好转:()症状、体征消失或好转;(2)X线钡餐检查龛影缩小;(23)内镜示溃疡缩小、 .未愈:未达到上述标准者。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转者均可出院、 溃疡性结肠炎 【病史采集 】 病史得内容主要包括:腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状,同时要描述发病、复发及加重得诱因、既往得诊疗过程。 【 物理检查 】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。 【 辅助检查 】1.常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。 2.大便培养连续三次

11、,大便中找阿米巴。 3.肠镜及肠粘膜活检、 4、钡灌肠检查。 【诊断要点 】 、临床表现:有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度得全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现、 2.肠镜所见: () 粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡、病变大多以直肠开始,呈弥漫性分布、 (2)粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血,或附有脓性分泌物。 (3)可见假息肉,环形皱襞变钝或消失。 3.粘膜活检:呈炎症性反应,同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。 4.钡灌肠所见:(2)粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。(2)多发性溃疡或有假息肉。(29)肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状、 。在排

12、除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎得基础上,可按下列条件诊断: (1)根据临床及肠镜所见三项中之一项及或粘膜活检可以诊断本病、 ()根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。 (3) 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。 () 一个完整得诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期、 【 鉴别诊断 】 1.慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。 2.结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【 治疗原则】 1、根据病情严重程度、分期而采用不同得方案。2、内科治疗: (1) 一般治疗:暴发型及急性发

13、作期病人应卧床休息,可适当镇静并禁食数日,其它类型得病人可予易消化、少纤维营养丰富得食物,避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。 (2) 抗炎药物:柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。()肾上腺皮质激素与促肾上腺皮质激素:主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。 (4) 免疫抑制剂:在应用抗炎药或激素无效得病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等、 3.外科治疗:手术指征:(30)肠穿孔或濒临穿孔、(3)大量或反复出血、(3)肠狭窄并发肠梗阻。(33)癌变或多发性息肉、(34)中毒性巨结肠内科治疗无效、(35)结肠周围脓肿或瘘管形成。(36)长期内科治疗无效,影响儿童发育。 【 疗效标准 】 1.治

14、愈:症状、体征消失,钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2.缓解:临床症状、体征消失,但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。 。无效:经治疗临床症状及体征无好转甚至加重,钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。 【 出院标准 】 达到治愈或缓解者可出院、 消化道出血上消化道出血【 病史采集】1.呕血或/与黑粪、2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态,或应用过肾上腺糖皮质激素、 4、有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史、或曾内镜检查发现消化性溃

15、疡、食管静脉曲张等、 5。患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 【 物理检查 】 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑、静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2.低热,持续5天。 。不同病因有相应体征,如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等、 【 辅助检查】1、血象,包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 。粪便隐血试验、 3.肝功能、尿素氮、肌酐。 、急诊内镜检查应在出血8小时内,在纠正休克得基础上进行。但在病情危急时,则在纠正休克治疗得同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影,经急诊内镜不能确诊

16、者,可行选择性动脉造影。 6、X线检查,在出血停止、病情稳定后进行。 7。放射性核素显像,应用静脉注射99锝标记得胶体后,用ECT扫描,探测标记物从血管外溢得证据发现出血得部位。 8。CT检查、 【 诊断要点】 1。呕血或/与黑便。 2.失血性周围循环衰竭临床表现。 3。实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。【 鉴别诊断 】 1.与因进食某些食物或药物引起得黑粪鉴别。 2.与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。 3。消化道出血得病因鉴别。 【治疗原则 】1.一般急救处理措施 卧床休息,禁食,保持呼吸道通畅,吸氧,镇静,监测生命体征、 2。补充血容量 输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它

17、血浆代用品、输血,肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则一就是应区别不同原因上消化道出血而采用不同得止血措施;二就是先一般止血措施,效果不理想则选用特殊止血措施。(8)食管静脉曲张破裂出血,采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫,或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫、止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗与/或食管静脉套扎术治疗、(6)消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水口服,H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注,效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血,亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。4.上述治疗无效时则手术治疗、 【 疗效标准 】 1、治愈,出血停止。

18、2。好转,出血量减少或间断小量出血、3、未愈,未达到上述标准者。 【出院标准 】 凡达到治愈标准者可出院、下消化道出血 【 病史采集 】 .粪便带血或全血便,鲜红、暗红或黑粪。 2.出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3.炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【 物理检查 】 1、贫血征象,如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。 2、引起出血病因得体征,如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等、 【辅助检查 】 1、粪便常规,隐血试验,粪便培养。 2.血常规,凝血酶原时间。3、肛门指诊及肛门镜检,结肠镜检查。.口服钡剂下消化道

19、X线检查或钡灌肠结肠造影。 5。放射性核素显像检查、 6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7.CT检查。【 诊断要点 】 1.便血或粪便隐血试验阳性。 2.失血性贫血或周围循环衰竭。3。实验室检查证实失血及贫血。 4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血得病变存在。 【 鉴别诊断 】 1、与因进食某些食物或药物引起得黑粪鉴别。2。与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3.下消化道出血各病因鉴别。 【治疗原则 】 1、一般治疗:休息,进流质或少渣半流饮食,监测生命体征。 .补充血容量:根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3.止血:(0)止血:1盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血,去甲肾上腺素8m

20、g加冷生理盐水100l保留灌肠、(71)经内镜止血经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。(72)选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准 】 .治愈:出血停止。 2。好转:出血量减少或间断小量出血。 3.未愈:达到上述标准者。【 出院标准 】凡达到治愈标准者可出院。( 朱惠明 )慢性肝炎 【 病史采集 】。肝脏损害,病程持续个月以上。 .有劳累、酗酒、感染、服用肝损害药物及妊娠等诱因、 .有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便、 4、重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功

