妇科手术加速康复的中国专家共识完整版.docx

1、妇科手术加速康复的中国专家共识完整版2019妇科手术加速康复的中国专家共识（完整版）摘 要加速康复外科（ERAS）是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益。ERAS的基本原则包括：术前宣教、取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水时间、术前摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中保温、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进食及下床活动。ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需充分结合各医疗中心的实

2、际条件与患者的具体情况，在标准化的同时做到个体化、最优化，使患者实际获益。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出，即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间1。目前，ERAS已广泛应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇产科等领域2。国际上相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、胰十二指肠手术、妇科手术等的ERAS指南。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者

3、的生命质量，并可能使患者中、长期获益3。近年来在国内，ERAS得到迅速普及和应用，并有相关指南发布，但主要集中在结直肠外科、胰腺外科、肝胆外科等领域；在妇科手术中，已有初步的临床实践和经验。在此背景下，从我国妇产科临床实际出发，参考国内外临床研究的结果，并结合其他学科的ERAS指南，制定“妇科手术加速康复的中国专家共识”，以期为临床工作提供参考和指导，推动ERAS在我国妇科手术领域中规范、有序开展。一、术前部分1术前评估：妇科手术医师及麻醉医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估手术指征以及麻醉、手术的风险，初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件，必

4、要时请相关科室会诊并予以针对性治疗。2术前宣教：理想的术前宣教应当由主管医师、麻醉医师以及护士共同完成，可采用口头、文字、图片以及视频等多种形式，对ERAS预期目的、入院前准备、围手术期处理流程（包括手术及麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复、出院标准等内容进行详细介绍，推荐向每位患者发放宣传手册。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惧及紧张情绪，提高患者的参与度及配合度，有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、早期活动等ERAS项目的顺利实施。见图1。3术前优化措施：建议患者术前4 周开始戒烟、戒酒4-5。术前应充分识别贫血及其原因，并予以纠正；对于择期手术的患者，推荐静脉或口服铁剂作为贫血

5、的一线治疗方案6；术前输血及应用促红细胞生成素并不能改善手术结局，应尽量避免7-8。对于妇科恶性肿瘤患者，需审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险。术前营养状态与围手术期结局密切相关，术前应对患者的营养状态进行全面评估，当患者合并以下任何1种情况时，需警惕重度营养不良：6个月内体重下降10%；进食量10 d；体质指数18.5 kg/m2；血清白蛋白35 kg/m2或体重100 kg）患者，应增加剂量。当手术时间超过3 h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1 500 ml时，应重复给药。二、术中部分01. 手术方式的选择：提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减少创伤性应激。根据

6、患者的个体情况、所患疾病以及术者的技术水平等，选择腹腔镜、机器人手术系统或开腹等手术路径。相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS 使患者获益更多。此外，ERAS应用于阴式手术，如阴式子宫切除术，同样可以促进患者术后加速康复、缩短住院时间及提高患者满意度。02. 麻醉：麻醉方式可采用全身麻醉、区域阻滞或两者联合。麻醉诱导阶段可选用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，维持阶段可使用静脉麻醉或吸入麻醉，前者PONV发生率较低。术中应尽量减少阿片类镇痛药物的应用，必要时可以辅助小剂量短效阿片类药物，如瑞芬太尼。肌松药推荐使用罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等中效药物。应对麻醉深度进行监测，避免麻醉过浅导致术中知晓

7、，以及麻醉过深导致苏醒延迟、麻醉药物不良反应的发生率增加。维持脑电双频指数（bispectralindex，BIS）在4060，或维持吸入麻醉剂呼气末浓度为0.71.3个最低肺泡有效浓度，老年患者避免长时间BIS45。使用肺功能保护通气策略可减少术后呼吸系统并发症的发生，如潮气量68 ml/kg，正压通气压力58 cmH2O（1 cmH2O0.098 kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO2）36 ，常用的测量部位包括肺动脉、食管远端、鼻咽部及鼓膜，在使用气管插管的手术中，选择鼻咽部体温较为方便18。术前即应给予预保暖，暖风机目前使用较为广泛，但保温毯更为理想。静脉补充的液体及腹腔冲洗的液体均

8、应适当加温。手术结束后应继续使用保温措施，以保证患者离开手术室时体温36 。此外，需警惕术中体温过高，手术时间较长特别是接受肿瘤细胞减灭术的患者，可能因继发全身炎症反应出现体温过高，同样可导致术后不良结局。04、术中补液：补液首选平衡盐溶液，可减少高氯性代谢酸中毒的发生。对于妇科中、大型手术可以配合适量胶体溶液，但需警惕其潜在的出血及肾功能损伤的风险。对于妇科中、小型手术，可给予12 L平衡盐溶液，并根据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度。对于妇科大型手术，如肿瘤细胞减灭术，推荐采用“目标导向液体治疗”策略，即建立连续血流动力学监测（包括每搏输出量、心排血量、收缩压变异

