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1、晚期非小细胞肺癌的靶向治疗综述题库晚期非小细胞肺癌的靶向治疗（综述）2015-03-10 来源：丁香园 作者：张波曾几何时，晚期非小细胞肺癌（ NSCLC ）患者只能接受化疗。但是，其疗效已经到了 一个瓶颈期，无法再进一步。可喜的是，随着人们对分子遗传学认识的不断增强， NSCLC被细分为各种不同的分子亚型，并由此诞生了各类分子靶向治疗药物。 靶向药的应用，明显改善了 NSCLC患者的预后。oncogene ）缺失。2015 年 2 月 17 日 Kumarakulasinghe 等在 respirology上发布综述，全面讨论临床相关的驱动基因突变的情况、 肺腺癌和鳞癌的最新分子分型、 分子

2、靶向药物在治疗中的地位及其耐药机制。肺癌是肿瘤世界的头号杀手。在2014 年，预计将有224210 名新确诊的肺癌患者，而且其中大部分为晚期 NSCLC。在很长一段时间里，人类面对晚期 NSCLC 只能使用含铂类药物的化疗”这一招。这招与最佳支持治疗相比，虽然一定程度上增加了患者总生存期（OS ），但它的上限也仅限于 20% 的反应率和8-10 个月的中位生存期。随着分子遗传学研究的不断进展，人们慢慢尝试识别导致 NSCLC的关键基因突变。这些存在于癌基因上的遗传变异能编码调控细胞增殖和存活的信号蛋白。 癌基因依赖这个概念应运而生，而它存在的基础，是 肿瘤的生存非常依赖于单一的癌基因表达 ”这

3、一观点。具体到NSCLC，其癌基因依赖特性已被证明，也因此诞生了各种特异性的分子靶向药物。AdenocarcinomaSquamous cell card nommBRAFKRAS 32%None25%RO5 12%ERBB23%Other12%Other20.PIK3CAniLiutiofi16%PTEIMmutation/defeticHi15%Unknown21%FGFR1IS% Mutaticr EGFR mplificatiDH 9%肺腺癌作为占据 NSCLC总数50% 以上的大户，是最常见的组织亚型。这样分型的意义在于，随机试验结果表明，非鳞状 NSCLC 使用铂-培美曲塞效果优于

4、铂 -吉西他 滨。肺腺癌可以根据相关驱动基因突变进一步细分成更多的亚群（图 1 ）。截止目前，这些驱动基因包括 EGFR，KRAS，HER2，PIK3CA ，BRAF，MET 基因突变和 ALK， ROS1和RET基因重排。鳞状细胞癌在NSCLC中排名第二，大约占 20-30% 的病例。在鳞状细胞癌中，EGFR基因突变非常罕见，只有成纤维细胞生长因子受体 -1 （ FGFR1 ）的基因扩增，盘状结构域受体2 （ DDR2 ）基因突变和PI3KCA 基因的扩增和突变比较常见（图 1 ）。针 对上述变异的靶向治疗药物在临床上也确实非常有效。图1.非小细胞肺癌遗传变异的简要情况EGFR突变EGFR又

5、叫HER1 或者ErbBI ,是ErbB 受体家族四大成员之一。 EGFR 过分频繁表达能激活下游重要的信号通路（如 ALK ），从而导致细胞增殖，存活，转移及血管生成等。因此，在NSCLC 的研究中，EGFR 一直是一个热点。像吉非替尼和厄洛替尼这样早期的小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI ）在刚问世时是面向所有既往接受过化疗的NSCLC 患者的。而像阿法替尼（afatinib ）和达克替尼（dacomitinib ）这样新推出 的EGFR TKI 则在此基础上有了长足的发展。回顾性研究显示，亚裔、女性、腺癌、既往少量/无吸烟史等临床特点可以增加 EGFR TKI治疗的敏感率。这个结论的

6、分子基础是， 18-21 号外显子突变（最常见的是 19号外显子的缺失和21号外显子上的L858R 位点突变）能编码出大量 EGFR酪氨酸激酶， 上述突变分别占总突变情况的 45%和40%。另外还有18号外显子的突变及 20号外显子的插入突变，占总突变情况的5%-10% 。18号外显子的突变能增加 EGFR TKI的敏感性，而20 号外显子的突变 却会导致EGFR TKI原发耐药。EGFR突变在拥有前述临床特征的患者中更加常见。 肺腺癌患者中，大约有 15% 的白种人和30-50%的东亚人拥有OEGFR基因突变。而对于那些无吸烟史的东亚人，这项比例咼达50-60%多项研究表明，对于初发的敏感性

