1、外科器械认识及外科各种缝合教案外科手术基本技能目的要求1.掌握外科常用器械的名称、用途,会正确使用。2.能规范地进行单手及持钳打结,徒手打结达每分钟 30个以上。3.规范进行切开、止血、分离、结扎、缝合、拆线等基本操作,学习常见缝合法。 实习内容1.认识外科常用手术器械、练习用法。2.练习单手及持钳打结,练习剪线。3.皮肤切开、止血、分离、结扎、缝合、拆线。实验准备1.每实验小组常用手术器械一套,打结示教线一根,粗棉线、缝合线、尼龙线若干。2.每实验小组医用纱布口罩两个、手术刀、手术剪、止血钳、持针器、手术镊、缝 线等。实习方法1.由教师用物进行逐一介绍其名称、用途、用法及注意事项,然后同学门
2、自己练习用 法。2.教师示范外科常见的三种打结方法,即方结(又称平行结) 、三叠结、外科结;学生按教师要求练习各种打结。3.教师示范常见的三种缝合方法,即单纯、内翻、外翻缝合方法;学生按教师要求练 习各种缝合技术。思考题夕卜科常用器械的种类,用途以及用法 外科结的种类及单手打结及持针钳打结的方法与注意事项 外科基本缝合方法有几种授课内容第一节外科常用手术器械认识(一)手术刀:1、 结构及分类:由刀柄和刀片两部分组成;刀片、刀柄各种型号(图 2-1-1、2)。2、 装卸方法,安装:用血管钳夹住刀片尖端,使刀柄下端侧方的槽口嵌入刀片中间的 槽口,应从刀片槽口上方向尖端嵌入;卸下:用血管钳夹住刀片尾
3、端,向上推即可取下。3、 作用:用于切开组织和解剖组织;4、 执刀姿势:有如下四种(图 2-1-3):执弓式:为最常用的一种,动作范围大而灵活,其动作涉及整个上肢,而力量在腕 部;用于各种胸腹部皮肤切口,切开腹直肌前鞘等。 执笔式:是操作最为精细的一种, 其动作和力量主要在手指; 用于解剖血管、神经、切开腹膜小切口等。握持式(指压式):为操作力量最大的一种,其切割范围广,力量较大,主要分布 在腕部;用于切肢以及切开较长的皮肤切口等。反挑式:为最具有保护深部组织的一种操作,动作向上、力量分布在手指,动作较 为准确,以免损伤深部组织;用于挑开脓肿、腹膜等。(二)手术剪:1结构分类:根据结构特点分为
4、两类,各类有不同的大小型号(图 2-1-4)。 线剪:又分普通线剪和拆线剪。前者头端尖,刃较厚;后者一侧头端待有小钩,便 于拆线(如图2-1-4)。 组织剪:尖端较薄而尖,有一定弯度,刃锐利而精细。有直、弯以及大小之分, (图2 4)。2、 持握姿势:拇指和无名指分别插入剪刀的一个环内,食指放在剪刀臂上(图 2-1-4)。3、 作用: 线剪:剪断缝线,剪开敷料和引流管等。组织剪:一是剪断组织(即用于锐性分离) ;二是分离组织(即用于钝性分离),利用剪刀头尖端,插入组织间隙后撑开,分离疏松粘连和穿通无血管组织,如系膜、网膜等。11111i )a,丿JLJboo J直组织剪弯组织剪普通线剪拆线剪
5、手术剪的正确持握姿势图2-1-4手术剪及正确的持握姿势(三)血管钳:1、 结构分类:根据结构特点分为直、弯,各类有不同的大小型号;直血管钳用于浅表组织和皮下止血, 弯血管钳用于深部止血; 蚊式血管钳是最小的一种, 用于精细的止血和分离组织(图2-1-5 )。2、 持握姿势:(图2-1-6) 关闭血管钳:两手姿势一致,用拇指和无名指各固定一个环,两指同时向手心挤压 即可。 松开血管钳:两手操作不一致。右手是用以套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤 压,继而以旋开的动作开放血管钳; 左手是用拇指与食指捏住血管钳的一个环, 中指与无名指挡住另一个环,拇指和无名指稍用力对顶一下,即可开放。3、作用:用于
6、钳夹血管或出血点,以达到止血的目的;注意只需夹住血管或出血点, 力求避免夹住过多的组织。也可用于钝性分离组织,牵引缝线,夹住和拨出缝针等。a 弯头血管钳 b 直血管钳 c有齿血管钳d 蚊式血管钳(Cocher钳)e曲柄血管钳 f肾蒂钳图2-1-5血管钳的种类持握血管钳姿势 右手松开血管钳方法 左手松开血管钳方法(四)持针钳:1、 分类:有大小型号(图 2-1-7)2、 持握姿势:(图2-1-7)3、 作用:用于夹持缝针,做各种缝合;注意应夹持缝针尾端和中部 1/3交界处。在拔(五)手术镊:1、结构分类:根据手术镊尖端的结构特点分为: 有齿镊:尖端有尖锐的对合齿(图 2-1-8),用于夹住较坚韧