9、率、脉压变异率及每搏输出量变异率等），以12 mlkg-1h-1平衡盐晶体液为基础，动态监测和调整补液量，维持血压下降幅度正常的20%，心率加快幅度正常的20%，尿量0.5 mlkg-1h-1，血乳酸2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）65%，每搏出量变异度13%。对于硬膜外阻滞麻醉引起血管扩张导致的低血压，可以使用血管活性药物进行纠正，避免盲目补液。腹腔镜手术中的头高足低位以及气腹压力可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术。05、PONV的预防与治疗：PONV在妇科手术患者中较为常见，术后恶心的发生率为22%80%，术后呕吐的发生率为12%30%。PON

10、V的高危因素包括：年龄50岁、女性患者、妇科手术、腹腔镜手术、晕动症、既往PONV史、非吸烟者、使用吸入性麻醉剂或NO、麻醉时间长、使用阿片类药物、肥胖等19。PONV的预防与治疗包括：尽量减少高危因素、预防性用药及PONV发生后的药物治疗。一线止吐剂包括5-羟色胺3 受体抑制剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素；二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物以及酚噻嗪类药物。对于所有接受腹部手术以及致吐性麻醉剂或止痛药的患者，建议在术中预防性使用止吐剂，推荐两种止吐剂联合应用19。PONV发生后，推荐使用5-羟色胺3受体抑制剂，如用药效果欠佳，可联合应用其他止吐剂。06、鼻胃管的放置：放置鼻胃管

11、不能减少术后肠瘘的发生，反而会增加术后肺部感染的风险，以及患者术后的不适感20。如胃胀气明显，可考虑术中置入鼻胃管，以减少气腹针或穿刺套管（trocar）穿刺时损伤胃的风险，但应在手术结束前取出。07、腹腔引流管的放置：放置腹腔引流不能减少吻合口瘘等并发症的发生，也不能早期识别SSI及腹腔内出血，反而会影响患者术后的早期活动，延长住院时间21，因此，不推荐常规放置引流管。在子宫广泛性切除术中，以及存在手术创面感染、吻合口张力较大、血运不佳或其他影响切口愈合的不良因素时，可考虑留置引流管，但术后应尽早拔除。08、留置尿管：留置尿管可影响患者术后活动，延长住院时间，并且增加泌尿系统感染的风险。因此

12、，除子宫广泛性切除术外，不推荐留置尿管，如需放置，也应尽早拔除。三、围手术期疼痛管理疼痛是手术应激的主要因素之一，可加重胰岛素抵抗、延迟患者术后早期活动、增加术后并发症发生率、延长住院时间，并可能发展为慢性疼痛，降低患者术后的生命质量，因此，围手术期疼痛管理是ERAS的重要内容。ERAS通过多模式镇痛，即多种镇痛方式、多种非阿片类药物联合使用，在减少阿片类药物用量的同时，达到理想的镇痛效果，即运动相关性疼痛视觉模拟评分法（VAS）3分；减少止痛药物相关的不良反应；促进患者术后肠道功能的恢复，促进术后早期经口进食及离床活动。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药（non-steroidanti-inf

13、lammatory drug，NSAID）是围手术期镇痛的基础用药，其中NSAID分为选择性和非选择性，非选择性NSAID对于减少术后阿片类药物的使用和不良反应更具优势，但胃肠道反应明显。具有靶向镇痛作用的氟比洛芬是以脂质微球为载体的非选择性NSAID，在保证镇痛效果的同时，胃肠道反应较少。（一）预防性镇痛预防性镇痛是指术前预先给予镇痛药物，抑制中枢和外周痛觉敏化，从而预防或减轻术后疼痛，并抑制急性疼痛向慢性疼痛转化。推荐术前12 h联合口服对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林。当患者预计手术当天出院时，应避免使用加巴喷丁或普瑞巴林。（二）术中及术后镇痛1. 基础镇痛方案：建议术后继续联

14、合使用对乙酰氨基酚、NSAID如氟比洛芬注射液（其他名称：凯纷）、加巴喷丁或普瑞巴林作为基础镇痛方案，如镇痛效果欠佳，可加用阿片类药物（如吗啡、羟考酮）。当患者24 h内阿片类药物静脉给药超过2次时，可考虑使用自控式镇痛泵（patient controlanalgesia，PCA）22。2. 阴式手术的镇痛：阴式手术的术后镇痛研究较少，并且主要针对阴式子宫全切除术，局部浸润麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉均可减轻患者的术后疼痛，减少术后阿片类药物的使用，并可促进患者术后早期活动23-24。3. 妇科良性疾病开腹手术的镇痛：有关开腹手术的最佳镇痛方案目前尚有争议，可选用胸段硬膜外低浓度局部麻醉镇痛、联合