7、EGFR突变的NSCLC患者，应用TKI治疗在反应率（ORR ）、无进展生存期（PFS ）和生活质量一上均优于化疗。易瑞沙泛亚洲研究（IPASS ）结果表明，对于经选择的 NSCLC 患者，吉非替尼效果优于紫杉醇 +卡铂的化疗。但对于EGFR野生型患者，TKI治疗效果并不理想，1.5个月的PFS完败于化疗组 的6.5个月。在其他随机研究中，吉非替尼、厄洛替尼及阿法替尼均能改善有 EGFR基因突变患者的ORR和PFS。这些研究为晚期 NSCLC的合理治疗提供了依据。因此，晚 期NSCLC患者应常规进行EGFR基因检测，并根据突变情况选择是否行 EGFR TKI 线治疗。一般情况下患者对 EGFR

8、 TKI 耐受性良好。EGFR TKI常见的副作用包括痤疮形式皮 疹，皮肤瘙痒和腹泻。相比化疗，很少出现 3级-4 级不良反应，故较少出现调整剂量和停药。坏消息是，所有接受TKI治疗的患者最终会出现耐药， 并最终导致肿瘤进展和死亡。好消息是，人们经过反复活检已经发现了 TKI治疗耐药的部分分子机制。比如，大约有50%的获得性耐药患者身上出现了前文提及的 20号外显子（T790M ）变异。此外，MET 扩增（5% ）、HER-2 扩增（8% ）、PI3K 突变（5% ）及 NSCLC 转 变为小细胞肺癌（18% ）等也是常见的耐药机制。基于此，新一代的分子靶向治疗药物开 始针对上述获得性耐药的途

9、径，如 T790M 、HER2、MET 及PI3KCA 等。比如第二代的不可逆 EGFR TKI阿法替尼和达克替尼是泛 ErbB 抑制剂。这意味着他 们能在抑制EGFR突变表达的同时还能抑制 T790M 耐药变异。虽然临床前研究显示成果喜人，不过阿法替尼和达克替尼治疗一代 EGFR TKI耐药的临床研究却并不尽如人意。一项随机研究表明阿法替尼对经一代 EGFR TKI治疗过的晚期非小细胞肺癌患者 OS与安慰剂相当。另一项研究证明达克替尼也一样。但在最新的指南中，阿法替尼已被推荐作为EGFR突变的非小细胞肺癌一线治疗方案。第三代 EGFR TKI (CO-1686 和AZD9291 )对T790

10、M 的选择性更高， 临床效 果更佳且毒性更小。 早期的研究表明，CO-1686 和AZD9291 对经一代EGFR TKI 治 疗过，且T790M 变异的晚期非小细胞肺癌患者， ORR分别达到58% 和64%。这些结 果进一步证明了在疾病进展阶段及时的进行分子分析以选择最佳治疗方案的重要性。棘皮动物微管相关蛋白样 4与间变淋巴瘤激酶融合基因( EML4-ALK )基因重组EML4 和ALK 两个基因分别位于人类 2号染色体的p21 和p23 上。这两个基因 片段的倒位融合能够使得组织表达新的融合蛋白 EML4-ALK ，这种融合基因能通过PI3K-AKT ，MAPK 和JAKSTAT 途径导致

11、肿瘤的发生。因此，EML4-ALK 是新发现的肺腺癌驱动基因。 ALK基因重组并不多见，仅占非小细胞肺癌的4%-7% 。它更容易出现在既往少量 /无吸烟史和年轻的患者身上。其病理类 型常常是腺癌，更具体而言是腺泡癌和印戒细胞癌。约 33% 非EGFR和KRAS 突变的NSCLC 患者会出现EML4-ALK 突变。而且，EML4-ALK 突变有很强的排他性，即当它突变时，其他驱动基因往往不会发生变异。ALK 抑制剂包括克唑替尼(crizotinib )、色瑞替尼(ceritinib )和alectinib 。在一 项III期研究中，与化疗相比，克唑替尼用于初治的 ALK 基因突变的晚期 NSCL

12、C 患者，其ORR ( 45% : 74% )和PFS ( 7个月：10.9 个月)均有显著提高。在另一项 山 期研 究中，克唑替尼用于经治的 ALK 基因突变的晚期 NSCLC 患者的临床疗效也明显优于单 药化疗(ORR 65% : 20% ； PFS 7.7 个月：3 个月)。克唑替尼的多种耐药机制也慢慢被报道。 如二次突变的ALK酪氨酸激酶结构域（最常见的是L1196M 突变），ALK拷贝数增加，以及新的驱动基因出现（如EGFR和KRAS 突变）等。对耐药机制的理解决定着未来靶向药物发展的方向。色瑞替尼是第二代的 ALK抑制剂，可用于初治的或克唑替尼治疗失败的 ALK阳性肿瘤。其对初治和