7、地组织,如皮肤、筋 膜、肌腱等。 无齿镊:亦称平镊。尖端没有对合齿(图 2-1-8),用于夹住脆弱的组织,如血 管、神经、粘膜等。2-1-8)。2、持握姿势:以拇指、食指和中指,轻稳适当用力握住即可(图3、作用:用于夹住或提起组织,便于剥离、切开或缝合等操作。(六)组织钳:又称鼠齿钳。1、 结构特点:头端有一排细齿弹性较好,钳柄较狭窄,也有大小之分 (图2-1-9)。2、 作用:组织钳用于夹持组织,如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织器官;也用于钳夹 纱布垫与皮下组织的固定。3、使用方法:组织钳的执法、关闭、开放方法同血管钳。(七) 胃钳:有一多关节轴,压榨力强,齿槽为直纹,夹持组织后不易滑脱 (如
8、图2-1-10)。(八) 肠钳:臂较薄,有弹性,齿槽也较浅,外套橡胶管用以暂时夹持阻断肠管但又不致对肠壁造成较重的损伤(如图 2-1-11 )。1、结构分类:大的分为人力拉钩和固定拉钩两大类,各类又根据牵拉的组织部位不同 而有各种类型(图2-1-16)。前者拉钩需要人力牵引。 后者节省人力,如腹腔自动牵开器,腹腔悬吊式牵开器、腹腔圆盘式自动牵开器等。(Den is Browne)图2-1-16不同类型拉钩 图2-1-16腹腔自动牵开器(十一)缝线、缝针:了解缝线、缝针的用途1、 缝针(如图2-4-1 ) 三角针:用于缝合皮肤、肌腱等坚韧组织; 圆针:用于缝合腹膜和内脏组织; 铲型:针尾连线的无
9、损伤针,其尖端为圆扁状,故称为铲针。无论三角针和圆针、原则上应选用针径较细者,损伤较少,对一些脆弱精细组织,如 血管、神经登台可选用所谓无创伤针,即制作时针尾带有缝线的针。圆针 三角针 铲形针图2-4-1各种手术缝针2、缝线:用于结扎和缝合的缝线,分为可吸收和不可吸收两大类:可吸收缝线:主要有羊肠线和各类型的人工合成的薇乔线, 羊肠线分普通型(一般7天左右开始被吸收)和铬制型(约 1421天左右逐渐被吸收),羊肠线属异种蛋白质、在吸收过程中创口炎性反应较重;不吸收缝线:常用的有丝线、棉线、金属线、尼龙线、涤纶线等。丝线是外科最常 用线、它组织反应少、质软不滑、便于打结、拉力好、但组织是一种异物
10、,使用时浸湿更能 增加张力。一般分如下几种: 03-0为常用丝线、5-07-0为最细丝线、14号为中号线、 4号以上为粗线。第二节 打结技术打结技术:打结及手术中的结扎1、结的种类:常用的有单结、方结、三叠结结和外科结(如图 2-3-1) 方结:又称平结,是术中最常用的一种 ,第一结与第二结方向相反,不易滑脱; 三叠结:是在方结基础上再加一个结, 共三个结,第二个和第三个结的方向也相反,较牢固、又称加强结; 外科结:打第一个结绕两次, 使摩擦增大,在打第二个结时就不易滑脱和松动, 比较可靠。多用于结扎大血管或有张力的缝合。2、打结方法:常用的有三种 单手打结:为最常用的一种方法,简便迅速,左、
11、右手均可打结,虽然各人打结习 惯不同,但基本动作是一致的(如图 2-3-3)双手打结法:除用于一般结扎外,对深部或组织能力较大的缝合结扎较为方便可靠。 双手打结便于作外科结(如图 2-3-4) 持钳打结法:用持针钳或血管钳打结, 方便易行,用于深部结扎或线头较短用手打结有困难,或为节省用线。此法缺点是缝合有张力时不易扎紧。 (如图2-3-5)必须注意的是无论何种方法打结,第一个结与第二个结的方向都不能相同, 否则就是假结(如图2-3-1),容易滑脱;即使两结方向相反,如果两力用力不均,只拉紧一根线,亦可成为滑结(如图2-3-),并注意拉线方法(如图 2-3-2)。 正确剪线方法是手术者结扎完毕
12、后,将线提起略偏向术者左侧,助手将剪刀微张顺 线滑至上缘,再略向上偏将线剪断,所留线头一般在 1mm左右。如结扎大血管、系膜组织及深部出血区应适当将线尾留长些,一般约 23mm,以防线结滑脱(如图 2-3-6 )。单结 方结 外科结 三重结 假结 滑结图2-3-1线结种类 图2-3-5持针钳打结法 图2-3-6剪线方法第三节 切开、止血、结扎、分离、缝合、拆线(一)切开1、切口选择(如图 2-2-1)应根据病变部位和手术方式而设计切口。理想的切口应符合下述要求:、接近病变部位,最好能直达手术区,使显露充分,有利于手术,也便于必要时延长 切口。、损伤组织少,尽量避开重要的神经、血管,利于组织的愈