15、小剂量椎管内阿片类药物，但前者可导致患者低血压、影响患者术后早期活动，后者皮肤瘙痒的发生率较高25-27。也可考虑躯干神经阻滞（如腹横肌平面阻滞）、切口局部浸润等方法28-29。4. 妇科恶性肿瘤开腹手术的镇痛：妇科恶性肿瘤开腹手术特别是肿瘤细胞减灭术，因手术范围广泛，患者术后的疼痛更为严重，PCA是较为理想的镇痛方式30。5. 腹腔镜手术的镇痛：对于妇科腹腔镜手术，目前尚无高质量的证据评价各种镇痛方式的效果，建议使用以NSAID为基础的多药联合镇痛方案。四、术后部分1. 术后抗凝治疗：VTE高风险的患者术后需继续抗凝治疗，可考虑使用低分子肝素联合弹力袜或间歇性充气压缩泵。对于接受开腹手术的妇

16、科恶性肿瘤患者，建议使用低分子肝素至术后28 d31。妇科微创手术中，如患者无恶性肿瘤、肥胖、VTE病史及高凝状态时，不推荐延长抗凝治疗时间。2. 促进术后肠道功能恢复：妇科手术患者术后肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的主要因素之一。因而，需促进肠道功能的恢复，具体措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和离床活动，以及使用番泻叶、硫酸镁、乳果糖等缓泻剂。目前尚无明确证据支持使用胃肠动力药物可促进肠道功能的恢复。3. 术后饮食补液：术后早期进食不会增加肠瘘、肺部感染的发生率，并且能够保护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，促进肠道功能

17、的恢复，减少围手术期并发症。对于常规妇科手术患者，建议术后46 h开始进食；对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合术的患者，建议术后24 h内开始饮食过渡。当经口摄入能量11.1 mmo/L与不良手术结局相关32。建议将血糖控制在10.011.1 mmo/L 或以下。当血糖超过上述范围时，可考虑胰岛素治疗，并监测血糖，警惕低血糖。强化胰岛素治疗虽可减少围手术期死亡率，但可增加低血糖的发生风险，并可诱发心律失常、癫痫及脑损伤，因此不做推荐33。5. 术后早期离床活动：术后早期离床活动有助于减少呼吸系统并发症、减轻胰岛素抵抗、降低VTE风险、缩短住院时间。充分的术前宣教、理想的术后镇痛、早期拔除

18、鼻胃管和引流管等均有助于患者术后早期离床活动。应帮助患者制定合理的活动计划，每天记录活动情况，鼓励患者在术后24 h内尽早离床活动，并逐渐增加活动量。6. 出院标准：基本的出院标准包括：恢复半流质饮食；停止静脉补液；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。缩短住院时间及早期出院，并非ERAS的最终目的，应结合患者的病情及术后恢复情况，制定个体化的出院标准。7. 随访：出院后2448 h内应常规对患者进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后710 d患者应至门诊回访，回访内容包括伤口拆线、查询病理检查结果、制定后续治疗计划

19、。随访至少应持续至术后30 d，主要关注出院后并发症及再次住院事件。8. 评估：ERAS的实施需要术前宣教团队、麻醉医师、手术医师、住院管理人员、营养师、康复医师、护士以及项目培训人员等多个部门相互协调配合。此外，ERAS的诸多内容与现行的医疗常规有冲突，因此，ERAS运行过程中的监督及管理尤为重要。ERAS医疗团队应定期召开会议，对项目的依从性、患者满意度、围手术期结局（包括30 d内并发症）及再次住院率进行总结，针对完成度较低的内容制定整改措施。良好的依从性（70%）与住院时间的缩短、围手术期并发症及再次住院事件的减少显著相关2。妇科手术ERAS的主要内容见表1。五、结语本专家共识旨在推动ERAS在国内妇科手术领域中快速稳步发展。基于循证医学的发展及完善，因此ERAS是循序渐进、不断更新的过程。需要注意的是，目前ERAS在妇科手术中的应用仍有诸多问题亟待解决，本共识的多数证据来源于结直肠外科的研究，部分临床措施缺乏高质量证据的支持，特别是缺乏国内临床研究的数据。积极开展多中心随机对照研究以及真实世界研究，能够更加客观地评价ERAS在妇科手术中应用的安全性及有效性，有助于现有共识的进一步完善。ERAS的成功实施需要多学科间通力合作，应制定可供临床遵循的规范及流程，但同时需充分结合各医疗中心的实际条件及患者的具体情况，在标准化的同时做到个体化、最优化，使患者实际获益。