13、克唑替尼治疗失败的患者的 ORR分别为66% 和55%。最近，美国药品食品管理局（FDA ）批准色瑞替尼用于 ALK阳性的转移性非小细胞肺癌和克唑替尼治疗 失败的非小细胞肺癌患者。在另一项临床试验里， alectinib 治疗ALK阳性的初治患者，ORR可达惊人的93.5%。ROS1染色体易位ROS1全称c-ros 原癌基因，是一种跨膜的受体酪氨酸激酶基因。 ROS1染色体的易位可以激活ROS1激酶活性。ROS1常常出现在从不吸烟的年轻人身上。 通常的病理类型为腺癌。突变者约占 NSCLC 总数的3%。临床研究显示，克唑替尼对 ROS1阳性的NSCLC 有效，其 ORR 达56%。BEAF基因

14、突变BRAF基因能编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是 RAF家族的一员。BRAF能通过磷 酸化MEK和激活下游的ERK信号通路介导肿瘤发生。只有 1%-3% 的非小细胞肺癌会出现BRAF 基因突变，这其中有 50% 是BRAF V600E 位点突变。BRAF基因突变更容易出现腺癌中，而BRAF V600E 在女性和不吸烟的患者中更常 见。BRAF抑制剂有达拉菲尼 (dabrafenib )和威罗菲尼(vemurafenib )，他们对BRAF V600E 突变的NSCLC 患者有效。在I/II期研究中，达拉菲尼用于经治的 BRAF V600E 基因突变的NSCLC患者可 以有40%的反应率和60%

15、的疾病控制率。基于如此令人震惊的结果， FDA授予达拉菲尼突破性疗法认定，用于既往接受过至少一次含铂化疗方案的 BRAF V600E 突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者。MET过表达MET是一种络氨酸激酶受体， 它的过度激活与肿瘤发生、 发展、预后与转归密切相关，酪氨酸激酶的过度激活，导致其下游信号途径的激活，最终导致细胞的转化、增殖和抵抗细 胞凋亡、促进细胞生存、引起肿瘤转移、血管生成及上皮 -间充质转化(EMT )等。大约7%的NSCLC 患者可出现MET 的过表达。初步数据表明，克唑替尼治疗 MET 过表达的非小细胞肺癌可有 33% 的反应率。而对于那些MET高度过表达的患者，反应率为 67

16、%。KRAS 基因突变KRAS是RAS家族的一员。KRAS的突变会持续刺激细胞生长，并阻止细胞死亡， 从而导致肿瘤的发生。伴有 KRAS基因突变的NSCLC患者会有更高的复发和转移几率。腺癌、吸烟史及白色人种是KRAS 突变的危险因素。目前并没有治疗 KRAS 基因突变的晚期非小细胞肺癌药物， 各大公司的研究重点也都集中在 KRAS的下游通路上，如MEK。在一项随机研究中，口服的 MEK抑制剂司美替尼（selumeti nib ）联合化疗用于经治的KRAS 突变非小细胞肺癌患者。与单纯化疗相比，其 ORR（37% : 0%）、PFS（ 5.3 个月：2.1个月）、OS（ 9.4个月：5.2个月

17、）均有了长足的进步。HER-2 基因突变HER-2 （又名ErbB2 ）和EGFR 一样，也是 ErbB 受体家族四大成员之一。HER-2 是一个增殖驱动，它在 NSCLC中的异常表现为扩增、过表达和突变。在NSCLC 中，HER-2 扩增和HER-2 过表达大约占 20% 和6%-35% ，HER-2 突变占1%-2%。大部分出现 HER-2 基因突变的NSCLC 患者是女性、不吸烟者和腺癌患者。虽然在乳腺癌中，HER-2 抑制剂（如曲妥珠单抗、帕托珠单抗和拉帕替尼等）对于HER-2 阳性的患者有效，但是这并不适用于肺癌。一项研究对比了单独化疗与化疗联合曲妥珠单抗治疗 HER-2 阳性的非小

18、细胞肺癌，结果差异并没有统计学意义。目前仍有曲妥珠单抗和阿法替尼治疗 HER-2 阳性非小细胞肺癌患者的研究在进行，我们只能拭目以待。RET易位RET基因可以与 CCDC6 , KIF5B , NCOA4 和TRIM33 等易位融合。这种现象可 以在1%的腺癌患者中发生。但对于年轻的，不吸烟的患者来说，概率可以提升到 7%-17% 。卡博替尼(cabozantinib )、凡德他尼(vandetanib )、舒尼替尼(sunitinib )和普纳替尼(ponatinib )等酪氨酸激酶抑制剂早已被批准应用于 RET阳性的其他肿瘤。而对于非小细胞肺癌的临床试验也正在紧锣密鼓的进行当中。另外，瑞戈

