重症医学科申请材料1.docx

1、重症医学科申请材料1南华大学附属第一医院重 症 医 学 科 申 请 材 料我院为三甲医院，于2000年7月开设SICU（外科ICU），2003年12月改为ICU（中心ICU）。我院认真对照卫生部重症医学科建设与管理指南(试行)文件和湖南省重症医学科建设指南，从人员、设备方面进行了许多改进，初步符合建设规范要求。根据医疗机构管理条例、卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知（卫医政发20099号）的有关要求，我院已设置的重症监护室（综合）应重新申请以“重症医学科”登记，。现特将我院目前ICU情况介绍如下：1、病房情况：我院中心ICU位于第一住院楼12楼，毗邻手术室，占地

2、面积552.6，其中病区面积180.5，设置15张床，平均值为12.03，其中单间1个，面积在21左右。今年底即将搬入新住院楼25楼，占地面积1920，编制床位26张，其中单间2间，2人间2间，4人间5间，每床占地面积16.2。设相对隔离区。2、专业技术人员：科内设主任1名，副高职称。护士长2名，中级职称，护理组长5名。专科医生8名，副高1名，中级6名，初级1名。专科护士34名，均取得ICU专科护士资格证，助理护士7名（具体见附件及复印件）。医生、护士陆续参加全国、湖南省、衡阳市培训及交流活动。 三、主要设备：科内拥有多导监护仪19台，有创呼吸机13台，便携式呼吸机2台，无创呼吸机1台，血液滤

3、过机2台，纤维支气管镜2根，纤维胃镜1根，呼末CO2监测模板1项，床旁血气分析仪2台，床旁X光机1台，B超1台，除颤仪2台，降温仪2床，升/降温仪1台，心电图机1台，多导注射泵，输液泵，营养泵等设备。搬入新楼后，每床均设立吊桥。四、我院ICU建立健全了ICU岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量（具体见附件）。1、建立了管理制度：ICU的病房管理制度、病情沟通（TEA）规范、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度、为病人提供非医疗技术方面服务制度、ICU 院内感染控制规范、隔离技术及预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染制度及措施、ICU

4、 急救设备及物品管理制度、储备药品管理或使用的规范和流程、一次性耗材管理或使用的规范和流程、医院感染的消毒隔离制度及消毒剂管理规定、医疗废物管理规定、防范意外伤害事件的措施、处置突发事件应急预案、医疗安全（不良）事件无责上报制度、医疗质量与安全管理制度。2、建立了各项工作制度：病历书写制度、疑难会诊制度、医师分级值班制度、危重病人抢救规范、医嘱制度、知情同意书制度、疾病严重程度评估、多学科联合查房和病例讨论制度。3、建立了各项工作流程：收治范围、转入、转出标准、手术病人转入ICU后的交接制度、ICU患者入住接待流程、对进入ICU病人的初始评价制度、ICU患者检查和治疗转运制度、ICU患者转出制

5、度、转出流程、危重患者的院内转运规范、危重患者的院间转运规范。我院中心ICU由重症医学科医生负责管理病人，其他专科医生能及时会诊。对入住病人逐一进行了疾病严重程度评估并记录。医师护士具备管理指南要求的技术操作能力。 附件1：我院中心ICU医护人员基本情况（见表1）表1 我院中心ICU医护人员基本情况医生姓名性别年龄（岁）专业技术职称符晖男40副主任医师汤石林男34主治医师苏华男35主治医师赵正亮男33主治医师黄丽萍女32主治医师李小涛女34主治医师王桥生男34主治医师罗琼女27住院医师护理人员姓名性别年龄（岁）专业技术职称俞芳女34主管护师王玉兰女37主管护师蒋志华女31主管护师林小红女30主

6、管护师张瀚女26护师陈曲女29护师傅牡丽女30护师曹芳女29护师刘超颖女25护师马秀娟女25护师姜艳辉女29护师鲁志江女29护师寻娟女27护师张岚女28护师李敏女31护师刘赛男女29护师彭朝霞女31护师封燕莉女29护师凌春梅女27护师谢宏男25护士周碧玉女28护士刘凤刚男24护士李燕女25护士袁华君女26护士常巧玲女26护士张青秀女23护士刘敏女24护士江君女24护士李芳女25护士赵红辉女27助理护士凌源女21助理护士厉斌女22助理护士李小芳女22助理护士周小云女22助理护士贺巧女22助理护士谢燕女21助理护士附件2、我院中心ICU主要设备情况（见表2）表2 我院中心ICU主要设备情况设备名称

7、型号数量有创呼吸机纽邦e3603PB8402PB7603鸟牌LTV-10001鸟牌Ys021鸟牌AVS1辉瑞HFS-30001鸟牌AVS1无创呼吸机1纤维支气管镜BFP602CIC中央监护站YSC0010-1281多导监护仪solar8000M4DASH4002迈瑞9DSAH40003GEMaEag4001血液净化机贝朗2床旁血气分析仪丹麦abl801i-STAT1床旁X光机800MA1呼末CO2监测模板1心肺复苏机1纤维胃镜奥林巴斯1床旁B超EVB-420型1振动排痰机PTT振动排痰机1亚低温治疗仪HGT-2002压力治疗仪DL2002D1心电图机12导ECG-912A1除颤仪迈瑞D62多功

