死亡病例讨论记录本之欧阳家百创编.docx

1、死亡病例讨论记录本之欧阳家百创编死亡病例讨论记录本欧阳家百（2021.03.07）巨野县人民医院科别:科日期:年讨论记录本格式及说明一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。四、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。五、由主管医师将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级医师审查签字后，归入病案。记录主要内容包括死亡原因、救治情况、死亡

2、诊断等。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。六、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。七、科室质量与安全管理小组每季度召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对上季度出现问题的改进情况进行检查、督导。死亡病例讨论制度3死亡病例讨论流程4死亡病例讨论记录表5死亡病例登记表6死亡病例总结7死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医

3、师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。巨野县人民医院死亡病例讨论记录表科别急诊科讨论时间2013年 07月04 日 17 时 分讨论地点急诊科办公室主持人张晨光记录人孙自贵参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、孙自贵，住院医师白汉进，主管护师刘秋菊。患者基本情况姓名陈同印性别男年龄66岁住院号入院日期2013-07-04，09:00死亡日期2013-0

4、7-04,09:30简要病史及临床诊断病人于入院前1小时突发呼吸困难，喘憋，大汗淋漓，院前急救人员接诊后约5分钟突发呼吸心跳骤停，意识丧失，即刻给予心肺复苏，多次静推肾上腺素等抢救治疗，心跳未能恢复。到达科室后已无任何生命体征，心电图提示直线。既往史：患冠心病20年。临床诊断：心源性猝死、呼吸心跳骤停、心肺复苏后。讨论意见及记录住院医师白汉进：接诊后即持续吸氧，建立静脉通路，当时测血压70/40mmHg,已出现心源性休克表现，即可应用多巴胺维持血压。但上车5分钟后突发意识丧失，呼吸心跳骤停，即刻心肺复苏，简易呼吸器辅助呼吸。但最终未能复苏成功。分析患者呼吸心跳骤停与休克时间长有关。主治医师孙自

5、贵：患者患有明确的冠心病病史，突发呼吸困难，憋喘，分析可能突发急性左心衰，心源性休克导致冠状动脉供血不足而发生猝死。该患者高龄，病史时间长，休克时间长。到达科室后患者已无生命体征，心电图提示直线。心肺复苏难以成功。主治医师张晨光：同意上述意见，患者突发呼吸困难，憋喘，极可能并发了急性心肌梗死，心源性休克。其死亡率高达80-100%。在抢救过程中，处理措施得当，及时。讨论总结1、院前急救人员抢救措施得当。2、死亡原因：急性心肌梗死？心源性休克。死亡诊断：心源性猝死、呼吸心跳骤停，心肺复苏后。记录人签字科主任签字巨野县人民医院死亡病例讨论记录表科别急诊科讨论时间2013年 08月25日 16时20

6、分讨论地点急诊科办公室主持人张晨光记录人白汉进参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、刘增，住院医师张劲龙、白汉进，主管护师刘秋菊。患者基本情况姓名刘自光性别男年龄7岁住院号入院日期2013-08-24，10:07死亡日期2013-08-24,10:30简要病史及临床诊断病人于入院前1小时因车外伤导致意识不清，呼吸困难，院前急救人员接诊后即双侧瞳孔散大固定，下颌式呼吸，口鼻腔不断有血性分泌物溢出，腹腔移动性浊音阳性。即刻心肺复苏并建立静脉通路，静推肾上腺素0.3mg，来院后心电图提示室性逸搏，继续心肺复苏，简易呼吸器辅助呼吸。但心跳未能恢复。与10:30心电图提示直线。宣布临床死亡。临

7、床诊断：复杂外伤、创伤性失血性休克、颅脑损伤？腹腔脏器破裂。讨论意见及记录住院医师白汉进：接诊后即双侧瞳孔散大固定，下颌式呼吸，口鼻腔不断有血性分泌物溢出，腹腔移动性浊音阳性。分析患者应该存在严重腹腔脏器破裂导致失血性休克而死亡。主治医师刘增：患者因外伤后口鼻腔不断有血性分泌物溢出，极可能存在严重颅脑损伤伴颅底骨折，腹腔移动性浊音阳性，说明存在严重腹腔脏器破裂出血，上述应是导致死亡的主要因素。主治医师张晨光：同意上述意见，根据查体，患儿极可能存在特重型颅脑损伤，腹腔脏器破裂出血导致失血性休克、呼吸循环衰竭。来院后已不具备完成各项辅助检查之条件，最终因病情极其危重，难以抢救成功。讨论总结院前急救