19、非尼(regorafenib )和lenvatinib 也是RET 抑制剂。NTRK1 (神经营养酪氨酸激酶 1型受体)基因融合)，从而促进细胞分化。NTRK1 基因能编码高亲和力的神经生长因子受体( TRKAMRRIP-NTRK1 及 CD74-NTRK1融合都可以导致结构性的TRKA 激酶活性的改变,从而发挥癌基因的作用。据报道，约有3%的没有其他已知癌基因突变的 NSCLC患者肿瘤中可以发现NTRK1 基因融合现象。NTRK1 抑制剂正在临床试验阶段，如克唑替尼、ARR Y-470和来他替尼(lestaurtinib)。FGFR1(成纤维生长因子受体 1 )扩增FGFR1是一种受体型酪氨

20、酸激酶，它通过 MAPK 和PI3K通路介导肿瘤发生。13%-25%的肺鳞癌可以检测出该种突变，肺腺癌中罕见。吸烟史FGFR1突变的危险因素。FGFR1突变对预后的影响仍不可知，因为各项报道的结论并不一致。用 FGFR抑制剂来治疗肺鳞癌的研究刚刚起步。初步研究的数据表明,用BGJ398 （一种广泛的FGFR抑制剂）来治疗 FGFR1阳性的肺鳞癌，反应率为 11.7% 。DDR2 （盘状死亡受体2 ）基因突变DDR2是一种只能被胶原激活而非肽类生长因子激活的酪氨酸激酶受体，它能促进细胞迁移、增殖和存活。4%-5% 的肺鳞状细胞癌中可以出现 DDR2 突变。达沙替尼（dasatinib ）是一种酪

21、氨酸激酶抑制剂， 曾经被用于慢性粒细胞性白血病。 最新研究发现，达沙替尼治疗DDR2 突变的肺鳞癌同步慢性粒细胞性白血病有效。而达沙替尼治疗DDR2 突变的肺鳞癌的临床研究仍在进行中。PI3K信号通路异常PI3K信号通路是肿瘤存活和增殖的核心通路。 PI3KCA 和AKT1 基因功能的放大、PTEN基因功能的丧失都会引起 PI3K信号通路的改变。据报道，PI3KCA 扩增和突变分 别占非小细胞肺癌的 37% 和9%。PI3KCA 突变是肺鳞状细胞癌的不良预后因素。PI3KCA 抑制剂目前尚未问世。展望肿瘤的EGFR和ALK基因检测正逐步成为常规检测项目， 而更多的检测也亟待进行。现在的问题是，

22、连续的检测多个基因会导致该项工作效率低下。 最近的一项研究证明， 原则上多重检测是可行的。 通过多重检测，可以快速的为肺腺癌患者找到突变的基因并选择对应 的分子靶向药物，可以显著的改善患者生存期。与此同时，新的癌驱动基因正源源不断的被发现。 在一个肺腺癌的全面基因组学研究上， 人们发现75%以上的遗传改变是靶向性的。另一项针对肺鳞状细胞癌的基因组研究结果则 表明，长时间暴露于致癌微环境会致癌，不管你是什么人种，也不管你生活在哪里。从非小细胞肺癌分子靶向研究中得出的最新结论将会给患者带来新的治疗希望。 接下来 的基因组测序将与临床密切相关。虽然本综述仅仅论述了分子靶向治疗和相关的癌驱动基因， 其

23、他的非小细胞肺癌靶向治 疗也正欣欣向荣。比如贝伐单抗（一种抗血管生成剂）联合紫杉醇 +铂类治疗可以改善患 者总生存期。另一个如火如荼的治疗领域是分子调节免疫应答。随着人们对肿瘤免疫生物学理论的认知不断加深， 新的免疫疗法正在飞速发展。比如单 克隆抗体的诞生。这些疗法已经在黑色素瘤的治疗中展现了威力。 不出意外的话，它们也将 在非小细胞肺癌治疗中一展拳脚。总结非小细胞肺癌的基因检测已经完全改变了它原来的分型和治疗方式。 非小细胞肺癌不再 被视为一个疾病，它是一类由不同分子亚型构成的异质性疾病。 其结果是，针对性的应用分 子靶向药物改善了无数患者的临床疗效。比如在肺腺癌领域， EGFR基因突变和ALK基 因重组意味着单纯化疗不再是首选治疗。不久以前，肿瘤的活检目的仅仅是为了诊断肿瘤。 但现在，这种情况已经改变。对非小 细胞肺癌患者进行组织活检来测定 EGFR和ALK状态已经是一个重要的诊疗步骤。