8、能电动床八乐梦15老肯消毒设施1附件3、 中心ICU岗位职责及准入和培训制度一、中心ICU岗位职责（一）ICU医师岗位职责1.ICU科主任岗位职责1.1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 1.2、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 1.3、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为 1.4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、

9、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 1.5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 1.6、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错 1.7、按有创操作分级管理原则，决定各级医师操作权限，并督促实施。 1.8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 1.9、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进

10、修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 1.10、 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。 2.ICU病房主诊（管）医师岗位职责2.1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。2.2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。2.3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术、经皮气管切开术及纤维支气管镜检术等）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文

11、件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。2.4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。2.5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。2.6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。2.7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。2.8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。2.9.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好

12、资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。2.10.指导进修医师工作。2.11. 本岗位基本要求与能力2.11.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；2.11.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。2.11.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周天能够随时可在病房从事ICU 临床及管理工作。2.11.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

13、3.ICU住院医师岗位职责3.1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。3.2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、放射科、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医

14、师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。3.4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。3.5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医

15、嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。3.6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。3.7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。3.8.自觉遵守医院各项工作制度

16、，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。3.9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。3.10.本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。(二）、ICU护理人员岗位职责1、ICU 护士长职责1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病

17、历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13. ICU 护士长资质基本要求与能力13.1 由主管护师及以上人员任护士长13.2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的

18、管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。13.3 每天24 小时、每周天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。13.5 对设置床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。2、ICU 护士岗位职责2.1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。二、中心ICU医护人员准入及培训制度一、ICU医护基本技能要求（一）医生1、经过严格

19、的专业理论和技术培训并考核合格。2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管

20、技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。（二）护士1.经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。3.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。3、ICU 医护准入规范（一）ICU 医师准入规范1 . ICU 医师应

21、经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。2 . ICU 医师应经过规范化的相关学科轮转培训。3 . ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识，ICU 相关的临床药理学知识和伦理学概念。4 . ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。5 . ICU 医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以上监测与支持技术的能6 . ICU 医师至少每5 年参加1 次省级ICU 质控中心继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新，并获得培训证书备查。（二）ICU护士准入制度1. ICU 护士准入条

22、件（新上岗）1.1 具有护士执业资格1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。2.ICU 护士独立工作准入资格2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。三、ICU培训规范（一）ICU 住院医师培训规范1 住院医生按计划到麻醉科、急诊科、

23、呼吸及心内科、纤维支气管镜检查室、心电图、超声科及相关专科进行轮科培训，达到熟练掌握气管插管，动、静脉穿刺置管，纤维支气管镜检查等技术。2 担任住院总医生1 一2 年，在此期间主要强化各种危重病人的抢救处理以及肺动脉漂浮导管、床边血液净化等医疗水平和技能培训。3 完成ICU 理论课程培训计划。（2）ICU 轮科医生培训规范1 安排参加日常医疗及值班。2 熟练掌握呼吸机管道连接，基本参数调节，多功能监护仪的基本参数调节。3 按计划参加危重病相关课程的学习。4 基本掌握外科围术期危重病人的急救处理和治疗原则。（三）ICU 护士培训规范1 设专人负责培训和继续教育工作。2 根据护理制订各层次护士培训

24、目标，制订本专科培训计划，实行导师制，每半年召开各层次护士座谈会，了解培训计划实施和执行情况，每阶段培训结束进行总结。3 每月组织1 次专科理论学习，每周组织1 次护理查房。 4 鼓励并支持护士参加自学考试、夜大及专升本学习。 5 注意思想品德、医德医风、行为规范、规章制度和操作流程的学习。6 及时填写并统计基础护理登记表，按时收集读书心得、工作小结、专题报告、论文、译文等，每月由区护长检查，科护长每季度检查批阅培训手册1 次并作工作评价。7 每月由区护长按计划组织各层次护士考核技术操作1 次，科护长每季度抽考1 次。导师于考核前有针对性地指导新护士进行练习。8 科按照护士业务学习安排组织业务

25、学习每月1 次，另要求尽可能参加区、科、医院举办的各种业务学习。 9 组织各级护士参加护理部统一组织进行的“三基”考试。附件4、 中心ICU医疗质量及安全管理制度一、规章制度（一）ICU的病房管理制度：1、病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。 2、危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。 3、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。 4、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。 5、病情危重或出现精神症

26、状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。6、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。7、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。8、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。 9、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。10、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。11、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。 12、病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。13

27、、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。14、对转出(死亡)病人的床单以及用物，进行消毒处理。15、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。16、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。17、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。（二）病情沟通（TEA）规范1.ICU 医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell ）病情及治疗、评估（evaluate ）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer ）三部分，简称T

28、EA, 以达成对病情及治疗的一致意见。2.沟通由ICU 床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。3.ICU 医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA ”三部分内容和达成对治疗的一致意见。4.ICU 医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1 次，病情危急时随时沟通。5.在“TEA ”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。（三）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1、ICU所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操

29、作的风险性。2、ICU高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操作项目都有操作常规，制定考评标准，操作者均应严格遵照执行。3、ICU高风险诊疗操作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。4、ICU纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施，高年资住院医师经相关技术培训后，经科主任考核合格，在主治医师指导下可开展以上业务。5、本科室高年

30、资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后，可进行血液净化治疗、动脉置管术的操作，6、以上高风险操作，均需由详细操作记录，包括术前病情评估、手术选择、术中/术后病情变化、术后注意事项等。7、由科主任、护士长、医务部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。8、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权利。(1) 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；(2) 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；