8、及院内急救人员抢救措施得当。死亡原因：创伤性失血性休克、特重型颅脑损伤？腹腔脏器破裂出血。死亡诊断：创伤性失血性休克、特重型颅脑损伤？腹腔脏器破裂出血呼吸循环衰竭记录人签字科主任签字疑难危重病例讨论记录表科 别急诊科讨论时间2013年 07 月04 日16 时10 分讨论地点急诊科办公室主 持 人张晨光记录人孙自贵参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、孙自贵、住院医师白汉进、主管护师刘秋菊。患者基本情况姓 名卢明性别男年龄25岁住院号入院日期2013-07-04，10:00简要病史及临床诊 断病人大约9：50在工作中突遭电击，随即跌倒在地，意识丧失，呼吸心跳停止，同事即刻胸外按压，按

9、压3分钟后自驾车于10:00送至我科,入科时病人深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径0.5cm，无自主呼吸，心音消失。心电图提示室颤，即刻心肺复苏、电除颤（360J）6次，气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，静推肾上腺素共计12mg，于10:50恢复自主呼吸和心跳，血压80/60mmHg。急送ICU继续救治。临床诊断：电击伤、猝死。讨论意见及记录主治医师孙自贵：患者有明确触电史，电击后即刻发生呼吸心跳骤停，故患者诊断明确。患者右足拇指外侧可见2mm灼伤，位置深，呈焦黄色，该处应该为入电口。该病例发生心跳骤停后即刻给予了持续胸外按压是我们抢救成功的关键。主治医师张晨光：我同意孙大夫意见，电击后导致呼吸心跳骤

10、停抢救刻不容缓，必须立即进行心脏按摩和口对口呼吸，此举不但能挽救患者生命，而且能减少和减轻并发症和后遗症。患者入科后经过大家的共同不懈努力，给予持续性胸外按压、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸、多次电除颤、多次静推肾上腺素等等综合抢救治疗措施，终心肺复苏成功，下一步将在ICU进行高级生命支持（包括脑复苏、纠正酸中毒、保护各脏器功能等综合治疗措施）讨论总结1、初步诊断：电击伤、猝死2、医护人员全力协同合作，忙而不乱，完全按照心肺复苏急救流程进行救治，最终心肺复苏成功。记录人签字科主任签字巨野县人民医院死亡病例讨论记录表科 别急诊科讨论时间2013年 07 月23日17 时10 分讨论地点急诊科办公室

11、主 持 人张晨光记录人孙自贵参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、安福望、孙自贵、住院医师解刘山、主管护师刘秋菊。患者基本情况姓 名卢龙性别男年龄34岁住院号入院日期2013-07-22，21:10简要病史及临床诊 断病人大约100分钟前不慎触电，当时即出现意识丧失，呼之不应，自助呼吸小时，立即在当地实施胸外按压，大约20分钟后郓城县“120”急救车赶到现场，做心电图提示心电活动消失，宣布病人死亡，但家属强力要求抢救，与21:10送达我院急诊科，来院后病人面色青紫，双瞳孔散大固定，自主呼吸消失，心电图提示无心电活动，给予持续胸外按压，应用肾上腺素1mg，阿托品1mg静推，可拉明0.3

12、75iv，洛贝林3mgiv无效，于21:35宣布病人死亡。临床诊断：电击伤、猝死。讨论意见及记录主治医师孙自贵：患者有明确触电史，电击后即刻发生呼吸心跳骤停，故患者诊断明确。当时在现场即已进行心肺复苏，但当时心肺复苏手法是否正确，不详；再则，即使手法正确，但当高强电流方向通过重要器官，特别是通过脑干引起呼吸停止；通过心脏引起心室纤维颤动和停搏。故难以抢救成功。主治医师张晨光：我同意孙大夫意见，当人体接触电流时，轻者立刻出现惊慌、呆滞、面色苍白，接触部位肌肉收缩，且有头晕、心动过速和全身乏力。重者出现昏迷、持续抽搐、心室纤维颤动、心跳和呼吸停止。该患者来院后已无生命迹象，任何抢救措施都是徒劳。讨