21、能衰竭及中枢神经症状等。【 物理检查 】1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2。专科检查:肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸,脑水肿甚至脑疝,神志改变,扑翼样震颤,肝浊音界缩小、 【 辅助检查】 1.实验室检查:血、尿、大便常规,肝、肾功能,肝炎病毒血清标志物,电解质,凝血酶原时间,血糖及血脂等。2.特殊检查:腹部超、腹水检查、胸片、心电图,必要时CT、MI、肝穿刺检查。 【 诊断要点】 包括病原学诊断与临床诊断。1.根据肝炎病毒血清标志物及其她化验结果确定肝炎得病因学诊断。 2。根据上述症状、体征

22、及特殊检查,特别就是肝活检得结果即可确诊、 【鉴别诊断】1、胆囊炎、胆石症; 2、肝外阻塞性黄疸;3。钩端螺旋体病; 4、传染性单核细胞增多症; 5。妊娠脂肪肝。【 治疗原则 】 1.一般治疗:()适当休息,合理营养,特别注意蛋白质与维生素得摄入,控制糖、脂肪得摄入与体重、(4)避免应用损害肝脏得药物。 2。慢性肝炎得治疗:(5)抗病毒与/或调节免疫治疗:抗病毒药物、干扰素或干扰素诱导剂等,调节免疫得药物如:猪苓多糖、转移因子、胸腺激素等。(76)改善与恢复肝功能及降酶药物,如甘草甜素、联苯双酯、冬虫夏草、小柴胡汤、肝细胞生长素等。 3、慢性重症肝炎得治疗:(77)一般治疗:注意休息,严格控制

23、蛋白质得摄入,补足各种维生素。有条件可多次输注白蛋白、新鲜血浆或全血。注意水、电解质与酸碱平衡,特别要防止低血钾。(78)应用免疫增强剂。(79)防治肝性脑病:限制蛋白质摄入,通便,口服乳果糖、新霉素,静脉滴注精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾、支链氨基酸。(80)防治出血:给予凝血因子。如发生DIC,应给予肝素治疗。消化道出血应适当给予抑酸剂,口服凝血酶或去甲肾上腺素。(81)防治肝肾综合征:注意抗感染及水、电解质与酸碱平衡,避免应用损害肾脏药物,及时补充血容量,合理应用利尿剂。必要时行血液透析、(8)腹水得治疗:应用利尿剂,补充白蛋白,必要时行腹水浓缩超滤回输术。(83)其她:抗病毒治疗、前列腺素

24、E、人胎肝细胞悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【 疗效标准 】 1.治愈:临床症状体征消失,肝功能恢复正常,随诊一年无异常。 2.好转:主要临床症状、体征减轻或明显减轻,肝功能基本正常,肝活检及B超、CT等检查好转。 。未愈:未达到上述治愈、好转标准者。【出院标准 】达到临床治愈或好转标准者可出院。 肝硬 化【 病史采集 】.隐匿起病、 2.代偿期肝硬化症状缺乏特异性,常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3.失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退与门脉高压症状,除上述代偿期症状加重外,常有出血及水肿,男性常有性功能减退,女性则有月经不调、闭经不孕等。4、既往史:病毒性肝炎,

25、长期大量饮酒、服药,接触毒物或化学物质,长期右心功能不全,血吸虫病史等、 【 物理检查 】 、代偿期肝硬化常无体征,偶有肝脏轻度肿大,表面光滑,质地偏硬,无或有压痛,脾脏可呈轻度或中度肿大。2.失代偿期肝硬化: (1) 肝细胞功能减退体征:面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 (2) 门脉高压症体征:腹水、脾肿大、腹壁与脐周静脉曲张、脐疝、胸水、 【 辅助检查 】 .实验室检查:(8)常规实验室检查:血、尿、大便常规,肝肾功能,血电解质,蛋白电泳,凝血酶原时间。(8)免疫学检查:肝炎病毒血清标志,甲胎蛋白。(8)肝纤维化得血清标志:型前胶原肽,透明质酸,层粘蛋白、(8

26、)腹水检查:肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查,明确腹水得性质,必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2。影像学检查:应常规进行肝脾B型或彩色超声检查,必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查、 、内镜检查:并上消化道出血得肝硬化患者应常规进行胃镜检查,对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4。肝脏组织活检:对临床上不能肯定得病例,特别就是少见原因引起得肝硬化,可考虑作肝穿刺活检。 【 诊断要点 】1。肝功能损害及门脉高压得症状及体征、2、结合辅助检查结果,其中血清白蛋白浓度降低及-球蛋白增高,就是诊断肝硬化肝功能损害得重要依据。 。病因根据:慢性肝炎,长期酗酒,血吸虫病等、 【 鉴别诊断 】

27、1。早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。.肝硬化脾肿大者须与有脾肿大得血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。4.肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起得肝大相鉴别。 【 治疗原则】 1、内科治疗:(8)一般治疗:适当休息,病因治疗,进高热量易消化、维生素丰富得食物,严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗、 (2) 腹水治疗:89)限制钠水摄入。90)利尿剂应用:原则就是先用作用较弱得药物,无效时再用作用较强得药物;先单一用药,而后再联合用药;先小剂量用药,然后逐步增大剂量;在腹水接近完全消退时,而逐渐减量至停用,切忌骤然停用;如果减量或撤除后再度出现腹水时,应恢复至减量前剂量或联合用药。91)难治性腹水:除应用利尿剂外,可加用扩容疗法,如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇,但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应