13、合。、适应局部解剖和生理特点,在关节部位选择切口时,应考虑术后关节的功能。切口应避免越过关节,以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或局部疼痛。通常于这些部位常作“ Z”形、“S”形或横切口。、愈合牢固,愈合期内不易裂开,愈合后不易形成切口疝。、皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。、切口最好避开负重部位,如手的掌面、足底和肩部,以防负重时引起瘢痕疼痛。2、切开时的注意事项 切开时要固定皮肤。小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者 和助手在切口两侧或上下固定皮肤。刀腹与皮肤垂直(但头部毛发部位应顺毛根方向切入,防秃发的发生) ,防止斜切,以免缝合时不易完全对合。 用力均匀地一
14、次性切开皮肤及皮下组织, 避免中途起刀再切, 造成皮缘参差不齐和过多损伤组织(如图 2-2-2 )。电刀切割时,不可在一点上烧灼过久,以免灼伤皮缘。对深部的筋膜、肌鞘切开时,为防止损伤深层的血管、神经,可先作一小切口,用血管 钳分离撑开,然后再予剪开。肌肉可沿其纤维方向用刀柄或手指分开,少行不必要的切断, 以减少损伤。在显露深部组织时, 除适当的切口外,还需借助大纱布垫和牵开器将病变周围 脏器隔开。(二)止血、结扎术中止血可保持术野清晰, 便于操作,减少失血量,避免误伤重要器官以及术后切口内血肿的形成(血肿可妨碍切口愈合和导致感染) 。手术中常用的止血方法如下:1、 填塞压迫止血:用纱布压迫出
15、血处,使血管破口缩小、闭合,血小板、纤维蛋白和 红细胞迅速形成血栓而止血。对较广泛的渗血,利用温热盐水纱布压迫有助于止血。2、 结扎止血:是最常用,最为可靠的基本止血方法。分为单纯结扎和缝合结扎两种: 单纯结扎:用血管钳尖端钳夹活跃出血点,再用丝线结扎止血。 缝合结扎:用于大血管和重要部位的止血, 常在单纯结扎的基础上, 再加缝合结扎。 方法是在血管钳与单纯结扎线之间贯穿血管缝合一针, 先结扎一侧组织,再绕过另一侧打结,撤去血管钳后继续拉紧再打结(如图 2-2-3)。3、 电凝止血:用高频电流通过电刀使组织接触电产热,起凝固蛋白作用,用于不易结 扎的小出血点,止血迅速,节省时间,缺点是止血效果
16、不可靠。4、 局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处,以达到止血目 的。常用的有明胶海绵、淀粉海绵、羧甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。骨髓腔出 血,可用骨腊封闭出血处止血。 连续水平式内翻缝合法:又称库兴( Cushing)缝合法,多用于缝合浆肌层。 连续全层水平褥式内翻缝合法:又称康乃尔( Conn ell)缝合法,多用于胃肠道吻合缝合前壁全层。 荷包口内翻缝合法:常用于埋藏阑尾残端和小的肠穿孔,或固定胃、肠、膀胱胆道 造口的引流管。3、外翻缝合法:缝合后切口外翻,内面光滑常用于血管吻合,腹膜缝合,减张缝合等, 有时也用于缝合松弛的皮肤(如图 2-4-4)间断水平褥
17、式外翻缝合法:用于血管或减张缝合。必须注意的是:在彻底止血的基础上,按解剖层次,由深至浅准确缝合。缝合线结扎要松紧适当,否则影响血供。缝合后的张力与缝合的密度成正比,松紧适当,即增加切口抗张力能力是靠增加缝 线密度,而不是增粗缝线;切口张力大或愈合能力差,必要时可减张缝合。 缝合是创缘对合好,防缝合过浅后留死腔或过深后组织、皮缘内翻、下陷,否则积 血、积液可诱发感染。连续较间断缝合抗张力能力强,但一旦一处断裂全缝线松脱;缝合皮肤打结应在切 口 一侧,残留线头以一为宜。缝合皮肤时边距、间距 1cm。(二)拆线1、 头面颈 56天拆线。2、 腹壁 7天拆线。3、 胸背部、四肢 1012天拆线。4、 减张缝合 14天拆线。
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