13、论总结初步诊断：电击伤、猝死电击伤导致的呼吸心跳骤停现场抢救是抢救成功的关键。记录人签字科主任签字巨野县人民医院死亡病例讨论记录表科 别急诊科讨论时间2013年 09 月17日15 时00 分讨论地点急诊科办公室主 持 人张晨光记录人参加人员（姓名与专业技术职务）：主治医师张晨光、安福望、许朝一，主管护师刘秋菊。患者基本情况姓 名祝高氏性别女年龄66岁住院号入院日期2013-09-16，15:30简要病史及临床诊 断病人于午饭后30分钟(大约13:30)无诱因突然出现恶心呕吐，呕吐大量血性胃内容，量约500ml，即刻到当地医院就诊，输液并应用止血药物，但无效，仍呕血不止，并全身湿冷。急呼叫12

14、0接诊，途中血压测不到，意识淡薄，持续吸氧，再建立静脉通路，快速补液，同时应用垂体后叶素等药物，无好转，于15:20呼吸心跳停止，院前急救医师即刻给予心肺复苏，静推肾上腺素、阿托品，病情无好转，于15:30到达急诊科后患者已无生命体征，心电图提示直线，继续心肺复苏，快速补液、静推肾上腺素、阿托品，无任何好转于15:50宣布临床死亡。临床诊断：急性上消化道出血，失血性休克，呼吸循环衰竭。讨论意见及记录主治医师许朝一：追问患者病史，患者无慢性胃病病史，无慢性乙肝、中午饮食无硬质性食物，具体什么原因导致的急性大量上消化道出血不祥，但患者出血凶猛，难以控制，输液止血效果差；导致失血性休克而呼吸心跳骤停

15、。主治医师张晨光：患者因大量上消化道出血，失血性休克呼救“120”来院，因失血量过大且难以控制而导致呼吸循环衰竭；我们抢救程序正确，处理得当。但我们要分析发病诱因：患者既往无胃病病史，无服药史，无肝病病史。虽然没有相关病史，但并不代表患者不存在，根据出血性质，极可能存在慢性肝病，食管胃底静脉曲张，导致其破裂而大出血。死亡原因：急性上消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭死亡诊断：急性消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭讨论总结患者突发上消化道大出血，可能与存在慢性肝病发生食管胃底静脉曲张有关，因出血迅猛，止血效果差而导致失血性休克、呼吸循环衰竭，抢救及时，处理措施得当，家属无异议。死亡原因：急性

16、上消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭；死亡诊断：急性消化道出血，失血性休克、呼吸循环衰竭、慢性肝病？记录人签字科主任签字201年死亡病例登记表讨论日期患者姓名性别年龄住院号死亡时间诊断讨论意见主持人/记录人注：电子版每月发送医务部邮箱jyxyy9721巨野县人民医院死亡病例3季度总结季度汇总：本科室总人数例，死亡4例，死亡率%死亡病例按病种分，前五位是1、心源性猝死2、电击伤3、复杂外伤4、上消化道出血 5、存在问题：原因分析：整改措施：效果及持续改进：死亡病例总结（一季度）(各科室自行总结,以下为例)第一季度死亡4人，其中脑梗死2人，脑出血2人。死亡病例李秀华为大面积脑梗死、脑疝，患者家属

17、拒绝行手术治疗解除脑疝，内科保守治疗效果差，导致呼吸循环衰竭、死亡；死亡病例王相贞为小脑蚓部出血，患者脑出血病情逐渐好转，但住院期间发现患者腹部占位性病变，导致患者进食困难、压迫胆总管，导致黄疸，肝功异常，患者亲属拒绝进一步检查、治疗，且患者高龄，骨折长期卧床，合并冠心病、呼吸道感染，预后极差，最终呼吸循环衰竭、死亡；死亡病例张家萱为82岁男性，小脑出血，患者家属拒绝行手术清除血肿治疗，病情进行性加重，出现呼吸、心率不规整，给予气管插管、球囊辅助通气，抢救2小时无效，临床死亡；死亡病例牛成芬为新发右侧脑梗死，入院后查肿瘤系列CEA、CA19-9、CA125等均提示存在恶性疾病，行腹部CT示胃窦部胃壁局限性增厚，胃窦癌可能性大，并多发淋巴结转移，腹水及双侧胸腔积液，无手术机会，病情进行性加重，并出现急性心肌梗死、肾功能不全，病情急剧恶化，虽给予积极治疗，效果仍差，并最终出现呼吸、循环衰竭、死亡。